基于五脏相通理论从肾论治抽动障碍*

陈朝远,李晓凤,陈汉江,张喜莲

1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250

抽动障碍是一组起病于儿童和青少年时期的神经发育障碍性疾病,表现为不自主、无目的、快速、刻板的单一或多部位肌肉运动性抽动和/或发声性抽动[1],其起病隐匿,症状复杂波动,病程较长,确切病因和发病机制尚未被阐释清楚[2]。西医通过评估病情轻重程度,确定治疗的靶症状,进行针对性的心理行为及药物治疗,疗效存在个体差异,常伴嗜睡、胃肠道症状等不良反应。中医个体化辨证诊治对抽动症状控制和患儿体质的整体调节具有优势。

中医典籍中虽未明确提及抽动障碍病名,《素问·至真要大论》五脏病机中即有“收引”“瘛瘲”“项强”等与肌肉关节抽动表现相似的论述。现代中医学界遵钱乙小儿脏腑辨证,逐渐形成以五脏病机为主的辨证体系,从脾虚肝旺,心火亢盛,肾精不足等方向论治本病,收效颇丰。中医临床诊疗重视病机,认识疾病发生、发展和变化的机制是论治的根本。五脏相通,一脏的改变会引起其他脏腑的病状,仅局限于一时一脏辨证,不能掌握病机的动态性和全面性。“机者,群有之始”,抽动障碍必有发病的扳机,找到五脏核心病机是掌握疾病发展的关键,综合五脏动态辨证是立法处方的基础。故本文以“五脏相通”理论为切入点,审因求本,试探讨以肾为核心病机的抽动障碍病机规律及辨治思路,以期指导临床。

1 五脏相通理论内涵阐述

中医五脏相通学术思想肇始于《黄帝内经》。在《素问·灵兰秘典论》阐述各脏腑生理功能的基础上,《素问·玉机真脏论》论述了五脏生理上相互资生,相互制约,“五脏相通,移皆有次”表明在病理状态下五脏病机的相通相移,体现了一定的传变顺序[3]。五脏相通理论立论于五行学说,本于天人相应的整体观念。天地气化流行生成五行,人禀天地之气生,五行在人乃成五脏。五行之间存在生克制化,五脏间气化法度基本概括了人体的病证机理[4]。《景岳全书·经脉类》曰:“五脏五气,无不相涉,故五脏中皆有心气,皆有肺气,皆有脾气,皆有肝气,皆有肾气。”进一步诠释了五脏一体观。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“五脏病各有得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。”阐释了五脏的疾病传变规律并以此指导治疗。在历代医家发挥经旨,提出了五运主病、五脏旁通、五脏穿凿等理论,丰富了五脏相通内涵。至当代邓铁涛教授创立五脏相关理论[5],认为五脏各系统之间内部关联,且由五脏主导的脏腑系统与人体、自然、社会相互交错、多维联系,协调机体的正常活动,进一步扩大了五脏相通理论的临床价值。“五脏之气,皆相贯通”,立足五脏相通,以候阴阳胜负,气血盛衰,综合分析疾病的症状体征以勘病机,进而指导实际诊疗。

2 从肾讨论抽动障碍

2.1 从肾论治抽动障碍的理论基础目前论治抽动障碍,多因筋脉挛急症状而以“肝”为辨证之要,并以肝风为五脏病机之首,而略于对肾为核心病机的深入探讨。《内经知要》云:“筋脉挛急本是肝症,而属于肾者,一则以肾肝之症同一治,一则肾主寒水之化,肾虚则阳气不充,营卫凝泣;肢体挛踡,所谓寒则筋急也。”临证中肾所致筋病症状相似,若仅见“肝症”即起手治肝,则犯虚虚实实之谬误也,当辨析是否存在肾水羸弱。笔者认为,肝风为病机演变过程中的重要环节,若论病本当属于肾,可结合症状及病机演变共同论证。症状上,筋为五体之一,联系全身骨节肌肉的筋腱韧带。其中附于骨节的称筋,包于肌肉之外的称筋膜。有学者提出,抽动障碍的五体病位在筋,与肌肉关系密切,核心病机为肝主筋膜功能失常,筋失用[6]。《素问·五脏生成》曰:“诸筋者皆属于节。”节为骨节,筋附于骨,骨节统领筋的活动,骨动则筋、筋脉及其中的肌肉皆动。骨正则筋柔,临床上常见寰枢关节半脱位、颈椎反弓等筋骨失衡的患儿出现抽动症状,并通过一定的推拿理筋整复关节手法、针灸等方式得到有效治疗[7]。《灵枢·经筋》论足少阴之筋:“病在此者,主痫瘈及痉,在外者不能俯,在内者不能仰。”提示肾络属的经筋病表现出瘛痉等症状。综上可知,骨不利则筋失用导致抽动。

