DRG 支付在医院高质量发展中的功能探讨

◎文/王沛元

一、DRG 支付在医院高质量发展中的实施意义

随着DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）支付方式在各试点城市医院的推行，其应用效果得到了有效验证，对DGR 支付方式的推广具有一定的指导意义。DGR 支付方式改变了医院内部传统的付费方式，由单个项目付费转向按组付费， 药品和耗材由原来的收入转向成本，改变以往“大处方”“大检查”等过度医疗行为，减少了医疗资源的浪费现象，缩短了患者平均住院日，有助于医院医疗技术水平的提升， 提高了医保基金的使用率，对医院的发展建设起到了一定的促进作用。 另外，医生将诊疗的全过程及时上传， 编制符合本院实际状况的各病种临床路径，使得医疗行为更加规范，提高了医疗资源利用率， 增加了DRG 的支付与医院运营管理的契合度。 病人在诊疗之前通过标准的临床路径能够明确付费额度，使收费更加透明化。 通过对医院成本核算的管理，约束医院减少不必要的检查， 控制不合理医疗费用的增长，确保医疗技术充分发展的前提下，为患者减轻高额的经济负担，同时享受高质量的医疗服务，增加患者的获得感和幸福感，减少医患矛盾的产生。

二、DRG 支付方式在医疗改革推进过程中存在的不足

（一）因控费影响医疗技术的进步

DRG 支付方式的产生是医保部门对医院费用结算的有效控制和约束， 医院结算费用超出医保范围需要医院自行承担，而低于医保范围则作为医院的收益，用于医院对员工的开支以及作为医院职工的绩效。 因此，就会导致医院为了刻意控制成本费用， 而不给患者使用高端的医疗设备或者药品，把工作的侧重点放在核算成本上，降低了服务质量，忽略了临床医学的重要性，使得工作积极性大打折扣，抑制了临床医学的长久发展。

（二）医疗人员缺乏对DRG 支付方式的认识

以往医院执行按项目收费，随着DRG 支付方式的推出，医护人员的观念一时之间无法转变。 同时，医疗改革的推行对医院的经济利益具有一定的冲击性， 医疗人员从思想和态度上一时无法接受。 随着医疗改革的推进，DRG 支付方式在各大试验点积极推广， 但目前多数医院尚未建立完整的DRG 支付制度， 且内部宣传工作不到位，导致很多医护人员对DRG 支付的相关知识了解不够透彻， 对于统一的临床编码和分组标准基本的工作环节认知不够清晰， 因此就无法保证数据传输的有效性和准确性。 另外，对于DRG 支付的推广工作没有形成具体的实施方案和配套措施， 对于推广工作的进程没有专门的监督部门，没有相应的法律文件作为指导，给DRG 支付的推广工作带来一定的挑战。

（三）DRG 支付系统尚不完善

DRG 支付系统非常复杂， 是根据患者不同年龄、性别、住院天数、疾病严重程度等进行科学的分组，进而建立信息化系统。 然而，目前我国DRG 支付系统还不够完善， 没有建立统一的疾病诊断和手术操作标准库， 使得DRG 支付系统在实施的过程中没有统一的付费标准。 而造成这一现象的主要原因是大量的病例数据没能及时有效地录入系统， 多数医院存在着病例书写不规范或是记录不完整的情况， 给系统数据库的建立带来了一定的困扰，进而阻碍了数据库建立工作的进程。

三、DRG 支付在医院管理中的应用实践

（一）充分发挥组织者领导作用

在DRG 的推行过程中，医院内部应建立专门的DRG领导小组和工作小组。 由院长担任领导小组组长，领导小组负责对DRG 工作的规划部署、监督管理、协调组织等。工作小组由医院各个部门负责人组合而成，例如检验部、护理部、财务部、信息技术部门等，全面负责DRG 支付的推广工作。 两个小组建立沟通交流机制，确保整体战略目标一致，思想统一，全面发挥各部门职能优势，为DRG 支付方式的贯彻和落实起到积极领导作用。

（二）积极开展多维度政策培训

为了全面推动DRG 支付方式， 医院要对内部医护人员开展多维度政策解读培训工作， 加强对DRG 支付方式的理解和认识， 也可以邀请已成熟使用DRG 支付方式的医院专家来院进行培训， 增加沟通和学习的机会， 对于实践过程中存在的问题可以现场进行答疑解惑。 另外，医院还可以派遣年轻有为、学习能力强的医疗人员外出学习， 将所学到的知识传授给医院的医护人员。 加强对DRG 支付改革的宣传工作，不断强化医护人员对于DRG 支付改革的认知， 以便于更好地适应新医改下支付改革的变化。

（三）提高医疗服务质量和效率

国家大力推行DRG 支付改革意在通过对医院成本的控制，保护参保人权益，提高医保基金的使用率。 医院在日常的运营管理中要加强对内部成本的把控， 做好开源节流， 在保证医疗服务质量的前提下， 降低平均住院日，提高日常的工作效率，增加百姓的满意度。 此外，医院还应采用精细化管理模式，控制不必要的成本支出，全面提高医疗服务的质量和效率。

