分级药学服务在糖尿病患者中的实践与临床评价*

秦琼，盛卫娟，唐婕，吴娣，林明辉，闫佳佳

(1.苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院心脏大血管外科，苏州 215006；3.广东省河源市人民医院药剂科，河源 517000；4.广东省江门市新会区人民医院药剂科，江门 529100；5.中山大学附属第一医院药学部，广州 510080)

糖尿病是全球增长最快的慢性病之一，中国糖尿病人数位居世界第一。2013年中国糖尿病患病率为10.4%，糖尿病前期患病率为35.7%[1]。根据英国国民健康服务(National Health Service，NHS)的报告，现在几乎每20个全科医生的处方中就有一个用于糖尿病治疗[2]。2017年，美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)治疗糖尿病的成本在媒体上备受关注，其金额超过3 270亿美元，其中2 370亿美元来自直接医疗成本，900亿美元来自生产力下降[3-4]。因此，需要持续的糖尿病管理战略，以降低成本和提供优质的医疗服务。

作为一种糖代谢紊乱，糖尿病影响多个器官系统，并与多种血管和一些非血管并发症有关，控制血糖可降低发生严重不良心血管事件和因心力衰竭住院的风险[1]。对于病程较长、年龄较大、患有心血管疾病的患者，采取综合管理措施可减少心血管疾病和微血管并发症的反复发生和死亡风险[5]。2020年《中国2型糖尿病防治指南》明确提出，应以糖尿病分级管理为原则[6]。

为规范药师参与慢病管理工作内容，制定分级药学服务标准。通过药师干预可以改善一些慢性疾病的临床效果，包括糖尿病、高脂血症、艾滋病、心血管和呼吸系统疾病[7-9]。但是，需要更有力的研究来进一步评估具体干预措施的临床效果和经济效益。笔者前期研究发现，哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在接受药师有效的分级服务后，依从性和临床疗效均有明显改善[10]。受分级护理制度的启发，结合糖尿病指南中的分级管理原则，本研究对糖尿病患者提供分级药学服务。

1 资料与方法

1.1案例采集和分组 选取在苏州大学附属第一医院就诊的糖尿病患者127例。诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol·L-1或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol·L-1或OGTT试验中，2 hPG水平≥11.1 mmol·L-1。纳入标准：①糖尿病诊断明确的患者；②需要长期服药的患者；③具备基本的读写能力和沟通能力；④患者愿意接受药学服务，并能按要求接受随访。

排除标准：①妊娠期糖尿病；②严重心力衰竭患者(NYHA Ⅳ级)；③严重感染及呼吸衰竭患者。最终入选108例，采用随机数字表法分为干预组和对照组各54例，干预组由药师提供分级药学服务，对照组由医生单独予以治疗。本研究患者及家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。在随访期内有9例患者失访，干预组3例，对照组6例。

1.2分级标准建立 患者入院后，药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的药学服务，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。分别于干预前、干预 3个月后、干预 6个月后进行分级评分，具体分级标准见表1。

表1 糖尿病患者药学服务的分级标准

1.3分级药学服务内容 在糖尿病患者诊疗过程中，药师提供分级药学服务的主要内容包括：建立患者健康档案，如个人基本信息、用药依从性评价、HbA1c检查、不良反应监测、还有药物指导和回访。确定患者所需药学服务分级后，即为患者提供药学服务，总计 6个月，不同级别患者服务的重点和频率不同，见表 2。

表2 糖尿病患者分级药学服务内容

1.4临床评价

1.4.1血糖指标 为了测定平均血糖(AG)水平，所有患者在随访期被要求进行4点血糖测定，再计算平均血糖。在干预前、干预后3个月、6个月进行空腹(早餐前)、餐后(早餐后2 h)、餐后(午餐后2 h)、睡前(晚餐后2 h)血糖检测。平均血糖=(早餐前血糖+早餐后2 h血糖+午餐后2 h血糖+晚餐后2 h血糖)/4。

1.4.2HbA1c 使用常规高效液相色谱(Bio-Rad Laboratories Inc.，Hercules，CA，USA)分析血清HbA1c水平。进行糖化血红蛋白(干预前、干预3个月后、6个月后)检测，分析过去2～3个月平均血糖控制情况，并统计HbA1c达标率。

1.4.3不良反应发生率 记录患者治疗 6个月内所有药物相关的不良反应，统计不良反应发生率。所用药物的常见不良反应和注意事项均提前告知患者。

1.4.4平均住院时间 记录所有患者治疗6个月内的住院次数和时间，计算平均住院时间。

1.4.5MARS-8 评分 分别于干预前、干预3个月后、干预6个月后，进行Morisky 服药依从性问卷中文版 8条目(MMAS-8)评分。满分为8分，<6分依从性差，6～7分依从性中等，8分依从性好[11]。