在儿科寒温分立之后,对小儿生理病理特点的认识日趋成熟,但整体呈现出重视五脏热病而轻五脏寒病[8]。寒凉学派禀钱乙论述五脏辨证,强调小儿“易虚易实,易寒易热”的病理特点,治疗中详于五脏热证,而略于五脏寒证。而陈文中在《小儿病源方论·惊风》中说:“夫小儿脏腑娇嫩,皮骨软弱,血气未平,精神未定,言语未正,经络如丝,脉息如毫。”强调小儿脏腑娇嫩,以阳气为本的体质特点,有病时当以固养元阳为主。小儿既然在生理上存在阳气不足,在病理上就很容易表现为易虚易寒[9]。肾为一身阴阳之根,心肾水火既济,肝肾阴阳互根互制,肺肾金水相生,脾肾先后天之本相用,是五脏阴阳寒热调节的核心。“须知拘收引,与抽掣缩短者不同,一是寒症一是风症当辨”(《素问·举痛论》)。提示寒气可流窜人体的脏腑经筋血脉骨肉关节各处,肾精不足则阴阳化气不利,肾阳虚而筋脉骨节脏腑肌肉失去阳气濡养受病,或兼化其他邪气,可出现抽动样症状。

2.2 以肾为核心讨论抽动障碍的病机抽动障碍病机之触发可从外感内伤辨。病根于外者,多由外感而起。邪气犯表之经络,“客于脉外则血少”,《灵枢·本脏》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节。”肾主寒水之化,肾虚则阳气不充,营卫凝滞,阳卫之气不能护表,太阳膀胱经禀寒水之性而以阳气为用,外邪成患更犯皮毛经脉,出现咳嗽流涕等症状,外风引动内风,则出现以浅表皮肉为主的抽动。外邪深入则易困阻阳明经、督脉等多气多血之经而见相关部位的抽动。

由外界环境因素诱发,导致内在精神改变,内外相引,引发抽动。“根于中者,命曰神机;根于外者,命曰气立”,外部环境的气化失常则导致内在神机失用,《灵枢·本脏》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒。”闫兆君[10]提出,肾志与行为相结合才为有志之行,若志少于行,表现为动作行为的目的指向较差。抽动障碍可见全身不同部位不自主的运动或发声,无法靠个人意志完全控制,行为症状明显缺少志的参与而无目的性和意义,故抽动障碍属肾志不足的精神行为疾病。儿童易受到来自家庭学校环境等外界不良因素影响,喜怒不节而伤脏,脏伤则病起于阴,精气疏泄生化失宜,肾志乏源,神机不用,则无法控制躯体运动而抽动。

病机根于内者,多与先天相关。《灵枢·寿夭刚柔》曰:“人之生也,有刚有柔、有弱有强、有短有长、有阴有阳。”人体先天禀赋的强弱主要取决于肾中所藏先天之精,精化髓,髓充养于骨。小儿稚阴稚阳,肾常不足。王烈认为,儿童精神行为障碍疾病的根本是肾虚脑亏,肾-脑髓神机失调是病机关键[11]。肾精充盈是脑形成、发育、功能发挥及维持人体精神活动与行为活动的物质基础[12],肾精不足,脑髓不充则神机不用,行为失常,不能自主控制肢体;若后天失养,肾失所养,则阴阳气化不利,体用两虚,寒浊内生。《灵枢·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。” 寒凝气血,则营血不能濡养经脉,引发经脉挛缩等症。