（四）加强运营数据的精细化分析

随着DRG 支付方式在各大医院的实行，对医院的管理模式提出了更高的要求。 因此，必须加强医院的运营管理工作，对运营数据进行有效的分析，将科室和病组两个方面作为分析的重点， 对重点超支病组的科室进行着重分析， 加强对时间消耗指数、 费用消耗指数等指标的理解，使医院的管理水平更加规范化、精细化、科学化。 此外， 还应该将同种病组在不同科室间的成本消耗进行对比，找出不同科室的盈亏点，并结合临床路径给出合理化的临床指导，从而降低时间以及费用的消耗，实现医院经济利益最大化。

四、提高DRG 支付方式的有效策略

（一）完善医疗保障体系，优化管理模式

第一，加强医疗机构、卫生管理、社保等部门的沟通和交流，建立完善的医疗保障体系，为DRG 支付方式的顺利实施奠定良好基础。 第二，加强对病例系统的管理，设立专人专管制度，对病例填报工作要仔细核查，避免缺项漏项造成数据的缺失，保证数据的准确性。 数据库的建立要结合临床数据进行拟定，保证数据的可靠性。 第三，建立疾病标准动态调整机制， 支付的标准要依据区域的经济发展状况进行科学合理调整， 有利于对支付的发展趋势进行精准的判断， 使医院的管理模式更加适应医疗改革的步伐。

（二）加强医疗质量监督管理，强化责任落实

病案首页是DRG 录入系统的关键性依据，将直接影响到患者的实际付费。 因此，医院要下大力量监管病例的书写情况，使其书写更加规范，坚决打击病例造假现象。为了强化规范书写的重要性， 可将病例的书写情况作为绩效考核中最关键的一项，将其直接与科室绩效、个人绩效挂钩，并设立一定的奖惩制度，对于按规范要求书写的医生给予一定的物质奖励，以此来激励医护人员。 对于不合乎规范的书写进行指导修改， 不断强化医护人员的责任意识和法律意识，进而保证病例信息的规范性、准确性以及时效性。

（三）加强对综合性人才的培养，提高医院内部队伍建设力度

DRG 支付方式是一种新兴的支付方式， 它涉及面极其广泛，专业性极强，理解难度较大，因此，对综合性人才的要求也非常高。 由于DRG 推行时间比较短，而对人才的需求极其紧迫，在人才短缺的情形下，医疗机构要提前做好规划，做好人才的储备工作。 对内部人员定期组织业务培训，不断提高其业务能力。 加强对内部人员的考核，定期组织DRG 相关知识技能大赛，提高内部组织竞争意识。 可与高校进行合作，定期到大学校内进行DRG 宣传活动，让学生全面了解DRG，为医院DRG 支付方式的顺利改革奠定良好的人才基础。 除此之外，医院还应该建立完整的绩效考核体系，实施内部奖惩机制，积极给员工提供晋升的机会，充分调动员工的工作积极性，从而更好地投身于DRG 支付改革当中来。

（四）加强信息化平台建设，做好技术支持

医疗改革的目的在于提高医院的医疗质量， 提高医护人员的工作效率，降低患者就医的难度和经济负担。 医院要做好医疗系统各部门的衔接工作， 加强信息化平台的建设，完善DRG 系统的病案质控、DRG 分组、医疗数据质量评价、成本控制、绩效管理等模块的建设，建立起以临床路径为核心的医保DRG 管理体系，确保医保管理的精细化，减少因信息化滞后给DRG 管理体系带来过重的工作负担。DRG 系统在运行过程中，对于系统的优化和更新要及时完成，保证系统使用的连贯性。 除此之外，医院还应该对电子病历进行不断地优化和完善， 完善的电子病历能够清晰的记录患者过往的住院史、 药物过敏情况以及就诊结果， 有效提高医院的工作效率和信息传递的准确性，为患者就诊提供便捷。

（五）加强医院内部管理，确保医疗服务质量

DRG 支付改革旨在提高医疗服务质量， 降低医疗成本，减少资源浪费。 医院要全面提高药品、耗材、医保、财务核算等方面的管理水平， 加强成本监控， 规范诊疗行为。 医院应加强临床路径应用， 对诊疗的全过程进行监管，确保诊疗流程便捷高效化，提高病床周转率，缩短病组住院周期。 为了有效地控制成本，医院首先要做的是对药耗管控， 在保证质量的前提下选择物美价廉的药品和耗材进行集中采购。 其次是规范检查检验，医生要根据病组情况合理控制成本，选择适宜项目，并实施检查项目互认机制，避免重复检查，造成资源上的浪费。 最后要充分发挥医疗护理价值，加强分工合作，鼓励医术高明的医师开展更能体现技术含量且难度较高的医疗服务， 充分发挥医护潜力，体现个人能力，实现其自身价值。

五、结语

DRG 支付制度改革加强了对医院的成本控制， 减少资源的浪费，保证医疗服务质量的前提下，为广大的患者提供了更加优质的医疗服务， 提高了广大患者对医院的满意度， 有利于我国医疗事业的长久发展。 但由于DRG支付系统在我国起步较晚，目前仍在不断地探索之中。 在实践的过程中，要结合医院自身的发展情况和发展需求，积极开展DRG 支付方式的研究和应用，寻找出一条适合医院持久发展的新路径。