布托啡诺与罗哌卡因TAPB对妇科肿瘤腹腔镜手术患者的止痛效果及加速康复的影响

刘燃，刘海旺，李玲，刘晶晶，缪凡，于超

(承德医学院附属医院，1麻醉科；2病理科；承德市中心医院，3药剂科；4麻醉科，河北 承德 067000)

近年来，妇科肿瘤发病率逐年上升，严重影响女性健康。手术是该病治疗的最主要方式，腹腔镜手术因切口小、并发症少、恢复快、盆腔粘连少等优点[1]，受到患者的青睐，在临床使用广泛。但是作为有创治疗，术中操作对神经、肌肉的刺激、牵拉，二氧化碳(CO2)气腹对组织器官的压迫等仍可造成组织不同程度损伤，致使大部分患者在术后出现不同程度的腹内疼痛[2]，对手术恢复产生不利影响。所以，采用有效的镇痛措施十分重要。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)为新型的区域神经阻滞方法，主要将局麻药物，在超声引导下注入腹横肌的筋膜平面，阻滞前侧腹壁的神经传导，达到术中镇痛的效果[3]。但是局麻药物作用的时效性限制了单次TAPB的术后镇痛效果，临床上倾向选择长效的局麻药物，同时佐以其他药物来延长镇痛时间并提高止痛效果。布托啡诺为阿片受体部分激动剂，有研究[4]报道，复合局麻药物可安全有效的提高区域神经阻滞的镇痛作用。本研究主要探讨布托啡诺与罗哌卡因TAPB对妇科肿瘤腹腔镜手术患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2021年12月承德医学院附属医院收治的因妇科肿瘤拟行腹腔镜手术的患者60例为研究对象。纳入标准：(1)行腹腔镜手术治疗的患者；(2)年龄18～65岁；(3)ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级；(4)患者与家属充分了解研究内容，自愿配合并签署知情同意书。排除标准：(1)穿刺处存在局部的感染或血肿；(2)凝血功能、肝肾功能异常；(3)近两周内有镇痛药使用史；(4)既往有酗酒史、阿片类药物成瘾史；(5)合并心、脑、肺等重要器官严重疾病；(6)对布托啡诺、罗哌卡因或研究中用到的其他药物过敏；(7)精神疾病患者。根据TAPB注入的麻醉药物不同分为对照组(n=30)和研究组(n=30)。对照组每侧注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL+ 0.9%氯化钠溶液1 mL；研究组每侧注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL+0.1%酒石酸布托啡诺注射液1 mL。对照组年龄(38.7±12.3)岁；ASA分级：I级19例，II级11例。研究组年龄(37.9±11.8)岁；ASA分级：I级20例，II级10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。该研究经承德医学院附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

两组患者均接受腹腔镜下妇科肿瘤手术，采用M8003A型多参数监护仪(美国philips medizin systeme boeblingen GmbH公司)对患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)等进行监测。麻醉诱导采用咪达唑仑注射液0.03 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg+丙泊酚乳状注射液2 mg/kg+注射用苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，依次静脉注射给药，3 min后进行气管插管、机械通气；之后行超声引导下TAPB，操作由同一位医师参照文献[5]完成，患者仰卧位，采用超声引导下定位腹内斜肌和腹横肌之间的平面。对照组每侧注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL+0.9%氯化钠溶液1 mL；研究组每侧注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL+0.1%酒石酸布托啡诺注射液1 mL。观察发现，药物呈均匀低密度梭形，位于腹内斜肌和腹横肌之间，完成TAPB。两组麻醉维持采用丙泊酚注射液4～8 mg·kg-1·h-1+注射用盐酸瑞芬太尼0.05～0.25 μg·kg-1·h-1，将脑电双频谱指数(BIS)值维持在40～60，术毕停止泵注，待患者自主呼吸恢复后撤管。

1.3 观察指标

(1)血流动力学参数观察：入室后接HXD-I型多功能组合式监护仪，观察记录两组患者入室后5 min、切皮前5 min、切皮后5 min及气腹解除时的HR以及MAP水平。(2)镇痛效果评估：采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)对患者术后6、12、24 h的疼痛程度进行评分。标准为：无疼痛计0分；对睡眠无影响的轻度疼痛计1～3分；对睡眠有轻度影响的中度疼痛计4～6分；致无法正常睡眠的重度疼痛计7～10分。记录两组术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，并进行比较。(3)血清炎性细胞因子含量检测：采集患者入室后5 min、术后24 h时的肘静脉血各3 mL，常规制备血清，并使用国产全自动酶标仪(无锡华卫德朗,型号：DR-3506)及其配套试剂盒，检测血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)含量。(4)身体康复指标观察：观察记录两组患者排气时间、下床活动时间、术后24 h的恢复质量量表(QoR-40)[6]评分及住院时间。(5)记录两组患者不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中不同时刻HR、MAP水平比较

入室后5 min、切皮前5 min及气腹解除时，研究组和对照组的HR、MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。切皮后5 min，研究组HR、MAP水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中不同时刻HR、MAP水平比较

2.2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及不同时刻VAS评分比较

两组患者术中丙泊酚用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术中瑞芬太尼用量及术后6、12、24 h VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及不同时刻VAS评分比较