3 抽动障碍的现代医学研究

关于肾及肾精的实质研究提示,肾精是人体内干细胞及周围微环境中细胞外基质、细胞间信号分子和组织液构成的有机集合[13],随神经-内分泌-免疫网轴逐步完善成熟,适时调节变化,可为生长发育提供细胞外信号分子。肾藏先天之精,禀父母遗传信息。肾主骨生髓,人类免疫细胞均来源于骨髓造血干细胞,与免疫细胞的生成有密切关系,并在五脏系统下调动全身脏腑免疫,发挥抗感染、抗过敏等作用[14]。肾精是肾藏志的物质基础,志主要在精神、动作行为驾驭方面以及对内外环境的感知调适方面发挥作用,肾精不足则志意不用[15]。

抽动障碍目前病因尚未完全明确,多认为是遗传、免疫、神经生化等生物学因素与行为学因素等多因素共同导致[16]。一项基于汉族人群多重发病家族系统的连锁研究中发现,HDC基因上存在显性负性无义突变W317X基因[17]。对完整外显子测序后确定,抽动障碍高患病家族存在一个PNKD基因中的无义突变,可作为导致严重抽动障碍的候选基因,提示抽动障碍具有家族遗传聚集性[18]。神经生化因素方面主要与多巴胺过度敏感,皮质-纹状体-丘脑皮质通路、5-羟色胺水平异常,谷氨酸信号增强等途径相关[19]。病原体感染引起免疫调节介导的炎症反应与抽动障碍的发生具有相关性。相关研究证实,A族链球菌感染可导致抽动,过敏性鼻炎、反复呼吸道感染等自身免疫功能损害疾病也是临床的常见诱因[20-21]。家庭环境不和谐,长期处于高压焦虑状态等神经心理刺激,过度使用电子产品等不良行为成为抽动障碍发生及引起病情进展波动的关键因素[22]。综上可知,抽动障碍患儿的生物学病因与肾精的科学实质相关,环境交互及行为心理诱因更与肾志的功能密不可分。

4 以肾为核心的五脏病机

以肾为病机始动,分析疾病具体症状,判断病性虚实,确定病机发展。本文试从两脏关系进行讨论。

4.1 病之始发在肾体不足,阳气失养,脑髓不充《圣济经·守机篇》曰:“肾藏天一,元气属焉。人非天一,无以立本。而金、木、火、土皆得此一以生,此守元气以立始也。”肾为先天之本,是脏腑生化之源,收摄水火,为五脏阴阳之根。小儿肾常虚,外感内伤,损其不足,则肾精亏虚益甚,“五脏之阴气,非此不能滋”。肾阴虚则五脏无以生成,功能失常。肾主骨生髓,脑髓不充则志意不用,行动失控。肾精化气不利,“五脏之阳气,非此不能发”。肾阳虚则气化不利,脏腑皆失动能,无法发挥脏腑正常功能,五运主病中岁水不及之年便见“筋肉瞤瘛”症状。肾藏相火,居下焦,封藏五脏所行之阳气于肾中,肾虚则相火失位妄动,见烦躁不宁。肾精亏虚,体用不行,病传他脏则肝风亢、心火炎、脾湿困、肺气郁丛生,变生诸症。故肾不足触发了抽动障碍。

4.2 水不涵木,肝亢风动肾藏精属水,肝属木,《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓,髓生肝。”厥阴肝木脱胎于水,若肾水不足,不能涵木,肝气旺而体衰,则虚风内动上行,筋脉不养,引发挛缩收引之证。《证治准绳·幼科·慢惊》言:“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,瘛疭渐生,两肩微耸,两手下垂,时腹动摇不已。”肾水不足则为土所侮,水生木以克土,肝风复来,土衰运化不及而筋失所养,兼阳亢风动,头面肩颈皆病动摇;乙癸同源,母病及子,肝体不足,肝用失度,肝虚筋膜之气血失养,见緛之筋缩,戾之转筋,拘之拘急,缓之筋驰。临证多如《素问·五常政大论》所言:“委和之纪……其气敛,其用聚,其动緛戾拘缓,其发惊骇,其脏肝。”肾主封藏,肝主疏泄,若肾藏不及则肝气升降失司,气机不利,成抽动之状。