2 结果

2.1患者基本资料 2组患者均建立健康档案。对照组患者由医师单独治疗。2组在年龄、性别、医保情况、文化程度、病程及空腹血糖等方面均差异无统计学意义，见表3。

表3 2组患者一般资料比较

2.2分级评分 干预前，2组患者不同级别人数和覆盖率差异无统计学意义；干预 6个月后，与对照组比较，干预组一级和二级比值显著降低，三级比值显著升高(P<0.05)，结果见表4。

表4 2组糖尿病患者分级评分情况

2.3平均血糖 与干预前比较，干预3个月和6个月后，2组患者平均血糖均显著改善(P<0.01)。但2组间平均血糖差异无统计学意义，见图1。

①与干预前比较，t=3.439～6.704，P<0.01；②与干预前比较，t=2.219，P<0.05。

2.4HbA1c和HbA1c达标率 与干预前比较，干预3和6个月后2组患者HbA1c均显著改善 (P< 0.01)。但2组间HbA1c比较差异无统计学意义，见图2。

①与干预前比较，t=3.567～4.166，P<0.01。

3个月后，2组间HbA1c达标率差异无统计学意。与对照组比较，药师干预6个月后HbA1c达标率显著升高(P<0.05)，见表5。

2.5安全性评价 对照组出现低血糖7例，手部颤抖2例，胃肠道反应2例，头晕3例，水肿1例，不良反应发生率为31.25%。干预组低血糖3例，头晕3例，胃肠道反应1例，不良反应发生率为13.73%。与对照组比较，干预组不良反应发生率降低17.52%，处理后不影响治疗。

2.6用药依从性评价 与干预前比较，2组患者用药依从性在干预3个月和6个月后均有显著改善(P<0.01)。与对照组比较，干预6个月后，用药依从性明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)，见图3。

①与干预前比较，t=2.813～7.086，P<0.01；②与对照组比较，t=5.396，P<0.01。

2.7平均住院时间 2组患者平均住院时间及入院次数比较差异无统计学意义，见表5。干预6个月后，干预组有15例患者再入院，再入院率为29.41%；对照组患者再入院22例，占45.83%；与对照组相比，干预组再入院率下降了16.42%。

表5 2组患者平均住院时间比较

表5 2组患者HbA1c达标率比较

3 讨论

3.1建立分级药学服务的依据和意义 以分级护理为启发，天津市第一中心医院于2014 年首次提出分级药学监护制度，先后对呼吸内科、心血管内科、重症监护室(intensive care unit，ICU)等科室患者实行分级药学监护，规范临床药师药学监护内容和标准[12]。我院于2016年将分级药学服务先后在哮喘和COPD患者中实践，效果显著[10]。2型糖尿病的治疗应基于分级管理原则，三级预防的有效性已被证明[13]。本研究为糖尿病患者提供分级药学服务，具有一定的科学性和可行性。

调研国内外研究结合我院现有工作基础，糖尿病药学服务分级的依据主要有以下几个方面。

①脏器功能：在我国，20%～40%慢性肾病由糖尿病肾病引起[14]，肝肾损害也会影响药物的代谢和排泄，脏器功能作为标准制定的首要内容。

②并发症：糖尿病常伴有许多并发症，例如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、卒中、心血管疾病、糖尿病神经病变等，应进行分级诊断和治疗[15]。流行病学研究显示，在不同的癌症中，糖尿病和癌变之间有很强的联系，约17%恶性肿瘤患者合并糖尿病，在接受降糖治疗后肿瘤相关病死率较低[16-17]。

③服用药物种数：患者的用药依从性与药物的种类和数量直接相关[18]。

④用药依从性：正确给药是为了保证足够的药物到达预定的位置，达到预防和治疗的目的[19]。

⑤血糖控制情况：用于诊断糖尿病和评估糖尿病控制的指标(FPG、2hPG和HbA1c)是分级标准建立的重要因素。

⑥其他方面：抗肿瘤等药物可以使患者的血糖升高[20-21]，严重的药品不良反应会延长病程，故而纳入标准。由此可见，药师可以根据治疗方案分级、器官功能、并发症、用药依从性和药物种类等内容制定分级药学服务标准。

3.2分级药学服务的实践 糖尿病治疗方案的调整策略主要以症状和血糖控制水平为基础。建议药师可根据分级药学服务标准，关注并识别高危因素糖尿病患者，制定相应的分级药学监护方案，实施干预措施，降低再入院风险。经过半年的实践，参与研究的药师基本掌握分级药学服务的标准和内容，提高药学服务的质量和效率。逐步将病情轻、分级低、依从性好的患者转至社区医院。

3.3分级药学服务的临床评价 糖尿病患者再入院率在14%～20%，几乎是非糖尿病患者的2倍，在住院的糖尿病患者中，30%患者住院≥2次，这些住院费用占糖尿病住院费用的50%以上[22-23]。正确评价临床控制水平是制定治疗方案和调整治疗药物以维持糖尿病控制水平的基础。根据患者年龄、病程、预期寿命或合并症病情严重程度等确定个体化的HbAlc分层目标值[24-25]。在接受分级药学服务后，从分级水平、HbAlc控制率、用药依从性、不良反应、再入院率等方面综合评价，糖尿病患者的依从性和临床疗效有明显改善。