超声内镜与CT诊断不同大小、性质胃黏膜下肿物的准确率比较

梁慧霞，胡颖华，戚美娅，闫再宏，王 醒，董晓琳

胃黏膜下肿物是消化道的常见疾病，早期对胃黏膜肿物性质进行判断对于指导临床治疗具有重要的意义，胃黏膜下肿物病变类型呈多样性，在普通内镜下表现差异不大，因此缺乏特异性鉴别特征，无法对病变性质进行判断。CT检查在临床应用较为普遍，可以分析病变与邻近解剖结构的关系，但是该方法在分辨黏膜层次方面效果一般[1]。超声内镜（EUS）通过区分消化道管壁的各层结构，判断病灶的回声、起源、大小、边界范围、生长方式等，用于诊断黏膜下肿物的起源及性质，还可用于预测早期肿瘤的浸润深度[2]。本研究分析了不同大小、性质胃黏膜下肿物经EUS与CT诊断的结果，同时对诊断准确率进行对比，以期为胃黏膜下肿物的诊断提供更多依据，提高诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2022年1月在我院治疗的胃黏膜下肿物患者80例，其中男性54例，女性26例；年龄25～75岁，平均年龄（45.50±12.65）岁。纳入标准：1）均经病理学检查确诊；2）在我院接受EUS、CT或磁共振水成像检查；3）接受内镜微创或外科手术治疗；4）年龄≥18岁；5）临床资料保存完整。排除标准：1）有消化道狭窄、穿孔或消化道急性炎症；2）合并有肝肾功能障碍、凝血功能障碍等其他疾病；3）既往有消化道手术史。本次研究获得医院伦理委员会批准（审批号：KYLL-2020-26）。

1.2 EUS检查 仪器：超声主机EU-ME2超声内镜GF-UCT260，探头：UM-3R，频率：20 mHz，患者左侧卧位，超声内境进入胃内后采用直接接触法、水囊法及无气水充盈法对胃肠道黏膜下病变、肿瘤及邻近脏器进行扫描，记录超声内境下观察到的病灶形状、回声特点、横截面大小、起源层次、边界清晰度等。超声表现：胃间质瘤和平滑肌瘤可见低回声团块，起源于黏膜肌层或固有肌层，内部回声均匀或欠均匀，管壁无明显侵犯，异位胰腺呈低回声团块，内部回声欠均匀，起源于黏膜下层，恶性间质瘤呈混合回声，边界模糊，起源于黏膜下层至固有肌层。

1.3 CT检查 采用德国西门子SOMATOM Definition Flash双源CT进行双期增强扫描。范围：膈顶至耻骨水平。参数设置：管电压80 kV和140 kV，管电流112 mA，螺距0.75，旋转时间0.50 s，层厚5.00 mm，层间距5.00 mm，矩阵512×512，图像重建层厚1 mm。使用高压注射器经肘静脉注射对比剂(碘佛醇)1 mL/kg，速率：3.0 mL/s，静脉注射对比剂后25 s扫描第一期（动脉期），55 s后扫描第二期（静脉期）。将获取到的图像录入医学影像工作站并分析，采用图像重建方法利用CT图像后处理分割技术，并进行任意角度旋转、局部放大，观察肿物与邻近动静脉的位置关系。CT表现：胃间质瘤、胃平滑肌瘤、异位胰腺病灶主要呈圆形或类圆形，形态规则、均匀强化，边界清晰，恶性间质瘤可见囊壁、坏死、肿块内前后不均，与周围边界模糊。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，两组间比较使用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较使用χ2或校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 80例患者均经术后病理确诊：60例为良性肿瘤，其中胃间质瘤44例，胃平滑肌瘤12例，异位胰腺4例；20例为恶性肿瘤，均为恶性间质瘤。间质瘤良恶性判断参照《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年）版》中的标准，良性和恶性肿瘤患者临床一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 良性和恶性肿瘤患者一般资料比较

2.2 EUS和CT诊断胃黏膜下肿物准确率比较EUS诊断胃黏膜下肿物准确率明显高于CT诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 EUS和CT诊断胃黏膜下肿物准确率比较

2.3 EUS和CT诊断不同大小胃黏膜下肿物准确率比较 对于肿瘤直径＜1 cm胃黏膜下肿物，EUS诊断准确率明显高于CT（P＜0.05）；对于肿瘤直径1～2 cm、＞2 cm胃黏膜下肿物，EUS和CT诊断准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 EUS和CT诊断不同大小胃黏膜下肿物准确率比较

2.4 EUS和CT诊断不同性质胃黏膜下肿物准确率比较 EUS诊断良性胃黏膜下肿物准确率明显高于CT，差异有统计学意义（P＜0.05）；EUS和CT诊断恶性胃黏膜下肿物准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 EUS和CT诊断不同性质胃黏膜下肿物准确率比较

2.5 良性和恶性胃间质瘤EUS特征比较 良性和恶性胃间质瘤患者性别、年龄、体质量指数、起源层次及肿瘤直径比较差异无统计学意义（P＞0.05）；恶性间质瘤回声均匀、边界清楚比例明显低于良性胃间质瘤，而病灶内坏死比例明显高于良性胃间质瘤，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 良性和恶性胃间质瘤EUS特征比较

