术前胸椎旁神经阻滞联合右美托咪定对胸腔镜手术镇痛效果的影响

李福仙，娄晓平，李金燕，吴 旭

大连大学附属中山医院麻醉一科，辽宁大连 116011

胸腔镜手术因具有手术操作创伤小、患者术后康复快等优势被临床广泛应用，但术中需大量镇痛药物来抑制手术应激反应[1]。对于胸腔镜肺叶切除术患者，其术后疼痛程度不亚于开胸手术，若患者术后变换体位、深呼吸时疼痛加剧，增加了术后肺部感染风险，进而影响胸腔镜手术效果[2-3]。随着麻醉技术的日趋发展，胸椎旁神经阻滞镇痛效果确切，安全性较高，该技术逐步被应用于临床手术辅助镇痛[4]。右美托咪定兼具镇静、镇痛作用，可用于椎管内、外周神经的麻醉，其临床安全性较高，在复合麻醉时可减少其他麻药用量[5]。因此，本研究探讨了右美托咪定与罗哌卡因在胸腔镜手术麻醉诱导前的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2019年6月至2021年6月在本院行胸腔镜肺叶切除术治疗的80例患者的临床资料进行回顾性分析，入组患者均无手术禁忌证且符合胸腔镜手术指征，排除合并心肝肾等脏器疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、神经系统疾病、脊柱畸形等可能影响本研究结果的病例。根据阻滞药物的不同，将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组男19例，女21例；年龄36～65岁，平均(51.29±4.36)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。对照组男23例，女17例；年龄34～68岁，平均(52.34±5.19)岁；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级9例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 入室后，监测所有研究对象的心电图、血氧饱和度、血压等，常规吸氧，建立静脉通路。于麻醉诱导前，在超声引导下行胸椎旁神经阻滞，操作步骤：取侧卧位，应用便携式超声仪，采用高频线阵探头定位棘突(T5)，标记穿刺点，常规消毒，取18G穿刺针，应用平面内穿刺法，穿入胸椎旁间隙，回抽无血、无气则注射阻滞药物。观察组注射0.5 μg/kg右美托咪定+0.375%罗哌卡因混合液15 mL，对照组注射0.375%罗哌卡因混合液15 mL。两组均于阻滞麻醉30 min后予以常规麻醉诱导，静脉注射2 mg/kg丙泊酚+0.3 mg/kg顺苯阿曲库铵+0.4 μg/kg舒芬太尼。面罩加压通气，气管插管，连接麻醉机，维持呼气末二氧化碳在35～45 mm Hg。两组麻醉维持均予以靶控输注3 μg/mL瑞芬太尼+七氟烷吸入，七氟烷初始最高容许浓度为1.71%，应用脑电双频谱指数测量仪监测并维持脑电双频指数值在45～55，根据脑电双频指数值调整七氟烷吸入浓度，维持期间氧流量33 L/min。于手术结束前10 min停止注药，待患者清醒且恢复自主呼吸后拔除气管导管。术后镇痛：于手术结束前20 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，连接静脉镇痛泵，泵内含有100 mL 镇痛药液(舒芬太尼2.5 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、托烷司琼10 mg)，锁定15 min，单次按压0.5 mL。

1.3观察指标 (1)比较两组胸椎旁神经阻滞相关指标，包括阻滞平面固定时间、痛觉阻滞起效时间、阻滞节段数量。阻滞平面固定时间为给药后采用针刺法对阻滞区域评估感觉正常；痛觉阻滞起效时间为给药后采用针刺法对阻滞区域评估感觉消失；阻滞节段应用针刺法判断。(2)比较两组麻醉前、气管插管时、手术结束时、术后1 h的血流动力学指标，包括心率、每搏量、心排血量、平均动脉压，采用深圳迈瑞公司生产的T8监护仪有创血流动力监测系统进行测量。(3)比较两组术后6、12、24 h的视觉模拟评分(VAS 评分)，分值范围为0～10分，分值越高则患者疼痛越剧烈。(4)比较两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组胸椎旁神经阻滞相关指标比较 两组阻滞平面固定时间、痛觉阻滞起效时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组阻滞节段数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组胸椎旁神经阻滞相关指标比较

