李赟运用“一基三分法”论治剖宫产疤痕憩室所致的经期延长*

吴燕，李赟

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

剖宫产疤痕憩室（CSD）指位于子宫肌壁下段既往剖宫产切口瘢痕处的一种子宫肌壁腔隙样结构[1]，此腔隙与宫腔相通，有周期性子宫内膜增生，大多数患者临床表现为经期延长、同房后出血、经间期出血、继发性不孕、痛经、下腹部疼痛等，经期延长的病因通常为宫腔及憩室内的子宫内膜剥脱不同步，且凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的流出，经血积聚于凹陷内，导致月经迁延不净。对于有生育要求的患者，存在剖宫产疤痕妊娠的风险，可能发生子宫破裂大出血，严重者危及生命[2]。目前西医对于CSD的治疗分为手术及非手术两种，手术治疗主要包括经阴式切除修补术、宫腔镜下电切术、经腹剖宫产疤痕切除修补术、宫腹腔联合瘢痕憩室切除术[3]，适用于憩室肌层较薄，小于正常子宫肌壁的一半，再次妊娠有子宫破裂风险患者，但手术效果不佳，存在憩室复发可能[4]，并且患者担忧手术切口再发愈合不良；非手术治疗主要包括口服复方短效口服避孕药、宫内放置左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）等，前者常作为无生育要求、异常子宫出血、拒绝手术患者的短期治疗，但仅可改善阴道不规则出血的症状，没有修复憩室的作用，并且存在肝功能损害、凝血功能异常、停药后复发等风险[5]，放置曼月乐环可减少月经量、长期使用易引发闭经[6]。以上治疗方式各有弊端，药物治疗的效果及风险、手术方案的选择仍存在争议。而多方数据表明中药治疗CSD疗效明显、患者接受程度高、可改善机体微循环、清除陈旧瘀血而促进瘢痕憩室的愈合[7]。

李赟，安徽中医药大学第一附属医院副主任医师，研究生导师，为全国第5批名老中医梁文珍教授的继承人，笔者有幸跟随李赟主任学习，获益匪浅。现就对吾师治疗剖宫产疤痕憩室引起的经期延长的临证经验总结如下。

“一基三分法”的具体内涵：审证求因，通因通用

1 “一基”

“一基”是指以梁文珍自拟方化癥汤为基本方[8]。李师认为，子宫切口憩室内的子宫内膜在卵巢性激素的作用下周期性脱落出血，而憩室内经血蓄积，成为“离经之血”，唐容川在《血证论》中明确提出“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血”[9]，瘀血不去、新血不宁而致经期延长，瘀血阻滞胞宫日久可化热，瘀热互结，扰动血海不宁，冲任不固，胞宫失于藏泄，进一步导致经行迁延不净，行经时间过长气随血脱可致气血两虚。化癥汤以桂枝为君，取行气化瘀、散结通络止痛之用，以破血行气、消癥止痛之三棱、莪术、穿山甲为臣，以化癥散结、清热理血调经之丹皮、三七粉为佐，以清热凉血、引药入肝经之赤芍及调和诸药之甘草为使，全方共奏行气化瘀通络、散结消癥清热之功，以化瘀消癥之剂治疗实邪导致的通利症状，为“通因通用法”，能因势利导、祛邪外出[10]。

2 “三分”

“三分”乃分度（轻、中、重三度）、分类（有无生育要求）、分证（脾气虚证、阴虚血热证、瘀热互结证）论治。分度：李师依据患者出血量的多少、贫血程度及临床表现，将病情分为轻、中、重三度。轻度（正虚邪乘，抵御外邪）：经期延长，点滴难净，未见贫血或轻度贫血，无气短懒言、头晕乏力、腰骶酸痛等临床症状；中度（邪正相争，正不胜邪）：经期延长，量如正常月经，伴中度贫血，有轻微头晕目眩、倦怠乏力、少气懒言等症状；重度（邪盛正衰，抗邪无力）：经期延长，月经量多，出血难止，伴重度甚至极重度贫血，见头晕乏力、四肢倦怠、心慌胸闷、面色苍白等症状。分类：李师根据患者是否有生育要求将患者分为重调经及重种子两类。分证：分为脾气虚证、阴虚血热证、瘀热互结证论治。

