持续质量改进在预防ICU导尿管相关尿路感染中的应用研究

吕汇颖，张 琦，张 欢

（上海交通大学医学院附属第一人民医院护理部，上海 200080）

导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[1]。CAUTI的发生可造成患者住院天数延长，增加医疗成本及患者经济负担。相关报道显示，2%～4%的CAUTI患者可发生菌血症和败血症，且一旦发生，患者病死率高达13%～30%[2]。我国《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》已于2018年发布，且相关学者专家也已进行了详尽解读[3]，旨在规范临床护理实践。但目前，临床护士对CAUTI的防控措施依然存在认知不足及依从性较低等现状[4]。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是一套广泛运用于质量管理的标准化、科学化循环管理体系，注重过程管理。2009年版美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）国际导管相关尿路感染预防指南中，明确将CQI列为留置导尿管理的Ⅱ级推荐项目[5]。本研究将持续质量改进应用于预防ICU患者CAUTI的质量管理中，取得了一定成效，现报道如下。

1 预防ICU患者CAUTI的持续质量改进

1.1 前期准备

1.1.1 修订CAUTI防控措施2021年10月，我科研究团队在查阅有关文献[3,6-9]和书籍[1]、咨询相关专家（包括医院感染科专员、护理部专家及危重症科医师）等基础上，对现有CAUTI防控措施进行了修订。补充了导尿管留置指征、拔除导尿管前不通过夹管进行膀胱功能训练、导尿管的固定原则及方法、日常观察内容等；并将手卫生时机具体化，明确了置管时优先选择的导尿管型号及尿液排放时机，强调了导尿管日常清洁方法，补充了患者大便失禁/腹泻后的局部处理等。导尿管留置指征详见表1。最终形成的CAUTI防控集束化干预策略包含10个方面、22条具体内容，详见表2。

表1 住院患者导尿管留置指征

表2 CAUTI防控集束化干预策略

1.1.2 在现状调查及缺陷分析的基础上拟定改进措施2021年11月，研究小组参照修订后的CAUTI防控集束化干预策略，对我院综合监护室收治的158例留置导尿患者导尿管护理现状进行调查。研究小组成员采用隐蔽性参与式观察法，记录观察结果，并针对发现的缺陷问题进行分析。总结出科室在CAUTI防控措施实施方面存在的7类主要问题，并在对照CAUTI防控集束化干预策略、咨询院感科及危重科医师等基础上，提出了具体改进措施。详见表3。

表3 科室留置导尿管护理现状分析及改进措施

1.2 持续质量改进的实施

1.2.1 人员培训 我院综合监护室除去实习、轮转及进修护士外，共有护士59名。去除5名研究小组成员及4名ICU工作时间＜3个月的护士外，共50名护士纳入研究对象。2021年12月，研究小组成员采取PPT授课、录制线上课程和现场操作指导相结合的方式，对科室护士进行培训。培训内容包括CAUTI的定义、CAUTI防控最佳护理实践、会阴护理操作流程、日常清洁操作流程以及针对缺陷问题的改进措施。培训学习于每周2次的护理晨会上进行，同时将相关内容发布至微信群，做到全员覆盖。培训结束后，对护士进行理论及操作考核。理论考试围绕“导尿管相关尿路感染预防”出具考题，包括判断题（10题）、单选题（10题）和多选题（6题），总分100分，80分视为合格。操作考核采取逐级监考的模式（护士长考核N4级护士、N4级护士考核N0-N3级护士），确保人人掌握并考试合格。

1.2.2 实施质量改进针对2022年1-3月我科收治的留置导尿患者实施持续质量改进，以每2周为一个质量周期，共进行6个周期的质量改进。每个质量周期的第1周为培训推广期，公示前一周期质量改进结果，并针对不足之处进行再教育培训，强化正确行为。第2周进行质量检查，采用隐蔽性参与式观察法记录改进措施落实情况。检查者由2名研究小组成员、通过考核的2名N3级护士及1名N4级护士组成。检查时间覆盖白班和夜班，研究小组成员对检查结果进行汇总及分析。