2.6 良性和恶性胃间质瘤CT特征比较 恶性胃间质瘤形态不规则、不均匀强化、有坏死、局部侵犯比例明显高于良性胃间质瘤，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。部分胃黏膜下肿物图片见图1～4。

表6 良性和恶性胃间质瘤CT特征比较

图1 胃恶性间质瘤

图2 胃间质瘤

图3 胃平滑肌瘤

图4 胃窦异位胰腺

3 讨论

胃黏膜下肿物是消化道的常见疾病，早期临床体征缺乏特异性，一般是在常规内镜检查时发现，常规内镜检查可以分析肿物病变部位、大小及黏膜表面的情况，但是由于肿物表面有消化道黏膜覆盖，因此无法对病变起源层次、内在结构及淋巴结情况提供有力的证据[3]。近年来EUS检查和CT检查在临床鉴别诊断消化道肿物方面发挥了重要的作用，EUS可以对黏膜下肿物的起源及性质进行判断，还可用于预测早期肿瘤的浸润深度，CT检查则在实质脏器诊断中应用较多，可以对脂肪组织、血管、气管等进行准确分析，同时可以对局部病变的壁内性质、肿瘤对临近组织器官的影响提供有价值的判断依据，目前临床比较两种方法对胃黏膜下肿物的判断报道较少见[4-5]。

本研究发现EUS诊断胃黏膜下肿物的准确率明显高于CT诊断，进一步分层研究发现，针对肿瘤直径＜1 cm胃黏膜下肿物，EUS诊断准确率更高，而且EUS诊断良性胃黏膜下肿物的准确率明显高于CT，在恶性肿物诊断方面二者诊断效能相当。EUS检查可以清晰地观察黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层情况，因此可以对病变的性质、大小、数量和起源层次进行确定，对于直径较小的肿物，超声内镜检查更具优势，主要是通过合理选择探头后获取图像更为清晰，更有助于对肿物起源、周围脏器整体情况进行准确判断[6-7]。但是也有学者认为EUS的影响因素较多，故EUS诊断准确性存在争议，且差异性较大，有研究提示EUS诊断上消化道黏膜下肿物的准确率并不高，仅为50%左右，而且EUS对不同大小、不同性质的黏膜下肿物诊断准确率差异较大，且黏膜下肿物核磁水成像报道较少，尤其是直径＜2 cm黏膜下肿物影像报道较少，这也可能是临床结果表现不一的重要原因[8-9]。

本研究还针对胃间质瘤患者进行了分析，发现恶性胃间质瘤回声均匀、边界清楚比例较低，恶性胃间质瘤形态不规则、不均匀强化、有坏死、局部侵犯比例分别为65.00%、70.00%、60.00%和65.00%，明显高于良性胃间质瘤，主要与恶性胃间质瘤发病的原因有关。恶性胃间质瘤一般好发于胃体和胃底，一般起源于固有肌层，超声下出现低回声结构，外周淋巴结则无明显肿大[10]。CT则对恶性胃间质瘤的诊断价值同样较高，CT检查中恶性胃间质瘤患者平扫常呈软组织密度影，增强时可轻中度强化或明显强化，偶可见分叶、坏死／液化灶、气体、钙化灶[11-12]。但是有学者报道超声内镜对于胃间质瘤诊断的误诊率同样较高，一般易误诊为平滑肌瘤、神经鞘瘤、异位胰腺，因此还需要依赖组织病理及免疫组化检测进行诊断，而且发现位于贲门的病灶最易被误诊为平滑肌瘤，提示对于贲门的病灶，需考虑平滑肌瘤的可能性[13]。

有研究发现胃肠道间质瘤中30%左右为恶性病变，当超声内镜提示病灶边缘不规则、有液性暗区、淋巴结转移中的两项时，应高度警惕恶变可能，对于病变较大患者，应积极采取内镜下治疗或外科手术治疗，无上述提示恶变的超声内镜征象也可以根据患者情况及病灶特点行超声内镜随访[14]。EUS和CT检查均可以反映胃黏膜下肿物的部位、大小、形态、生长方式、内部特点及有无局部浸润等信息，超声内镜的优势在于可以辨别出5层结构，准确判断病变起源，CT平扫和增强相结合运用在对病变性质、血供是否丰富、与重要结构的毗邻关系等方面能提供更多直观、可靠的信息，两种检查方法均有其独特优势，可以在临床结合应用，进一步提升临床诊断效能[15]。

本研究通过收集黏膜下肿物及早期胃癌病例资料，初步了解本地区EUS诊断准确率，分析可能影响因素，EUS对不同大小、不同性质的黏膜下肿物诊断准确率差异较大，EUS联合CT检查对于提高胃黏膜下肿物的诊断具有重要的临床参考价值，可以为临床早期诊断胃黏膜下肿物提供相应的依据。但是由于入组病例数量较少，而且两项检查方法与操作者的技术经验之间密切相关，可能导致最终结果受到一定的影响，今后还需要进一步扩充样本量，严格控制影响因素充分论证。

综上所述，与CT检查相比，EUS诊断胃黏膜下肿物有较好的应用价值，尤其对于肿瘤直径＜1 cm的肿物或良性肿瘤，其诊断价值较高。