互联网医院医保支付的探索与思考——以某院运行情况为例

廖祖达 许媛媛 滕晓梅 邱智渊 朱丽莉 程沛然

（1复旦大学附属华山医院 上海 200040；2上海市医事团体联合管理发展中心 上海 200040）

1 背景

在2018年发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》和《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》的基础上，2019年8月，国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，首次将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上，明确各级各类医疗机构均可以成为医保支付的主体。2020年3月，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围[1-4]。2020年2月，上海市医保局、卫健委发布《关于支持定点医疗机构开展“互联网+”医疗服务试点的通知》，提出可申请开展“互联网+”医保支付的主体为本市实体定点医疗机构，流程为先向卫健委申请获批互联网诊疗服务方式后，再向医保经办机构申请将“互联网+”医疗服务纳入基本医疗保险支付范围，服务范围为部分常见病和慢性病患者的在线复诊服务[5]。

截至2022年10月，上海市136家定点医疗机构纳入“互联网+”医保支付服务[6]。其中，H互联网医院于2020年2月首批获得上海市互联网医院许可，成为上海市首家实现医保在线支付的三级综合性互联网医院[7]。本文通过分析H互联网医院运行情况，总结探讨“互联网+”医保模式，以期为进一步完善医保支付政策提供借鉴。

2 研究资料与方法

2.1 资料来源

研究统计上海市H互联网医院2020年3月—2022年11月的运行数据，对结算人次、结算费用等数据进行分析。目前上海市互联网医院医保在线支付对象仅适用于上海医保参保人（包括职工医保、居民医保），因此文中“医保结算”指上海医保结算数据，“自费结算”大部分为外省市结算数据。

2.2 研究方法

本文采用比较分析法，通过分析上海市H互联网医院的运行数据，得出相应结论。

3 结果与分析

3.1 总体运行情况

由表1可知，2020年—2022年，H互联网医院就诊及结算人次逐年上升。其中2021年发展最为迅速， 原因在于2020年是实体医疗机构的互联网医院起步之年，疫情原因造成的出行不便以及患者对医疗机构现场就诊的担忧心理，使得2021年上海市互联网在线就诊人次和费用均出现数倍的提升。

表1 上海市H互联网医院2020年-2022年运行概况

另外，2022年H互联网医院医保结算人次和费用增幅高于当年总就诊人次和费用增幅，尤其是2022年的医保结算人次和费用比2021年分别增长110%和137%，而自费结算人次和费用则相对平缓,说明上海医保患者逐步形成使用习惯，对互联网医院认可度逐步提升并持续使用。2020年—2022年自费结算人次高于医保结算人次，因目前H互联网医院仅支持上海医保在线结算，自费结算大部分为外省市患者，结算人次较高，说明外省市患者逐渐接受并认可在线复诊配药，节约了路程和住宿成本。

3.2 月度运行情况

由图1可知，2020年—2022年，H互联网医院每月复诊配药结算人次整体呈上升趋势，并未因2021年上海疫情平稳出现下降。2022年3月结算人次突然攀升与上海疫情暴发有较大关联，4月和5月下降则与上海物流中断有很大关系。很多患者线上完成复诊配药后，因为物流运输问题无法及时获取药物，后改为由居委会或社区志愿者持医保卡至现场代配药，所以这两个月线上结算人次明显下降，自费结算人次首次低于医保结算人次。之后随着上海疫情逐渐平稳，线上结算人次也趋于平缓。

图1 上海市H互联网医院2020年-2022年每月结算人次趋势图

3.3 科室运行情况

表2根据H互联网医院2020年—2022年总结算人次从高到低、按科室就诊情况进行排序。目前医疗机构为主体的互联网医院主要收费服务为线上复诊配药，在线问诊等业务不得收取费用，因此H互联网医院根据业务情况仅开通部分科室。由表2可知，H医院特色科室皮肤科和神经内科就诊人次分别排在第二位和第三位，排在第一位的临检门诊主要为线上核酸检测开单。皮肤科可以“看图”复诊［8］，患者病程长、病情相对稳定，并且部分药品为H医院院内制剂，无法在外院或者其他药房获取，所以复诊的医保结算人次和费用较高，患者依从性较好、黏性高。自费结算人次和费用方面，除临检门诊核酸检测外，皮肤科排名第一，与上述原因同理。

表2 上海市H互联网医院2020年-2022年按科室结算分布情况

另外，笔者分析了2020年—2022年H互联网医院线上复诊配药的病种，排名前十的病种分别为白癜风、痤疮、银屑病、湿疹、慢性乙型病毒性肝炎、皮炎、脱发、特应性皮炎、癫痫、荨麻疹。其中8个分属皮肤科，1个分属感染科，1个分属神经内科，充分展示了H医院优势学科的领先地位。

