中脑梗死导致Wernekink连合综合征1例报告

张忠胜， 梁国升， 黄晓敏

脑梗死是最常见的缺血性脑卒中类型，临床中孤立性的中脑梗死相对少见，而Wernekink连合综合征是一种特殊类型的中脑梗死，主要表现为双侧小脑性共济失调及眼肌麻痹，该病临床罕见，现将我科收治的1例类似Miller-Fisher综合征表现的中脑梗死所致wernekink连合综合征报道如下。

1 临床资料

患者，男，48岁。因“视物重影4 d，肢体活动不灵活、言语不清1 d”于2022年6月6日入院。患者于入院4 d前早上7点起床后感到视物重影，双眼视物时有水平方向重影，单眼视物清晰。患者未予重视，上述症状持续不缓解，1 d前开始出现言语不清、语调低沉，肢体活动不灵活，表现为肢体动作不协调，如夹菜、涮牙等动作不准确，同时伴有行走不稳，漂浮感。无头晕、头痛，无肢体麻木、乏力等。就诊于广州医科大学附属第六医院急诊科，急诊头部CT未见明显异常，以“复视查因”收入神经内科病房。既往史：有高血压病史4年，发现血脂升高4月，均不规律服药。吸烟20年，每日30支；饮白酒20年，3～5两/d。未戒烟戒酒。诉本次发病前1周有感冒，咽喉肿痛，伴低热2～3 d，新冠病毒核酸检测(-)，服用布洛芬胶囊后2 d症状好转。余个人史、家族史无特殊。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏78 次/min，呼吸20 次/min，血压175/117 mmHg。心、肺、腹查体阴性。神志清楚，构音不清。左眼内收受限、露白2 mm，双眼向右凝视时可见水平眼震，咽反射存在；四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出()；深浅感觉未见异常；双侧指鼻试验、跟膝胫试验均欠稳准，宽基底步态，Romberg征睁、闭眼(+)，双侧病理征(-)，脑膜刺激征(-)。实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能、肝肾功能、电解质、病原学8项、同型半胱氨酸、降钙素原、血沉、C反应蛋白、甲功全项、ENA、ANCA全项均未见明显异常，血脂：低密度脂蛋白4.53 mmol/L，三酰甘油2.65 mmol/L，总胆固醇7.89 mmol/L；颈动脉彩超：双侧颈内动脉内-中膜增厚伴斑块(多发)；双侧锁骨下动脉内-中膜增厚。诊疗经过：入院诊断复视、共济失调查因：(1)脑梗死?(2)Miller-Fisher综合征?入院后给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀片降脂稳定斑块，口服甲钴胺片、维生素B1片营养神经治疗。当日完善腰椎穿刺术，脑脊液无色清亮，压力210 mmH2O，WBC 1x106/L，蛋白0.71 g/L；提示颅压稍高，轻度蛋白-细胞分离。予外送周围神经病脱髓鞘抗体，预约头部MRI、周围神经肌电图检查。入院次日，患者症状有所改善，诉视物重影程度较前稍有减轻。继续当前方案，暂未予球蛋白冲击治疗。入院第3日，患者症状继续改善，视物重影进一步减轻，四肢活动较前协调，步态较前稳，左眼内收较前略好转。周围神经肌电图提示周围神经正常。头颅MRI检查结果：中脑急性梗死。中脑下部中脑导水管前方双侧旁正中区异常信号，呈T1低信号，T2及Flair高信号，DWI高信号；MRA示脑动脉硬化表现(图1)。外送血周围神经病脱髓鞘抗体全阴性。心脏彩超：左心增大，左室壁节段性搏动减弱，二尖瓣返流(轻)，左室收缩功能减低。冠脉CTA：(1)冠状动脉粥样硬化；(2)多支血管钙化斑块及狭窄。四肢动脉彩超提示多条血管多发斑块。24 h动态心电图未见明显异常。诊断：(1)急性中脑梗死(小动脉闭塞型，Wernekink连合综合征)；(2)高血压病3级很高危组；(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(4)高脂血症。继续予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂稳定斑块等治疗，患者复视及症状继续逐渐改善，治疗1 w后出院，出院时无明显复视，双眼球活动基本正常，步态稳，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。

图1 A：头部轴位DWI；B：头部轴位FLAIR；C：头部矢状位T2WI；D：椎基底动脉MRA(箭头所示)