2 持续质量改进的效果评价

2.1 评价对象①护士。以科室参加培训的50名护士作为CAUTI防控措施执行情况评价对象。50名护士年龄21～51岁，平均年龄（30.04±6.534）岁，平均工作年限（8.26±6.534）年。其中，女46名（占92%），男4名（占8%）；职称：护士14名（占28%）、护师25名（占50%）、主管护师11名（占22%）；学历：大专12名（占24%），本科38名（占76%）。②ICU留置导尿患者。纳入标准：年龄≥18岁；经尿道留置导尿管；患者或其直系家属（患者本人无法知情同意的情况下）对本研究知情同意。排除转入ICU时已诊断为CAUTI的患者。以2021年11月质量改进前收治于我院综合ICU的158例留置导尿患者作为基线对照组，以2022年1-3月质量改进期间ICU收治的339例留置导尿患作为观察组。

2.2 评价指标

2.2.1 护士CAUTI防控措施的正确实施率参照CAUTI防控集束化干预策略及缺陷改进措施，针对前期调查分析得出的缺陷问题制订对应评价指标，包括手卫生正确执行率、留置导尿指征正确评估率、导尿管正确拔除率、日常观察正确执行率、尿液正确排放率、会阴护理正确执行率及大便失禁/腹泻后正确处理率。相关措施实施前及每个质量周期对质量改进效果进行评价。相关指标正确实施率=正确实施例次/检查例次×100%。

2.2.2 患者CAUTI发生率及导尿管使用率CAUTI诊断标准为：留置导尿管后或拔除导尿管48 h内出现尿路感染相应的症状、体征，如发热、寒战、神经状态的改变、全身乏力、嗜睡、急性血尿、盆骨不适及耻骨上压痛等，且无其他原因可以解释[3]。经导尿管留取的标本或拔除导尿管48 h内留取的清洁中段尿标本中，细菌培养菌落数≥103cfu/mL或检出真菌，结合临床可明确CAUTI诊断。CAUTI发生率=CAUTI发生例数/同期导尿管留置日数×1 000‰。导尿管使用率=导尿管留置日数/同期ICU患者住院日数×100%。相关数据可通过医院信息系统中感染科相关数据获取。

2.2.3 统计学方法使用Excel表录入数据，SPSS 22.0软件进行数据统计及分析。计数资料采用频数、百分比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 CAUTI防控措施正确实施率比较从第2质量周期开始，各项CAUTI防控措施的正确实施率（66.67%～83.33%）均较质量改进前（0～55.00%）有所提高，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。在第6质量周期，各项目的正确执行率达到92.39%～100.00%。各质量改进周期相关防控措施正确实施率比较详见表4。

表4 质量改进前后各项CAUTI防控措施的正确实施率比较

3.2 质量改进前后ICU留置导尿患者CAUTI相关监测指标情况根据我院医院感染科相关统计数据，分析质量改进前及质量改进期间ICU患者留置导尿比例及CAUTI发生率等指标。由表5可见，质量改进后，ICU患者导尿管使用率有所下降，第5～6质量周期患者的导尿管使用率为50.90%，较质量改进前的62.38%明显下降，差异有统计学意义（χ2=20.001，P＜0.001）。研究期间，共发生5例CAUTI，其感染病原菌分别为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）、耐万古霉素肠球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。质量改进前，ICU留置导尿患者CAUTI发生率为3.85‰，而质量改进后的不同质量阶段，CAUTI发生率依次为4.71‰、2.72‰和0，总体呈下降趋势。

表5 质量改进前后ICU留置导尿患者CAUTI相关监测指标比较

4 讨论

4.1 针对ICU患者导尿管管理开展持续质量改进的必要性和意义留置导尿的管理一直是ICU患者管理的关键环节和难点。ICU患者由于病情重、治疗复杂，多存在血流动力学不稳定、意识障碍、镇静镇痛药物使用、神经系统损伤或疾病等。而相关因素均可能导致导尿管长时间留置，进而引起CAUTI。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来一种管理方法，其更注重过程管理、细节管理及环节质量控制。持续质量改进能够通过分析护理过程中存在的问题，提出针对性的改进措施，从而提高护理质量[10]。本研究以专家共识、指南和最佳证据为依据，结合院内专家意见，对原CAUTI防控措施进行了修订，并在此基础上对ICU导尿管相关尿路感染防控措施的正确实施情况进行了调查。表3显示，我科护士在手卫生、评估留置导尿指征、导尿管拔除、日常观察、尿液排放、会阴护理、大便失禁或腹泻后处理7个方面的相关措施实施均存在一定缺陷问题，正确实施率仅0～55.00%。因此，亟须通过持续质量改进规范尿路感染防控措施的有效落实。