上述数据可以看出，从患者角度，随着疫情的持续患者越来越依赖于互联网医院，并形成行为习惯，在后期线上就诊与疫情是否严重无明显相关，而是与物流的通畅度、医院的优势学科能否满足长期复诊配药及其自身的依从性和复诊黏性有关。从医院角度，要继续优化服务，缩短开方配药和配送时间，提供更加多样化的配药服务，比如可选择物流配送和线下自取、可选择医生等。从管理部门角度，在使用者稳定增长的基础上，可以考虑进一步放开部分限制，集合部分功能，让群众的使用感受更好。

4 面临的考验

4.1 多平台兼容能力不足

从互联网医院单体看，内部涉及医院信息化系统、放射影像系统、病理系统、检验系统等兼容运行问题。从医保支付方式看，影响线上就诊的主要原因是医保支付系统不能协同，如门诊大病人员在大部分互联网医院无法线上就诊。

4.2 服务对象及功能比较单一

互联网医疗服务对象主要是慢病患者、随访病人、非重症人员，“不可首诊”政策未见松动，主要职能是为患者提供线上健康咨询、线上复诊、慢病处方延展等，无法开展线上检查检验，无法选择医生。

4.3 使用者操作不便，信息安全无法保障

线上诊疗操作方式仍然有待改进，对于年龄较大或智能手机使用不熟练的患者较为复杂。同时，各个互联网医疗网站自成一体，无统一流程或界面，给使用者带来诸多不便。此外，第三方平台鱼龙混杂，使用者登录注册时需要输入个人信息，并绑定支付账户，其个人隐私和资金的安全性均无法保障。

4.4 异地医保支付和报销受限

目前上海互联网医院医保支付仅限本地医保参保人，异地医保线上复诊配药无法直接支付，只能患者自费后回参保地报销。参保地是否认可线上处方、医保电子凭证，以及线上电子病历书写是否规范，都可能成为报销的阻碍，有违互联网医疗“患者少跑路、少手续”的初衷。

4.5 线上支付后的退费问题

部分患者在线上复诊配药后，因为种种原因（如不需要该药品，或者药品未收到）需要退费。目前大部分互联网医院的退费政策是需要患者打印电子发票后去实体医院进行退费，增加了手续，降低了患者满意度。

5 建议

5.1 建立医保医生管理制度

医生资源的数量和质量是评判互联网医院医疗水准的关键标准。本质上，医保在线上购买的是医生的有效医疗服务时间。互联网医院的主要优势是在更大的虚拟时空范围内重新匹配患者医疗需求和医生有效时间，将更多随机零散的优质医生碎片化时间重新整合成为有序服务序列，在每个医生服务单元时间上实现资源的最优化配置，进而实现全社会医疗福利最大化。在这样的机制下，医生线上服务的时间和质量承诺相当重要［9］。因此，建立网上医保医生管理制度，通过诚信体系规范和约束网上医生诊疗行为是必要且重要的。

5.2 完善医保信息化建设和数据监管

一是解决跨省就医医保信息系统差异和异地医保结算问题，加快建立全国统一的医保信息系统，实现信息互联，加强数据共享［10］。二是各省市根据本地区实际情况推广医保电子凭证的应用，逐步实现医保脱卡支付和移动支付。同时，为了防止滥用医疗资源和不合理行为，应加强“互联网+”医保协议管理，如定点医疗机构和药房的网上协议管理、网上医疗诊断、合理用药等服务协议。三是借助信息技术，加强“互联网+”医疗服务质量安全和医保资金实时监控，加强对“互联网+”医保服务监管，并委托专业第三方机构对互联网医院医保资金流的财务安全进行检查，辅以网上支付安全保障体系。

5.3 制定互联网医保服务项目清单

服务项目是“互联网+”医疗服务覆盖的蓝图。制定规范统一的服务项目，不仅有利于明确服务范围，也有利于相关部门的合规管理。2020年5月，国家卫健委和中医药管理局联合发文《关于做好公立医疗机构“互联网+医疗服务”项目技术规范及财务管理工作的通知》，其附件《项目技术规范》提到“互联网+医疗服务”包括“互联网诊察”“远程监测”“远程会诊”“远程诊断”4个部分［11］。对“互联网+”医保服务的项目内涵和定价还没有统一标准，亟须制定统一的医保服务项目。

5.4 开发统一的监管应用系统

建议政府牵头开发统一的互联网医疗系统，形成政府搭台、医院唱戏的良性发展模式。同时，与专业医药配送企业签订互联网药物配送服务，提高药物配送效率，确保配送质量。此外，第三方医疗平台开展互联网医疗服务需向卫健委、医保局等部门申请审批后方可实施，纳入统一监管。