固本培元法治疗癌因性疲乏*

苏娇,胡建鹏

安徽中医药大学,安徽 合肥 230038

癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)简称癌性疲乏,表现为主观的、痛苦的、持续的、关乎躯体、情感或认知方面的疲乏或疲惫感,其特点是预测困难、发生迅速、病程漫长、程度较重且无法通过休息来缓解[1]。现代医学研究发现,CRF的发生与肿瘤病灶有直接影响,与治疗手段(手术、放疗、化疗等),肿瘤的相关并发症(如贫血、感染等),慢性并发症(如慢性疼痛、睡眠紊乱、低免疫力等),以及患者自身的社会心理因素密切相关[2]。CRF较少出现单一的疲劳感,通常伴有纳差、抑郁、失眠或嗜睡等合并症,以证候群的形式出现,严重影响患者的生存质量,发病率为75%～100%[3-4]。目前,国际上对CRF的临床诊断及治疗仍无统一标准,西医也以对症支持治疗为主,尚无特效药物,且治疗的不良反应较为明显。中医学强调整体观,注重审因论治,治病必求于本,对于CRF的论治有其自身的优势。

根据CRF的特点,可将其归属于中医“虚劳”范畴,是临证以脏腑元气亏虚,气血阴阳失调为特点的一类慢性虚损性疾病。新安固本培元理论契合时代发展,以临证所需为根本动力,在众多新安医家的传承中不断丰富、发展,形成了独特的“固本培元”治法。“固本培元”立足于整体,注重根本,理论上强调脏腑元气亏虚,治疗上重视培补先后天之本脾肾,充养元气,激发、调动机体自身免疫力与恢复能力。本文从固本培元法源流梳理其核心内涵,结合肿瘤特性并依据中医学相关理论分析CRF的核心病机,探寻新安医家运用固本培元法论治CRF的理论基础及应用情况,以期为临床实践提供依据。

1 固本培元法源流

新安医学兴起于北宋,鼎盛于明清,及至今天,仍活跃在中医药学领域,这得益于众多新安医家在继承传统的同时,擅于契合时代发展、联系临床实际,富有守正创新精神。宋金元以来,时医滥用《太平惠民和剂局方》辛香燥热之品而成流弊,而以刘完素、朱丹溪为代表的医家力纠时弊,倡导寒凉用药[5]。朱丹溪传承刘完素的“六气皆从火化”思想,创新性提出“阳常有余,阴常不足”的观点,强调人体应以阴精为本,临床倡导滋阴降火之剂,验之有效,诸医效之。自此,医学风气转变,时医多遵刘、朱学术思想,不经察脉辨证,滥投苦寒滋阴降火之品,以致损伤脾胃、克伐真阳,耗损元气,寒凉之风盛行。汪机力抵时弊,以《黄帝内经》营卫理论为基础,融合丹溪“阳有余阴不足论”,吸收李东垣“补脾土”的核心思想,首创“营卫论”“参芪论”,提倡重用、活用参芪调治后天之本脾胃,以固护元气,从而开启新安“固本培元”的序幕。其后,徐春甫在承袭汪机以参芪调补脾胃、固本培元思想的基础上,注重脾胃元气,认为“人之有生,以脾胃为主”“治病不查脾胃之虚实,不足以为太医”,临证多用参、芪、苓、术等补益脾胃元气。与此同时,休宁孙一奎继承汪机学术思想,结合自身临证经验吸收薛己温补下元思想,深入解读《黄帝内经》《难经》,以《太极图说》等为依据,创“命门动气”说,将参芪培元和温补下元有机结合起来,强调先后天并重,脾肾同补,为固本培元治法开辟了一个新领域。自徐春甫、孙一奎之后,吴崑、罗周彦、吴澄等新安医家在继承固本培元的同时亦有创新。吴崑提出“针药保元”说,将固本培元治法从方药拓展至针灸[6]。罗周彦《医宗粹言》首用先后天元阴、元阳划分元气,提出“元气空虚生百病论”,详细论述了元气亏虚所致疾病的辨治要点及用药规律,不仅拓宽了元气的内涵,也丰富了固本培元治法,使其从着重温补脾肾阳气拓展到滋阴益元[7-8]。吴澄《不居集》为治虚劳专著,临证重视脾胃元气,尤重脾阴,认为“脾虚有阴阳之分“,论治虚劳健脾不忘脾阴,从脾虚之阴阳分治拓展了固本培元法。此外,众多新安医家,如余午亭、程敬通、汪文绮兄弟等,在继承前贤基础上,结合自身临床实践经验,不断丰富、发展固本培元治法。