2.2两组血流动力学指标比较 两组不同时间点的心率及每搏量组内及组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组气管插管时、手术结束时、术后1 h的平均动脉压均低于同组麻醉前，但心排血量均高于同组麻醉前，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组气管插管时、手术结束时、术后1 h的心排血量及平均动脉压均较高，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组麻醉前的心排血量及平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

续表2 两组血流动力学指标比较

2.3两组VAS评分比较 与对照组比较，观察组术后6、12、24 h的VAS评分均较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较分)

2.4两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应主要表现为肺部感染(1例)、尿潴留(1例)，对照组不良反应主要表现为肺部感染(4例)、尿潴留(3例)、呼吸抑制(1例)，两组不良反应总发生率(5%vs.20%)比较，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)。

3 讨 论

有研究显示，与开胸手术相比，经胸腔镜手术的患者预后效果更为理想，但术中对患者的呼吸管理要求较高，且围术期伴随疼痛刺激，术中剧烈的疼痛刺激可增加交感神经兴奋度，使患者血糖、血压、耗氧量增加，从而影响神经、循环、消化等系统,同时，若术后未对疼痛进行及时、有效的控制，可能会引起多种并发症，不利于患者预后[6]。因此，探究围术期疼痛的有效控制方法对患者术后康复意义重大。有研究报道，胸腔镜术前予以胸椎旁神经阻滞，可减轻患者应激反应，且镇痛效果明显[7]。右美托咪定的镇静、镇痛作用较好，既可保留患者的自主呼吸，还可抑制交感神经活性[8-9]。故本研究探讨了胸椎旁神经阻滞联合右美托咪定对胸腔镜手术的镇痛效果。

本研究发现，与对照组比较，观察组气管插管时、手术结束时、术后1 h的心排血量及平均动脉压均较高，且不良反应较低。这说明在胸腔镜手术麻醉诱导前应用右美托咪定联合罗哌卡因进行神经阻滞，利于患者术中血流动力学稳定，且右美托咪定的应用利于降低术后不良反应的发生。林文新等[10]研究发现，胸腔镜手术前应用右美托咪定联合罗哌卡因阻滞，利于疼痛控制及血流动力学稳定。此外，本研究对两组阻滞平面固定时间及痛觉阻滞起效时间进行了分析，发现右美托咪定在进行胸椎旁神经阻滞时，可延长阻滞维持时间、缩短阻滞起效时间。有研究报道，在锁骨上臂丛阻滞中，右美托咪定联合罗哌卡因可延长术后镇痛时间、运动及感觉阻滞持续时间[11]。国外有研究发现，在臂丛神经麻醉中，右美托咪定可延长神经阻滞作用时间，缩短臂丛神经阻滞的起效时间[12]。

本研究发现，与对照组比较，观察组术后6、12、24 h的VAS评分均较低，提示右美托咪定联合罗哌卡因的镇痛、镇静效果较为明显，可抑制疼痛传导，缓解患者不安情绪。王中玉等[13]研究发现，右美托咪定联合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞的术后镇痛效果较好，利于稳定血流动力学。王倩[14]通过对92例行胸腔镜下肺叶切除术患者研究发现，右美托咪定联合罗哌卡因用于胸椎旁神经阻滞可以有效改善胸腔镜术后的镇痛效果。本研究发现，术后镇痛利于患者呼吸功能的改善及术后排痰，可降低术后不良反应的发生率；此外，术后镇痛可减轻因手术而诱发的炎症反应，减少机体炎症因子的释放，利于患者术后恢复。

综上所述，于胸腔镜手术麻醉诱导前，应用右美托咪定联合罗哌卡因进行神经阻滞，可有效改善术后镇痛效果，利于术中血流动力学稳定，且安全性较高。