4.3 水火不济,心火旺盛肾藏精,心藏神,精为神之宅,神为精之象。肾精亏虚则肾阴不足,肾水不能上济君火,心火在上扰动而乏摄纳,心神浮越,临床见脾气急躁,喉中喊叫声高气粗。水火不济,心肾不交,夜寐辗转不安。诸热瞀瘛,皆属于火,热气通心,心主血脉,火灼伤津,精血不足,筋脉不养,则筋脉相引而急,手足收紧挛缩,如《素问·玉机真脏论》所言:“筋脉相引而急,病名曰瘛。”现代疾病可延申至惊风、抽动障碍等病。心火亢胜,热极生风,风性摇动,母病及子,牵动肝木,风火两煽,日久炼液成痰,痰火阻于咽喉则口中异声,甚则蒙蔽心窍而口出秽语。肾阳不足在上则君火不明,心主神明失调则精神行为不受控,感觉异常;心阳不足则水气凌心,饮邪上冲,出现类奔豚样症状,可表现为腹部抽动及患儿自觉地先兆症状。

4.4 火不暖土,脾虚湿聚《素问·五运行大论》曰:“水不及,四维有湍润埃云之化。”水本畏土,水衰则土愈强而乘之。五行之化应脏,肾阳不足则脾土无以温行运化,小儿脾常不足,运化功能不行,若脾阳更虚,湿邪渐生,凝聚痰浊、痰湿为阴邪,更侵寒水之经,颈项属足太阳经脉,与肾经相表里行阳气以护表,导致太阳经脉屈伸不利,临床常见颈性抽动。脾位中焦主四肢,故肢体腹部均可见抽动。抽动障碍为慢病,中焦斡旋之机不利,升降失因,久病如《丹溪心法》所言:“湿土生痰,痰生热,热生风。” 痰阻气机,清浊异位,湿阻筋脉则“大筋緛短,小筋驰长”;土虚肝旺,脾病传肝,甚则引动肝风,成脾虚肝亢之证,可突然出现爆发式抽动。

4.5 水虚金伤,肺气为病肾为气之根,肺主一身气之升降转换。《医医偶录》曰:“肺气之衰旺,全恃肾水充足,不使虚火炼金,则长保清宁之体。”金水相生,互根互用。肾精肾阴不足,则肺阴亏虚,两经共司咽喉,津液不足,咽干咽痒,时时清嗓,见反复干咳样发声性抽动;肾精亏少,摄纳无力,则肝气左升无制,肺右降不及,气机郁闭,胸部满闷,呼吸不利,时时上冲,逼迫咽喉,喉出异声。肾肺共调水液代谢,《素问·水热穴论》曰:“少阴者,冬脉也,故其本在肾,其末在肺。”肺肾经脉相贯,肾气上至于肺,共司气行。肾阳不足,气化失司,卫阳失助,肺卫不固,风寒袭表,外感引动抽动发生。日久化生饮邪,水寒射肺,阳气不能上升,则膹满奔迫,常伴腹部抽动,自觉有气从脐部向上冲逆。

5 以肾为核心的五脏动态辨治思路

建立了以肾为主导的抽动障碍病机观,通过把握症状、证候等,定位所在脏腑,审察病机的病理因素性质[23]。《素问·五脏生成论》曰:“诊病之始,五决为纪。”分清主次,首先治疗病本,通过气血阴阳虚实变化分析五脏病机,建立动态辨治“三步法”。

5.1 第一步:审察病机,先其所因任应秋认为,求得了病机的有无虚实,也就是辨出了证候的本质。在临床辨明抽动障碍之病机,也就是辨出抽动之机兆。《景岳全书·求本论》提出:“起病之因,便是病本。”故第一步求病因,辨病机是关键。辨病因需审证求因,根据患儿的临床证候综合分析病属内因和外因,虚实之偏重,是否存在痰湿等病理因素。继而定病位,即要在错综复杂、变化万端的各种临床表现中,确定哪一个脏腑及哪一种病理生理变化在其中起主导作用[24]。求得抽动障碍的病因病位病证所在,病性虚实寒热,继可明确病机。