新安“固本培元”理论为特定时代背景下的产物,临证所需是其不断传承、创新、发展的根本动力。

2 脾肾亏虚、元气虚损是癌因性疲乏的核心病机

CRF属西医学病名,因临床多表现为疲乏无力、身重纳呆、情绪异常、失眠或嗜睡等症状,中医将其归于“虚劳”范畴。虚劳是以脏腑亏虚、元气虚损,久虚不复成劳为主要病机。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首提虚劳病名,并指出“食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”可致“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食”。《诸病源候论·积聚病诸候》曰:“虚劳之人,阴阳伤损,血气凝涩,不得宣通经络,故积聚于内也。”《理虚元鉴·虚证有六因》曰:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因。”由此可见,虚劳常由多种原因所致,这与现代医学中由肿瘤等多种因素导致的疲乏非常相似[9]。中医学认为,正虚为肿瘤发病的基础,而正气虚弱,责之先后天之本,即脾肾二脏,盖脾主运化,为气血生化之源,元气充养之基,肾藏精生髓,为元气生成之根。CRF与肿瘤相生相随,贯穿于肿瘤发生、发展以及治疗的全过程中,因此临床诊治中应当考虑肿瘤自身的发生、发展以及相应治疗对患者正气的耗损。肿瘤的长期慢性消耗和治疗损耗患者正气,致使脾肾亏虚,元气虚损,进一步遏阻精气血津液的正常循行,从而导致机体更加虚损,恢复困难[9]。审证求因,CRF以正虚为本,其发生、发展与脾肾功能失调密不可分。

2.1 脾胃虚弱,健运失司《活法机要》曰:“壮人无积,虚人则有之,脾胃虚弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”脾胃居中焦,主运化,脾胃虚弱,脾失健运,机体气血运化功能失调,故临床可见神疲乏力、少气懒言、倦怠嗜卧、食少纳呆等症状。肿瘤患者经历西医手术、放化疗等攻伐性治疗,多致脾胃受损,健运失司,则气血生化乏源,五脏六腑不得濡养,从而出现疲乏倦怠、嗜睡或失眠等症。此外,肿瘤患者长期遭受病痛等折磨,多数情志抑郁,思虑过度,致肝郁脾虚,脾失健运,不能运化水谷精微,气血生化无源,气血亏乏,肌肉筋脉失养,发为疲乏。

2.2 肾精不足,元气渐减肾藏精,主骨生髓,中医学认为,肾中所藏精气是维持脏腑功能活动的物质基础和动力,骨髓、骨骼、脑府、经络等皆依赖其濡润滋养。程文囿《医述·遗精》曰:“肾乃元气之本,生成之根,以始终化之养之道也。”元气根于肾,依靠肾中精气化生而成,肾中精气的充盈程度直接关系到元气的盛衰[10]。肾精不足,使人体元气逐渐透支,从而出现神疲乏力、精神不振、注意力不集中等症状。肿瘤细胞增殖以及肿瘤放化疗极易损伤和消耗人体阴精,致使肾精不足,化生元气日渐减少,临床上表现为疲乏、失眠、健忘等,体现了CRF的特性。

2.3 元气虚损,虚久难愈元气,即指“真气”“原气”,是人体最根本、最重要的气,来源于肾中所藏先天之精气,在人体生命进程中,主要依赖后天脾胃水谷精气的充养。元气能促进机体的生长发育和生殖,温煦和激发各个脏腑、经络等组织器官的生理活动,为人体防御、向愈之基[11]。元气亏虚百病生,元气对于疾病的预防和康复有重要作用。CRF患者正气虚弱,脾肾受损,日久致元气虚衰,进一步影响精血津液的正常输布,导致瘀血、痰浊的生成,同时又可加重脏腑功能的失调,形成虚实夹杂的复杂症候,使疾病缠绵难愈。

