TPTX联合AT对SHPT患者血钙及甲状旁腺激素水平的影响

何 德， 张书勇，蒋慧侠，温嘉琪，秦章禄

1.江西省萍乡市人民医院甲状腺外科，江西萍乡 337000；2.南昌大学第二附属医院甲状腺外科，江西南昌 330000；3.江西省萍乡市人民医院普外科，江西萍乡 337000

终末期肾病作为常见的肾脏疾病，多以血液透析治疗为主。继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)作为终末期肾病常见并发症，多以皮肤瘙痒、骨痛及骨骼畸形等表现为主，对患者生活质量及预后影响较大[1-2]。目前依据慢性肾脏病分期及生化指标异常类型，SHPT的首选治疗方法为内科药物治疗，包括磷结合剂、低磷饮食及1，25-二羟基维生素D3等，但长期使用药物不良反应多，且患者可能会出现药物抵抗[3-4]。目前针对药物治疗无效的SHPT患者需采取手术治疗，主要包括甲状旁腺全切术(TPTX)、TPTX联合前臂自体移植术(AT)等术式，但目前采取何种术式治疗取得的效果更为理想尚未形成统一标准[5-6]。鉴于此，本研究将探讨TPTX联合AT对SHPT患者血钙及甲状旁腺激素(PTH)水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年5月至2021年4月在萍乡市人民医院及南昌大学第二附属医院治疗的72例SHPT患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为TPTX组与TPTX联合AT组，各36例。其中TPTX组男13例，女23例；年龄31～68岁，平均(52.37±3.41)岁；透析时间2～17年，平均(6.82±1.43)年。TPTX联合AT组男17例，女19例；年龄32～65岁，平均(51.98±3.56)岁；透析时间2～12年，平均(6.74±1.40)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 (1)血液透析时间>3个月；(2)甲状旁腺明显增大，全段甲状旁腺激素(PTH)>800 ng/L，伴有高血钙、高血磷等；(3)患者经活性维生素D及钙结合剂等治疗无效；(4)能够耐受TPTX、AT治疗。

1.2.2排除标准 (1)合并脑血管疾病；(2)行为异常或患有精神疾病；(3)肝、肾功能不全；(4)合并恶性肿瘤；(5)合并严重贫血或凝血功能异常。

1.3方法

1.3.1TPTX组 采用TPTX治疗，具体方法：患者采用全身麻醉，于颈前取横向弧形切口，分离喉返神经，对双侧甲状旁腺组织进行探查，确定肿大的甲状旁腺位置后，选取较小甲状旁腺，保留体积(5 mm×5 mm×3 mm)，维持组织血液供应，切除组织进行病理学检查，证实为甲状旁腺。

1.3.2TPTX联合AT组 采用TPTX联合AT治疗，具体方法：患者采用全身麻醉，取横向长4～5 cm切口于低颈部，对甲状腺进行游离，探查甲状旁腺组织，暴露甲状旁腺两侧，将全部甲状旁腺组织切除，采用无菌生理盐水纱布包裹保存。每个旁腺组织切除约1/2，冰冻病理组织检查，证实为甲状旁腺组织，选取弥漫增生的甲状旁腺组织切成大小为1 mm×1 mm×1 mm的碎末；取5 mm切口于前臂皮肤，向前臂肱桡肌内植入弥漫性增生腺体小块，每处20～30片，共植入2处，采用不吸收线缝合局部肌膜。

1.4评价指标 (1)血钙、血磷及PTH：采集两组空腹静脉血，采用全自动血液分析仪(ADVIA2120型，德国西门子公司生产)测定血钙、血磷及PTH水平，2次测定时间分别为术前、术后6个月。(2)碱性磷酸酶(ALP)：采集两组空腹静脉血，采用全自动生化分析仪(7060A型，日立公司提供)测定，2次测定时间分别为术前、术后6个月。(3)并发症：呛咳、低血钙症等。

2 结 果

2.1两组血钙、血磷及PTH水平比较 术前两组血钙、血磷、PTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组血钙、血磷、PTH水平均较术前降低，且TPTX联合AT组血钙、PTH水平高于TPTX组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后血磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组血钙、血磷及PTH水平比较

2.2两组ALP水平比较 手术前后两组ALP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组ALP水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ALP水平比较

2.3两组并发症发生情况比较 TPTX联合AT组低血钙症发生率低于TPTX组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组呛咳发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

临床针对终末期肾病患者以血液透析治疗为主，长时间透析患者极易出现SHPT。SHPT的发生会导致PTH分泌活跃、钙磷代谢失衡，近年来随着透析技术的发展，慢性肾衰竭性SHPT发生率不断升高，加重了患者精神及身体负担[7-8]。对于SHPT目前首选内科治疗，但若内科治疗无效时，则需要采用手术治疗，TPTX为治疗SHPT常用术式，有利于缓解患者临床症状[9-10]。但甲状旁腺组织全部切除后会引起PTH合成、分泌功能异常，术后PTH持续低水平会导致低血钙症的发生，甚至造成终生PTH缺乏，需要长期服用维生素D及钙剂治疗[11-12]。

TPTX联合AT治疗SHPT时将全部甲状腺腺体切除，包括结节状增生腺体、弥漫性增生腺体及异位腺体等，将切除的甲状旁腺组织中外观相对正常、弥漫增生程度低且最小的组织进行自体移植[13-14]。选取前臂作为移植部位，有利于测量与观察，通过对上肢内全段PTH水平的测定，可对留取并移植后的甲状旁腺功能及增生情况进行判断[15-16]。同时术后SHPT复发风险小，且有利于再次手术彻底切除，降低手术风险，提高手术安全性[17-18]。本研究分析了TPTX联合AT对SHPT患者血钙及PTH水平的影响，结果显示，TPTX联合AT组术后血钙、PTH水平高于TPTX组；两组术后血磷、ALP水平低于术前；TPTX联合AT组低血钙症发生率低于TPTX组，两组呛咳发生率相近。这提示与TPTX相比，TPTX联合AT治疗SHPT有利于改善血钙及PTH水平，降低低血钙症发生率，临床应用安全、可靠。分析原因可能为TPTX联合AT治疗SHPT保留相对正常的部分甲状旁腺组织于异位前臂皮下组织，能够维持机体PTH水平相对正常，避免甲状腺功能永久性减退，防止单纯TPTX术后甲状旁腺功能不足及低血钙症的发生[19-20]。但本次研究中仅纳入72例SHPT患者，样本量小，故还有待临床深入分析研究，以进一步证实TPTX联合AT对SHPT患者血钙及PTH水平的影响，以获得更为准确的研究数据，指导SHPT患者的临床治疗。

综上所述，TPTX联合AT治疗SHPT有利于改善患者血钙、血磷、PTH及ALP水平，减少低血钙症的发生，可作为SHPT患者临床治疗的优选手术方式。