2.3 两组患者不同时刻血清IL-6、IL-10含量比较

与入室后5 min比较，两组患者术后24 h血清IL-6、IL-10含量均升高(P<0.05)；且研究组血清IL-6含量低于对照组，IL-10含量高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时刻血清IL-6、IL-10含量比较

2.4 两组患者身体康复指标比较

研究组排气时间、下床活动时间及住院时间短于对照组，术后24 h QoR-40评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者身体康复指标比较

2.5 两组患者不良反应发生率对比

对照组不良反应恶心呕吐3例，头晕1例；研究组不良反应恶心呕吐2例，头晕1例。两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

加速康复外科(ERAS)为近年来提出的围手术期新的管理概念，核心在于通过多模式的方法，采用多项具有循证医学证据的措施，减轻以术后疼痛为主的各种应激反应，以使患者顺利度过围手术期，出现手术并发症的风险降低，尽早康复[7]。由于疼痛是手术中最大的应激反应，术后镇痛也就成为了ERAS中最关键的部分。妇科肿瘤腹腔镜手术虽然属于微创手术，但是手术切口造成的损伤、气腹后腹内残留的CO2形成碳酸刺激腹膜、缩宫素的使用均可导致急性疼痛[8-9]，而这种疼痛控制不及时的话，还可能触发应激反应释放炎症因子，也可能促进中枢及外周敏化，进一步加重疼痛，影响患者预后。然而传统的镇痛模式多单一使用阿片类药物，镇痛效果可以获得肯定，但恶心呕吐、呼吸抑制等剂量依赖性副作用也不容忽视[10]，不利于患者康复。有研究[11]将ERAS的理念引入妇科肿瘤腹腔镜手术中，在常规麻醉的基础上辅以双侧TAPB及双侧腹直肌鞘阻滞进行复合麻醉、镇痛，使患者痛苦明显减轻，取得了良好效果。

本研究将布托啡诺与罗哌卡因TAPB用于妇科肿瘤腹腔镜手术患者的治疗。罗哌卡因为新型局麻药，属于纯左旋体长效酰胺类，能够选择性的作用于神经膜钠离子通道，减少动作电位产生，从而阻断神经兴奋和传导[12]，起到神经阻滞作用。罗哌卡因毒性小、半衰期长、脂溶性较低，穿透运动神经鞘膜的能力较弱，对A类、C类神经纤维的作用较强，故低浓度时就能产生高度的分离阻滞，即对包括痛觉在内的感觉神经阻滞效果很强，而对运动神经的阻滞作用很弱。所以，在外周神经阻滞术的镇痛药物选择中，罗哌卡因成为首选[13]。布托啡诺是对 κ、μ、δ受体均有影响的混合型阿片受体兴奋-拮抗剂，对 κ 受体的激动活性最高，可以因此抑制蛋白激酶A表达，阻断痛觉信号传入中枢[14]，从而减轻内脏痛；而对μ受体双重作用使得其发生相关不良反应的几率降低，且不容易产生药物依赖性；此外，其对于瑞芬太尼大量应用引发的痛觉过敏、丙泊酚的注射痛等均有防治作用[15]。有研究[16]将布托啡诺复合罗哌卡因TAPB用于妇科开腹手术中，取得了显著的镇痛效果，同时降低了静脉镇痛药物的用量。另一项研究[17]报道称布托啡诺作为罗哌卡因佐剂可以提高对臂丛神经阻滞的效果，提示二者联合有协同作用。

HR和MAP为常见的血流动力学参数指标，其升高水平能够反映手术引起的应激反应程度。本次研究中，研究组HR、MAP水平在入室后5 min、切皮前5 min及气腹解除时并未较对照组升高，且在切皮后5 min低于对照组(P<0.05)，表明布托啡诺与罗哌卡因能够更好的消除手术刺激产生的应激反应，维持患者血流动力学稳定。镇痛效果评估结果显示，研究组降低了患者术中瑞芬太尼的用量以及术后6、12、24 h VAS评分。瑞芬太尼是麻醉维持中使用的短小镇痛药，若大量使用则术后可能发生痛觉过敏现象；而布托啡诺对该现象有预防作用[18]，本次结果证实了这一观点，并且提示布托啡诺与罗哌卡因TAPB较单纯的罗哌卡因TAPB有更好的术后镇痛效果。手术损伤、疼痛等强烈的有害刺激可以促进机体合成释放炎性因子，其中IL-6和IL-10较为常见，二者与术后疼痛的程度密切相关[19]。IL-6具有促炎性，含量过高可引起神经痛敏反应，加重疼痛；IL-10则与之相反，能够抑制异常炎症反应，发挥保护作用。本次布托啡诺与罗哌卡因TAPB降低患者术后的血清IL-6含量，提高IL-10含量，再次明确了该治疗手段的镇痛效果。可能正因如此，研究组排气时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，术后24 h QoR-40评分高于对照组，布托啡诺与罗哌卡因TAPB在加速患者康复方面呈现了明显效果。

综上，布托啡诺与罗哌卡因TAPB能维持妇科肿瘤腹腔镜手术患者术中血流动力学稳定，降低术中瑞芬太尼用量，提高止痛效果，加速术后康复，降低不良反应发生率，具有较高的安全性，有临床推广使用价值。