3 固本培元法论治癌因性疲乏

CRF以脾肾亏虚、元气虚损为核心病机,脾、肾亏虚,精气血生化之源不足,元气无以化生,脏腑经络功能减退,进一步导致精气血津液运行失常,使病程迁延难愈。固本培元法通过调补先后天之本脾肾,培护人体本元正气,激发、调动机体自身免疫力与恢复能力。

3.1 调补脾肾以固先后天之本脾为先天之本,乃气血生化之源;肾藏精,主骨生髓,乃后天之本。新安医家治疗虚损性病证多从脾肾入手,灵活调补脾肾,或补肾填精,或调理脾胃,或脾肾同补。

3.1.1 血肉有情,补肾填精肿瘤细胞的增殖致使CRF患者精血日益亏虚,肿瘤放化疗进一步损精耗血,而仅用传统的甘淡类植物药不能治精血之惫,因此,在CRF的治疗中当注重对血肉有情之品的使用。《素问·阴阳应象大论》云:“精不足者,补之以味。”新安医家孙一奎《赤水玄珠·虚怯虚损痨瘵门》指出:凡治虚损之证,当从《难经》治法……损其肾者益其精。”对于肾气虚者,孙氏以八味地黄汤去附子、加鹿茸之类以生其精。对于精血亏虚之证,叶天士亦重视血肉有情之品的应用,其认为:“五液全涸,草木药饵总属无情,不能治精血之惫,故无效,当以血肉充养,取其通补奇经。”《临证指南医案》中更是收载有紫河车、鹿角胶、鹿茸、牛乳、龟甲、猪牛羊骨髓等多种常用的血肉有情之药[12]。应用血肉有情之品,既可补养肾中损耗之精血,更能照顾肿瘤患者正气虚损之特性,滋养调补其余虚损诸脏[13]。

3.1.2 调理脾胃,以固后天肿瘤手术及放化疗多攻伐脾胃,脾胃受损,气血生化乏源,如不恢复脾胃元气则百病由生。新安医家治疗虚损性病证善调脾胃,不仅重视培补脾元,亦根据脾胃二脏之特性,治疗时辨阴阳而分证论治。汪机《石山医案》云:“脾胃无伤,则水谷可入,而营卫有所资,元气有所助,病亦不生,邪气可除矣。”擅用参芪补脾益胃。孙一奎《赤水玄珠·虚怯虚损痨瘵门》认为:“治虚损之证,吃紧处工夫,只在保护脾胃为上。”对于后天脾气虚之证,用益元散加减,并依据证候选用补中益气汤、四君子汤、十全大补汤等加减治之。徐春甫《医学指南捷径六书·虚劳证歌》提出:“元气虚兮参术主,脾胃调和气血融。”临证活用重用人参、白术、黄芪等补益脾胃元气,固后天之本。吴澄治虚损之疾,重视脾阴,倡导理脾阴之法,创立得效九方,以芳香甘淡之品补脾而不燥其津液。“脾喜刚燥,胃喜柔润”,叶天士在虚劳疾病的治疗中提出胃阴学说,认为胃体阳而用阴,胃中阴液往往主宰人体周身津液的存亡,对减轻虚劳诸症及预后十分关键,临证多以益胃汤、沙参麦冬汤等加减化裁治之[12]。

3.1.3 温阳益气,脾肾同补CRF治疗中应高度重视脾肾同治。李中梓《医宗必读·虚痨》曰:“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百病不生。”新安固本培元法侧重于虚损性病证的治疗,脏腑以脾肾为主。针对先后天阳气俱虚者,汪机主以参芪温补阳气,加白术增强参芪之功,山楂、韭子振奋脾阳;孙一奎重用人参、白术、茯苓等补脾药,佐以附子、干姜、肉桂、补骨脂等温阳补肾之品,创制壮元汤以温补下元,振奋脾阳;对于虚劳诸证的治疗,叶天士常共同培补脾肾之阳,以固护中下焦,临证多用肾气丸等治疗虚劳脾肾阳虚之证[12]。现代新安医家临证亦重视补益脾肾,灵活运用固本培元法对肿瘤术后及放疗后表现为乏力、消瘦、纳差、精神障碍的患者进行治疗,疗效显著[14]。