“一基三分”不仅能把握CSD的核心病机及主要致病因素，还能根据患者需求及不同月经阶段灵活辨证论治，体现了中医辨证论治之全面性。

“一基三分法”临床应用：病证结合，综合调治

1 分度-辨清标本缓急

《素问·标本病传论篇》曰：“病发而有余，本而标之，先治其本；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”[11]张景岳言：“急着不可从缓，缓者不可从急[12]。”患者瘀血困于胞宫为其本，而经血迁延不净为其标，应先止血以治其标。行经期为阳气至重、重阳转阴阶段，若胞宫内瘀血不去，则新血不生，应因势利导，促进瘀血排出，并采用健脾益气、固冲摄血的药物将经期控制在正常范围内，方选化癥汤加用益母草以活血祛瘀调经，炒白术、黄芪补气生血、升提摄血，生白芍养血敛阴，棕榈炭、五倍子、海螵蛸收敛止血。经后期血海空虚，此时由阳转阴，阴血渐长，胞宫藏而不泻，重用补益肝肾阴精的药物，如山茱萸、熟地、枸杞子、黄精等药，李师善在补阴药中加用鹿角霜温养肾阳，取“阴得阳升而泉源不竭”之意[13]。经间期阴阳交替，重阴转阳，为受精卵着床得最佳及关键时期，治疗上以温补肾阳为主，活血为辅，加用仙茅、淫羊藿、巴戟天等促进卵泡的排出。经前期阴充阳长，肾阳之气渐旺，治疗以益肾精、温肾阳、补气血，常用菟丝子、鹿角霜、仙茅、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等，稍佐生地、熟地、枸杞子、山萸肉等滋阴，取“阴中求阳，阴阳互化”之意，并加用黄芪、党参、当归、白芍等补益气血、充养冲任[14]。

2 分类-调补肾肝脾以种子

针对无生育要求的患者以止血调经为主要目的。有生育要求的患者以化瘀补肾、调经种子为主要目的，重视调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能。李师认为无生育要求的妇女经药物治疗后恢复正常月经，无异常子宫出血、腹痛等不适，可随诊。《景岳全书·杂证谟》云：“忧思过度，损伤心脾”[15]，心脾受损则血失滋养，血失所统，冲任失调则见经乱，临证重视用柴胡、延胡索、香附等药疏肝理气、解郁。而待孕的妇女思虑太过易导致气血运血运行不畅而肝气郁滞，肝气太过横逆犯脾，则影响脾胃运化，即为“木旺乘土”，并在五脏生克制化中，心为肝之子，肾为肝之母，肝气郁滞则心肾二脉皆滞，此四经不畅，胞门不开，精不能入，必致不孕[16]。李师惯在化癥汤的基础上加用白芍以养肝柔肝、当归补血、柴胡根疏肝解郁，白术、茯苓益气健脾除湿，制约肝木过旺。《黄帝内经》言：“肾为封藏之本”“肾者主蛰……精之处也”[17]，肾中精气旺盛则生长发育、生殖能力旺盛，肾阳为一身阳气之本，肾阴为一身阴气之源，故李师注重温补肾中阳气、滋养肾中阴精，阴偏虚加熟地、山茱萸，阳偏虚加盐补骨脂、盐巴戟天、杜仲、菟丝子[18]。

3 分证-四诊合参，辨证施治

将CSD分为以下3个证型。脾气虚证：加用党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，温补不留邪，祛邪不伤正，并加陈皮、丁香、青皮舒展脾气，恢复脾运。阴虚血热证：加用龟板即补精血，又可潜阳，加熟地滋补真阴、填精益髓，黄柏清热泻火，知母泻热存阴。瘀热互结证：加用蒲黄、大血藤清热化瘀，蒲公英、丹参散瘀活血，丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀。

