目标策略针对性干预对经ERCP胆总管取石术患者术后疼痛的影响

宋 彦

天津市人民医院消化2科 (天津 300131)

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)属于针对胆总管截肢实施诊治重要方式和手段，其具体操作相对复杂，对手术人员的技术要求相对较高。在实施手术过程中，由于其创伤性，可导致患者产生一定程度的消化道出血以及胆道感染等相关并发症。同时，还会伴随术后不同程度疼痛，影响患者后续康复[1]。近年来，医疗科技不断进步，随着对疼痛机制研究深入和管理技术不断进步，新型镇痛药物及技术用于临床取得较好结果，但依然难以达到理想疼痛控制效果，往往需要通过护理手段干预疼痛。但是，针对患者实施常规方式护理，难以取得最佳的临床效果。目标策略针对性护理是建立在针对性护理基础上，以患者为中心，了解病情和需求，设置可行目标，制定针对性护理措施，努力落实从而达到预设目标，提高护理质量的方法。目前用于骨外科、泌尿外科等诸多科室患者疼痛干预中[2]。本研究分析其用于ERCP胆总管取石术术后疼痛管理中价值，取得了有益的经验。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入对象为天津市人民医院消化科2019年2月至2020年11月期间收治的ERCP胆总管取石术的患者，共为90例。

纳入标准：经影像学检查确诊的胆总管结石，复合ERCP取石术指征；患者均签署知情同意书，能够配合完成研究。排除标准：存在明显沟通障碍者；合并其他影响疼痛的相关病变者；并发脏器功能衰竭者；严重感染、血液性疾病者。以数字法随机分组，各45例。观察组：含男21例，女24例；年龄跨度范围(28~77)岁，平均(50.34±2.98)岁；体重指数(BMI)跨度范围为(21~26)kg/m2，平均(23.12±1.98)kg/m2。对照组：含男23例，女22例；年龄跨度范围(23~73)岁，平均(51.09±2.15)岁；BMI跨度范围(21~26)kg/m2，平均(23.12±1.98)kg/m2。两组研究对象上述资料数据比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组患者均行常规护理，具体包括饮食指导、用药指导、健康教育等。观察组在常规护理基础上，联合实施目标策略针对性护理，重点涉及以下方面：识别障碍。建立针对性护理小组，由护士长兼任组长，年资高护师兼任副组长，成员4~6人，进行研讨会商。根据相关临床经验，紧密结合既往相关文献，分析和总结ERCP胆总管取石术后疼痛不利因素，提交会议讨论，通过后予以固化记录。制定护理方案。以促进患者术后体征恢复、减少并发症、缓解疼痛为护理的基本目标，根据患者个体病情，紧密结合临床护理需求，制定针对性的护理方案。积极有效提高患者的支持配合度，预防不良事件和并发症，促进患者相关体征恢复。实施计划。健康教育：术前针对患者进行疼痛教育，以交流方式，详细了解患者对疼痛的认知度以及切身疼痛经历，积极主动针对患者理解能力水平以及适应程度，采用多媒体软件授课、健康知识教育手册等施教，使患者更加明确地了解相关疼痛机制，正确接受和使用对应的疼痛评估工具，准确表述自己的疼痛感受。告知患者相关镇痛药物的基本原理以及相关不良反应，告知患者学习掌握相关缓解疼痛技巧，使患者积极配合疼痛干预工作。疼痛干预：手术实施过程中，注意严密观察患者的相关肢体语言，发现患者有痛苦表达时，要及时进行抚触安慰，帮助患者放松紧张肌肉以及恐惧情绪；术后24h~72h时间范围内，指导患者采用自己的舒适体位并予以必要协助。应用VAS量表评估患者的疼痛度。针对轻度疼痛患者，予以每日评估1次，中度疼痛者，则每日评估2次，重度疼痛者予以每日评估3次。针对轻度疼痛，引导患者有效进行呼吸锻炼，与患者进行友好交流，告知其可以通过听音乐、看书、看电视剧等相关有兴趣的活动，转移自己对疼痛的注意力和感受度，或通过按摩方式缓解疼痛；针对中度疼痛，主要采用非药物方式进行镇痛，根据患者的实际情况给予合适剂量的曲马多片，注意不要超量用药；对重度疼痛患者，以非药物镇痛为基础，根据医嘱给予相应的镇痛药物或者镇痛泵，实施镇痛护理。提高患者参与度：指导患者正确使用疼痛评估工具，自行记录疼痛的发作频率、持续时间、疼痛性质以及最高最低疼痛度。如果患者本人无法书写，可请求照护者协助完成书写。引导患者自行根据护理人员提供的并发症征象观察表，观察自身相关并发症风险，并进行记录，及时予以反馈，防止发生问题。在整个操作过程中，若有任何不适，要及时告知护理人员进行处理。

1.3 观察指标

记录患者接受对应方案护理前后的心率、血压波动，应用视觉模拟评分法(VAS)评估患者接受护理前后的疼痛度。短式McGiLL(疼痛问卷)评估术后在术前2h、12h、24h疼痛度，分为现存疼痛强度(PPI)、疼痛评估指数(PRI)，PRI共有感觉性词11个，情绪性词4个，各性词用0~3分表示无、轻、中和重度；PPI用0~5分表示无痛、轻微不适、明显不适、痛苦、恐惧、剧烈疼痛。疼痛护理满意度调查表包括信任关系(11个条目)、教育关系(5个条目)、专业技术能力(5个条目)3个维度，共21个条目，1~5分表示非常不同意至非常同意。记录并发症。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0统计学软件处理本研究相关结果数据，分别以()、“%”表示计量和计数资料，行t/χ2检验。P＜0.05对应差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心率、血压波动和VAS分值对比