4.2 持续质量改进对预防CAUTI的效果

4.2.1 有助于提高ICU护士对相关防控措施的正确实施率此次研究围绕CAUTI的预防，在前期制订集束化干预策略、现状调查的基础上，拟定了切实可行的改进措施，开展了为期3个月、共6个质量周期的质量改进。每一周期质量改进均遵循“培训推广→质量检查→结果汇总分析→针对不足之处再教育培训”的流程方法，从而达到改变护士固有思维、强化正确行为的目的。表4显示，通过持续质量改进，我科50名护士对7项CAUTI防控措施的正确实施依从性逐步提高，且从第2质量周期开始，7项措施实施率均较质量改进前有所提高（P＜0.05）。第6质量周期时，7项措施正确实施率达到92.39%～100%，取得良好效果。但每个质量周期与上一质量周期相比，各项措施正确实施率差异并不显著（P＞0.05）。这可能与此次研究持续时间较短、每个质量周期仅2周等有关，有待后续研究进一步完善验证。

4.2.2 有利于预防CAUTI的发生

4.2.2.1 相关制度及策略的修订及护士的正确执行是预防CAUTI的重要保障CAUTI发生的危险因素中，除患者层面因素（如性别、年龄、身体状况等）外，还包括医疗操作层面因素（如置管过程操作不当、导尿管使用不当）和系统层面因素（缺乏规范使用导尿管的制度等）[3]。临床工作中，护士作为导尿管相关操作的主要执行者，在预防CAUTI的发生发展起着重要作用[2,11]。表4显示，第1～2质量周期的CAUTI发生率较质量改进前略有升高，可能与防控措施的正确执行刚有改善，还不足以减少CAUTI的发生有关，但随着质量改进的进一步实施，CAUTI发生率由实施前的3.85‰逐渐降至0。可见，随着护士对CAUTI防控措施正确实施率的提高，CAUTI的发生率呈下降趋势。

4.2.2.2 针对性危险因素管理是预防CAUTI的关键环节①加强手卫生管理。手卫生是院感防控的基本措施，提高手卫生依从率能显著降低多重耐药菌的感染和定植率[11]。在质量改进过程中，ICU护士手卫生的正确实施率逐步提高，一定程度上切断了感染的传播途径，降低了感染率。然而，目前结果显示，科室护士手卫生的正确实施率较其他措施仍相对较低。后续也将持续开展教育培训、规范操作流程，并加强监督，以不断提升护士的感染控制意识。②严格掌握导尿管留置及拔管指征。国内外研究[12-13]均表明，长时间留置导尿管是CAUTI发生的重要危险因素，严格把握置管指征和及时拔除不必要的置管在国内外各项指南中均作为核心策略被推荐。通过持续质量改进，护士能正确掌握留置导尿的指征，并每日评估留置导尿必要性，使ICU的导尿管使用率由62.38%降至50.90%（P＜0.05），对减少CAUTI的发生起到了一定作用。③规范便失禁和腹泻后患者的清洁消毒流程。研究期间的5例CAUTI感染患者中，有3例的感染病原菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。此两种菌均为尿路感染的常见病原菌，属于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）。有报道[14]显示，肠道CRE定植是危重症及血液肿瘤等患者继发感染的重要危险因素，危重症患者的CRE肠道定植率为6.8%～45.4%。1项前瞻性观察研究[15]发现，大便失禁患者的CAUTI发生率为4.3‰，无大便失禁患者的CAUTI发生率仅为1.9‰。由此可见，大便失禁或腹泻患者存在粪便污染尿道口而引起逆行感染的风险。而实施“便后先清洁后消毒”的措施可有效预防粪便中的定植菌导致的逆行感染和CAUTI。

5 小结

持续质量改进是一套应用广泛、科学有效的管理方法，将其应用于ICU导尿管相关尿路感染的预防中，可有效提高ICU护士对CAUTI防控措施的正确执行率、降低导尿管使用率及CAUTI的发生风险。然而，由于本次研究持续时间较短，且仅在综合ICU中进行，远期效果及更大范围的实施效果还有待进一步验证。