验案举隅

2018年5月7日初诊：朱某，女，28岁，因剖宫产术后疤痕憩室致经期延长1年余就诊。患者平素月经欠规则，经期10～14d，周期30d，LMP：4.28-至今，前7d量色同正常月经，5月4日至今量少色褐，血块（+），痛经（+），四肢乏力，头晕眼花，纳差，寐可，二便调。口唇、下睑结膜苍白。舌黯苔薄白，脉细涩。生育史：2-0-0-2，2013年顺产1子，2015年剖宫产1女。工具避孕，无生育要求。辅助检查：5月7日本院尿妊娠试验（-）。经阴道超声检查：子宫前位，大小约48mm×44mm×35mm，表面光滑，肌层回声均匀，剖宫产切口部深方可见范围约7mm×6mm的无回声区，与宫腔相通。内膜厚约3mm。双侧卵巢内部回声未见明显异常。提示：剖宫产切口部憩室。血常规提示：轻度贫血。西医诊断：剖宫产疤痕憩室；中医诊断：经期延长，气虚血瘀证。治疗上中医予以益气摄血、化瘀消癥之际口服，方选化癥汤合固冲汤加减，药物如下：桂枝10g，三棱6g，莪术6g，赤芍10g，三七粉3g，丹皮10g，甘草6g，炒白术10g，益母草10g，黄芪15g，白芍10g，血余炭10g，茜草炭10g，五倍子6g，茯苓10g，薏苡仁10g，当归10g。5剂，水煎服，早晚分服。

2018年5月13日二诊。患者诉服药3d后血止，头晕乏力较前好转，舌黯苔薄白，脉细涩。以养血填精，补阴益阳药物口服，方予化癥汤合归肾丸加减。药物如下：桂枝10g，三棱6g，莪术6g，丹皮10g，三七粉3g，赤芍10g，甘草6g，熟地黄10g，山药20g，山萸肉10g，当归10g，枸杞子10g，菟丝子10g，盐杜仲10g，黄芪15g。服7剂。

2018年5月20日三诊。诉服药后四肢倦怠、少气懒言、头晕眼花较前明显好转。现月经周期D23，月经即将来潮，予上方加鹿角霜10g，杜仲10g，肉苁蓉10g。

2018年6月3日四诊。LMP：5.27，7d净，量色常，血块（-），痛经（-）。服用药物巩固3个月，月经迁延不净症状消失，月经规律。

按：患者经TVS诊断为CSD，临床症状典型，平素月经经期10d余，严重影响患者生活质量，并有贫血表现。中医辨病为经期延长，辨证为气虚血瘀证。因剖宫产术后疤痕憩室形成，经血引流不畅，蓄积于内，瘀血不祛，新血不宁，致经行迁延不净，患者病程长，气血亏虚，机体失于濡养，则见口唇、下睑结膜苍白及头晕眼花、四肢乏力。舌黯苔薄白，脉细涩均为气虚血瘀之像。因初诊时患者出血10d未净，急以止血治其标为要，方选化癥汤合固冲汤加减。二诊时患者为经后期，血海空虚，胞宫藏而不泻，故选用归肾丸加减以养血填精，方中加入温阳药物以阳中求阴。三诊时处于经前期，肾阳之气渐旺，应故在前方基础上加用鹿角霜、杜仲、肉苁蓉培补肾阳。

小 结

研究表明，剖宫产疤痕憩室的形成原因可能与切合对合不良、切口位置靠近宫颈而血运较少、感染、子宫切口子宫内膜异位及剖宫产次数相关[19]。行经时间过长可导致贫血概率上升、感染风险增加，长时间亦可引起不孕、孕后易发生流产，加重患者精神负担，降低女性生活质量[20]。李师认为剖宫产疤痕憩室的形成为金刃损伤胞脉，非如六淫七情为病，《跌打损伤回生集》云：“打扑金刃损伤，原因气血不行……皮不破而内损者，必有瘀血，有瘀血者，必须内攻。”故以梁氏化癥汤为基础方，采用通因通用法先逐瘀通经，荡涤使瘀有出路，并根据患者临床表现及妇女特有的月经周期规律，辨标本缓急，顺应不同阶段气血阴阳消长的变化分四期用药。通过本文对李师治疗CSD的经验总结，希望能为CSD的中医治疗提供新的思路。