5.2 第二步:必先五胜,伏其所主《丹溪心法》曰:“盖治病之要,以穷其所属为先。”完成对抽动障碍的核心病机定位后,治疗过程中,重视病本进行治疗,即“必先五胜”。张志聪指出,必先使五脏之精气皆胜,而后疏其血气,令其调达,使五脏之气平和,故当治肾之不足。用药亦从五胜之法,先以寒暑温凉湿,酸咸甘辛苦相胜。以外因为主时,多见肾阳亏虚,卫阳化生不足,外邪侵袭,先予解表类方药急驱邪气;外证解后见自汗神疲恶风者,为营卫失和,气血凝滞,治以温肾充卫和营,以黄芪桂枝五物汤加味。素易外感者可予强志组方加减(巴戟天、木香、制远志、山药、茯神、清半夏、白术)[25]。阳虚水湿内生,饮邪若受外风引动,患儿自觉腹中气上冲咽,当重用桂枝通下焦阳气,以桂枝加桂汤化裁。病起于内时,以肾精亏虚为主证的患儿多抽动幅度不大,以小肌群关节为主,多见形体瘦弱体力不足,需滋肾养精,以六味地黄丸为总方化裁。此证患儿当重视补肾精,可加紫河车、熟地黄、龟板之品;精舍志,更需兼顾开通肾志,用益智仁、石菖蒲、远志等药,如有情志郁结者,当调达少阴枢机,合用四逆散,补可去弱,稍添固精之品如菟丝子、桑螵蛸为佐。肾阳不足的患儿多见寒滞关节,见幅度明显的躯干抽动,伴有畏寒体弱遗尿,予金匮肾气丸,用肉桂、附子1～3 g,取少火生气之法。肾阳不运化生痰饮,又抽动日久,寒痰凝结,则以涤痰汤加减。肾阴不足者当遵气味合服,予地黄丸治以充益精气。“精血既亏,相火必旺,火旺则阴愈消”,阴虚火旺者可予知柏地黄丸。兼多动难宁燥热者可予益智宁神类方药或中成药静灵口服液。

5.3 第三步:权衡五脏,动态辨治重视病本不惟治本,也不必首治本。虽肾水不足为本,唯攻一脏不能平治于权衡,需有者求之,无者求之,全面掌握病证要素,确定病机的相关脏腑;盛者责之,虚者责之,动态把握病证浅深,以平衡脏腑用药。如患儿出现心神不安,舌尖红赤,注意力不集中,入睡困难,为病传在心,当泻南补北,交通心肾,可用酸枣仁汤或导赤散合交泰丸加减,心火独亢者,加用羚羊角粉或琥珀粉冲服;若患者烦躁多言,怪声连连,为病传心脾,痰火上扰心神,如咽红多以心火为主,可用黄连温胆汤加减,若咽不红而喉中有异物感则加半夏厚朴汤。肾寒脾湿,涎唾连连,需补肾健脾,予桂附理中丸加减[26]。《外经微言》云:“肾既病矣,自难滋肝木之枯,肝无水养,其郁更甚。”肾阴虚渐引肝风者,可予九味熄风颗粒;病为突然发作,胆怯多惊,每因情志诱发者,病在水虚能不生木气,肾志为恐,肝虚易惊,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减调摄肝肾,熄风止痉;若头面颈症状为主者,频而有力,为肝阳上亢,当滋水涵木,用天麻钩藤饮等方;若急躁易怒者,肝火亢盛无制,多合用泻青丸。病舍肺肾,如发音低微,舌红少津,属肺肾阴虚者,咽干口燥者,可予麦门冬汤,兼五心烦热者,可加百合地黄汤。诸如此类,当知常达变,能神能明。

6 小结

《列子·天瑞》曰:“万物皆出于机,皆入于机。”一语道破病机的归旨是审因求本。疾病产生在于邪气的变化,求本就是找到疾病的基础病因,和病机变化的起始点。理论内涵是中医研究的基础,从现代研究阐述中医概念的科学内涵是中西结合的实践。通过五脏相通理论指导的病机传变模式,论证抽动障碍病机的始动为“肾不足”,并从病本出发,审视多层病证表现中五脏病机的主要矛盾,继而延伸出多维的辨证思路构架。从五脏分论到五脏一体论治,适用于儿童易趋传变的病理体质和抽动障碍复杂的临床症状,对中医防治疾病的本质探讨及建立专病辨证论治的模式和路径具有一定的参考意义。