2 讨 论

孤立性中脑梗死在临床中相对少见，因为中脑存在众多的神经纤维及核团，且中脑体积较小，空间紧密，所以中脑损害一般都会有较明显的神经缺损症状，如运动、感觉障碍或共济失调等，但表现为双侧小脑性共济失调的少见。双侧小脑齿状核发出齿状红核束，经小脑上脚向内上方走行，在中脑下部中脑导水管前方旁正中区，交叉至对侧中脑红核，该交叉称为小脑上脚交叉，即Wernekink连合(wernekink commisure)[1]。Wernekink连合综合征是由于中脑尾部旁正中病变累及小脑上脚的整个交叉，导致双侧小脑综合征的临床特征[2]。而且该区域紧邻内侧纵束，因此有时也会有复视及眼球运动障碍。Wernekink连合综合征的典型临床表现包括双侧小脑性共济失调、构音障碍、眼肌麻痹，偶见迟发性腭肌阵挛或震颤，其中双侧小脑共济失调和MRI中脑下部旁正中区受累是Wernekink commissure综合征的主要特征，也是诊断标准的必要条件[3，4]，脑梗死是最主要的病因，目前国内外文献所报道的Wernekink连合综合征几乎均为中脑梗死所致[5～9]。

中脑具有独特而复杂的血管供应，包括来自基底动脉、小脑上动脉、大脑后动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉和脉络膜后动脉的分支，而中脑旁正中区由短旋周动脉和大脑后动脉及小脑上动脉发出的细小穿支供血，该区域梗死可导致肢体小脑性共济失调及核间性眼肌麻痹[10]。本患者有典型的双侧肢体小脑性共济失调及左侧前核间性眼肌麻痹，脑磁共振明确中脑wernekink连合区急性梗死，诊断wernekink连合综合征明确。

鉴别诊断方面，该患者主要需要与Miller-Fisher综合征鉴别。本患者急性起病，病初表现为复视，4 d后又出现双侧肢体共济失调、构音障碍，定位在脑干、双侧小脑半球及/或其联系纤维，定性考虑急性缺血性脑血管病或炎症性疾病。其特殊之处是患者起病前1 w有“感冒、发热”史，起病4 d后病情仍有进展，符合炎症性疾病进行性加重的特点，加上起病4 d后脑CT仍未见异常，需鉴别Miller-Fisher综合征，而随后的腰穿检查脑脊液压力及蛋白稍高，细胞数正常，提示有轻度的蛋白-细胞分离，似乎更加指向Miller-Fisher综合征，但是因为患者无四肢腱反射减弱，这一点不支持Miller-Fisher，加上患者有高血压病、高血脂及多年大量吸烟史，之后检查又发现了冠状动脉以及四肢血管多发斑块、狭窄的血管病变证据，提示患者有多个血管病的危险因素，而且入院时尚未做脑磁共振检查，不能排除急性后循环脑梗死。患者在入院当日即给予阿司匹林、阿托伐他汀以及营养神经、改善脑循环等治疗，症状在次日有所改善，故未予丙球冲击治疗。在第3日脑磁共振结果明确为中脑急性腔隙性梗死，随后的血周围神经病抗体阴性，肌电图检查正常，综合考虑，可排除Miller-Fisher综合征。

回顾本患者病程，其本次发病前1 w的“感冒、发热”可能只是普通上呼吸道感染，后数天内逐渐自愈。脑脊液压力210 mmH2O及蛋白0.71 g/L，略高，但均缺乏特异性。患者晨起后出现症状，符合为醒后卒中表现，其在发病4 d后出现症状加重，考虑可能是中脑梗死区的wernekink连合部位出现了一定程度的水肿，从治疗方面来讲，本患者按照急性脑梗死方案治疗，其症状逐渐改善，也支持是脑梗死而不支持Miller-Fiser综合征诊断。

本例患者的经验教训，在临床上遇到有脑血管病危险因素者急性起病，以复视、双侧肢体共济失调为主要表现时，应首先考虑急性脑卒中可能，在脑CT阴性时应进一步行磁共振检查，尤其是DWI序列对急性脑梗死显示清晰，应尽早完善，以明确是否存在中脑wernekink区梗死。Wernekink连合综合征患者需要与急性或亚急性起病的以双侧肢体小脑性共济失调为主要表现的疾病相鉴别，如Miller-Fisher综合征、多发性硬化、病毒性小脑炎、亚急性小脑变性等[11～13]。