3.2 培元以培补生命原动力中医学将元气视为人体生命之动力,认为其是生命活动中不可或缺的基本物质,元气禀受于先天,以肾中精气为基础,由脾胃化生的精微物质源源不断地充养,从而维持着机体生命之本[15]。在对元气虚损的治疗上,新安医家临证着重于对脾肾二脏的调理,且不局限于汤药,视病情以补为主,或攻补兼施,或先补后攻,或攻而后补。

3.2.1 不限汤药,补养元气CRF病因繁多,临床常以证候群的形式出现,单一治疗并不能完全应对疾病发展变化的需要,尤其在元气虚损之阶段。新安医家治疗虚损之证不拘于汤药,诸如丸剂、膏方、针刺、艾灸、养神、食疗等均有应用。汪机善用膏丸之剂以调其本,取其轻缓柔和之性、甘温“少火”生气之势固护脾胃[16]。对于肾元亏败,阴血虚耗者,汪机用补阴丸加减以滋肾元、益阴血。孙一奎《赤水玄珠·卷十》载有主治虚损劳怯的补真膏,全方综合配伍,以健脾益肾,培补元气为主。徐春甫重用白术、茯苓、人参等自制大健脾养胃丸以调护脾胃,培养元气。

此外,还有针刺、艾灸等疗法。《古今医统大全·针灸直指 》提出:“虚劳灸气海”“气海者,元气之所生也,故宜灸。”《医宗金鉴》记载:“膏肓一穴灸劳伤,百损诸虚无不良。”《神灸经纶》中对于虚损的治疗也多选取与脾、肾相关的穴位,如胃俞、肾俞、天枢、三阴交、足三里等补脾益肾。现代学者对于CRF的治疗亦多强调顾护脾肾,临证施以膏方、针刺、艾灸等方法,临床疗效明显[17-19]。

此外,医家重视饮食,强调静心养神以调复元气。如徐春甫《老老余编》中用壮阳暖下药饼以治五劳七伤;孙一奎《赤水玄珠·虚怯虚损痨瘵门》提出:“食葱粥将息,以复元气,务要清心静养。”

3.2.2 明辨虚实,辨证顾护元气CRF以正虚为本,但在疾病某一阶段可表现为虚实夹杂证,治疗中应明辨虚实,攻补相得。新安医家治疗虚劳性疾病,首以元气虚实情况来判断,依据病情辨证论治。如孙一奎在《赤水玄珠》中强调论治虚损之证时需攻补得宜,有实邪者当先除其实邪,“五脏气血虚损,补剂虽不可无,用之亦必有道,必先治其诸虫、痰饮、宿癖,一一除尽,方可以服补剂”。其治一晨泻日久患者,医皆诊为脾肾泄,治用温补,孙氏凭脉辨证,认为病久,元气亏损,食积痰浊积于中焦致泄也。于是采用攻而后补之法,果效。吴澄《不居集》指出:“外感日久,而余邪仍有未尽者,凡用补药必兼祛邪,邪去则补亦得力。”

4 小结

CRF是以疲劳为主,常伴有纳差、抑郁、失眠或嗜睡等合并症的一种疾病,中医学将其归属于“虚劳、虚损”范畴,脾肾亏虚、元气虚损为其核心病机,治疗上以固本培元为核心思路。CRF因肿瘤而起,中医学认为,肿瘤的发病以正虚为基础,正气不足责之脾肾二脏,脾乃后天之本,气血生化之源,肾藏精,乃先天之本,元气生成之根。因此,在CRF的治疗中对于脾肾二脏的调理尤为重要。固本培元治法以先后天之本脾肾为主,注重调补脾肾,培护元气,激发、调动机体免疫力与自愈能力,在CRF的治疗上,一方面能应对其复杂病因,体现审证求因,治病必求于本的本质,另一方面能依据个体差异的不同,灵活应变,进行心理疏导、生活调适等,对CRF的治疗有积极的指导作用。