护理前两组患者的心率波动、血压波动、VAS分值比较，均较高且不存在显著性差异(P＞0.05)；接受对应方案护理后，两组患者上述指标均降低(P＜0.05)，且观察组显著性低于同期对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组心率波动、血压波动、VAS分值对比(分)

2.2 两组不同时间疼痛问卷评分对比

术后2h，观察组疼痛问卷评分指标显著性低于对照组(P＜0.05)。；与术后2h相比，两组患者术后12h、24h时的PPI、PRI分值均得以显著性持续降低(P＜0.05)，且观察组显著性低于同期对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组不同时间疼痛问卷评分对比(分)

2.3 两组疼痛护理满意度对比

与对照组比较，观察组患者的疼痛护理满意度各项评分及总分均显著性高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组疼痛护理满意度对比(分)

2.4 两组并发症对比

观察组并发症发生率为6.67%(1例胆道感染，1例消化道出血，1例胰腺炎)，对照组为26.67%(6例胆道感染，3例消化道出血，2例胰腺炎，1例高淀粉酶血症)，观察组并发症发生率显著性低于对照组(χ2=6.480，P=0.0109)。

3 讨 论

近年来，伴随人们饮食结构、生活方式的不断转变，致使胆系疾病患者越来越多，且胆囊结石并发胆总管结石的患者占比20%[3]。鉴于此，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗方式，因其创伤小、住院周期短、并发症少、术后恢复快，已经得到较为广泛的临床应用[4]。但是，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)操作技能要求高，且具有较高的不良事件发生率[5]。实践操作表明，ERCP手术属于微创手术的范畴，仍属于侵入性操作，会对患者造成应激反应[6]。如果患者若存在高龄、合并基础疾病、结石体积大等情况，便会导致ERCP治疗存有一定风险[7]。加之部分患者术前因缺乏对手术的了解，导致术前发生心理应激反应，影响手术的开展[8]。尤其是疼痛，更要引起足够的重视。一旦没有得到及时有效的护理，势必造成相应后果，不利于患者术后顺利康复，延迟其出院时间，严重影响正常工作生活，且加重患者经济负担和精神压力。

临床研究认为，疼痛是一种疾病，也是一种症状，其与疾病的形成、进展以及转归等均具有密切联系。及时有效采取有效措施缓解疼痛，有利于患者术后加快康复。近年来，临床实践操作中，关于目标策略针对性护理术后疼痛的相关报道逐渐增多，研究报道较常规护理具有显著优势，可以有效明确目标，并积极主动围绕目标开展针对性干预，分析既往经验和相关资料总结不利因素，指导护理方案制定，提高护理针对性和科学性，进而产生明显的临床效果。

研究认为，不同的患者，其对疼痛的感受和处理能力，与其个人经历、对疼痛的认知、年龄等有关。在术前进行疼痛教育，能准确掌握每位患者对疼痛认知方面所存在的局限和不足。通过告知ERCP胆总管取石术术后疼痛发作的相关原因、机制以及对康复的影响等知识，有助于及时纠正和弥补患者疼痛认知的偏差以及空缺，避免形成错误认知，促使患者正确对待和应对处理疼痛，积极配合后续疼痛护理[9]。并通过健康教育方式，使患者掌握疼痛评估的操作方法，使其能准确地表达和了解自身疼痛，便于后续疼痛护理相关措施的具体实施。此外，在目标策略针对性护理中，通过评估患者的疼痛程度，将患者分为轻度、中度和重度疼痛等不同层次类型，并针对不同疼痛程度给予适合的疼痛干预方式，结合非药物镇痛以及药物镇痛，避免镇痛药物的滥用，同时能有效提高镇痛效果。所以，本研究结果显示，观察组术后VAS分值及疼痛问卷各项分值均低于对照组。这一结论，与张云[10]等研究者报道的与对照组常规护理相比，目标策略针对性护理能降低取石术后疼痛评分结果一致。

本研究中观察组护理中调动患者和照护人员在疼痛管理中的主动性，弥补护理人员不在场时操作空缺，实现无缝隙疼痛管理；患者掌握疼痛评估工具，能随时记录自身疼痛发生情况;护理人员根据患者疼痛记录表，准确掌握每位患者疼痛性质、疼痛程度和发作频率、持续时间，提高护理评估针对性，为后续疼痛干预针对性提高提供帮助。这是观察组VAS分值和PRI、PPI分值低于对照组(P＜0.05)的重要原因；同时这种引导患者参与疼痛管理和并发症管理的方式，不仅提高护理针对性，还能促进患者掌握简单的自我护理技巧，及时预防并发症，减少并发症发生风险，并满足患者护理需求，建立护患良好关系，故观察组疼痛护理满意总分高于对照组(P＜0.05)，并发症发生率低于对照组(P＜0.05)，并发症减少能避免并发症引起的疼痛，这也是观察组术后疼痛度更轻的重要原因。

综上所述，目标策略针对性护理能有效缓解ERCP胆总管取石术后疼痛，减少并发症，提高患者对护理的满意度。