1例右侧颈内动脉瘤切除术后吞咽障碍患者的营养支持实践*

曹璐，卞晓洁

1陕西省人民医院 药学部，西安 710068;2南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京210008

吞咽障碍主要表现为食物长时间停留在口腔内不吞咽、鼻腔返流、进食或进水时出现呛咳、声音嘶哑等，可导致患者出现明显的营养不良[1]，约30%～60%的患者需要进行营养支持[2]。吞咽障碍好发于老年、卒中、颅脑外伤、神经系统变性疾病等患者中[3]，但目前关于颈内动脉瘤切除术后患者出现吞咽障碍并发症的报道较少。本文介绍1 例右侧颈内动脉瘤切除术后出现吞咽障碍，经临床药师协助制定和调整营养支持方案后，吞咽功能得到明显改善，恢复经口进食并安全出院的病例，旨在为临床提供参考。

1 病例资料

患者女，42岁，因“右颈部酸胀3 周”于2021 年10 月17 日入院。入院查体：体温36.2℃，心率70 次/min，呼吸频率19 次/min，血压144/96 mmHg，BMI 27.6 kg·m-2。血常规、生化全套及凝血功能未见明显异常。颈部CTA 示：右侧颈动脉鞘区强化灶，考虑血管源性占位，伴周围陈旧性渗出。患者既往无其他疾病史。否认食物、药物过敏史。大小便正常，近期体重无明显变化。入院诊断：右侧颈内动脉动脉瘤。患者于2021 年10 月25 日全麻下行 “右颈内动脉瘤切除术”，手术过程顺利。

2 营养支持方案

该患者入院后给予低盐普食，手术当天禁食禁水，仅给予补液治疗。术后第1 天开始流质饮食，患者诉饮水呛咳明显，进食流质时加重，说话时音调降低，能量摄入几乎无。术后第2 天仍诉进食后呛咳明显，几乎无法进食，开始行肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）（卡文注射液，1440 mL，1000 kcal·d-1）。术后第3 天患者仍诉进食后呛咳明显，进食流质后加重，临床药师会诊后建议：停用流质饮食，转为半流饮食，继续行PN（10%葡萄糖500 mL+50%葡萄糖300 mL+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）10.3%600 mL+丙氨酰谷氨酰胺注射液20% 100 mL+中/长链脂肪乳注射液（C6-24）250 mL+10%氯化钾注射液30 mL+10%生理盐水50 mL+门冬氨酸钾镁注射液20 mL+多种微量元素注射液（Ⅱ）10 mL+注射用水溶性维生素1 支+维他利匹特乳注射液10 mL+甘油磷酸钠注射液10 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL+胰岛素注射液26 IU，1627 kcal·d-1），同时饮水锻炼，如进食量达标，饮水不达标，可出院后每日社区医院补液，如进食量无法达标，建议消化内科会诊，置入鼻胃管管饲肠内营养支持（enteral nutrition，EN），如1 月后仍无法恢复经口进食，可行胃造瘘予EN 支持，医师采纳，饮食状态更改为半流饮食，继续行PN。术后第4天，患者经口进食明显好转，呛咳缓解，当日进食量共计约300 kcal。术后第7天，患者进食软食顺畅，无明显呛咳，当日进食量约1000 kcal，已达目标需要量的60%以上，停用PN。术后第9天，患者经口进食约1200 kcal，无饮水呛咳。术后第10天，患者进食顺畅无不适，饮水无呛咳，能安全有效地摄入足够营养热量，且未出现误吸、营养不良等并发症，予以出院。

3 讨论

3.1 术后吞咽障碍发生的原因

颅神经损伤为颅外颈动脉瘤手术常见的并发症之一[4]，患者可出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等症状[5]。研究发现[6]，术中切断、结扎导致的神经损伤为永久性神经损伤，而钳夹、牵拉所致神经损伤可在术后3～6 个月恢复功能。该患者行右颈内动脉瘤切除术，术后自诉饮水呛咳明显，进食流质时加重，说话时音调降低，考虑为术中颅神经损伤导致，预计恢复时间可能较长。

3.2 营养支持指征

该患者营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）[7]评分为4 分（有营养风险），需行营养支持。2017 年欧洲肠外肠内营养学会外科手术患者营养指南中指出，对围术期患者而言，预计不能经口进食时间超过5 d 或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的50%以上超过7 d 的患者，应开始进行围术期的营养支持[8]。患者术后第1 天呛咳明显，几乎无法摄入能量，且恢复时间可能较长，预计不能经口进食时间超过5 d。综上所述，该患者有营养支持指征。

3.3 营养支持的途径和方式

营养支持原则是：首选EN，在明确有营养支持指征后，应尽力为患者建立EN 通路，首选口服。患者目前营养支持方式是全肠外营养支持，临床药师综合判断患者出现呛咳原因，给出了改进食物性状、增加食物粘稠度的建议。食物改进是改善吞咽障碍首选的方法，也是吞咽障碍的基础治疗[7]。通常指改变食物的形态、质地和黏度，制成密度均一、有适当黏性、不易松散的食物，从而可使吞咽延迟的患者更好地控制咀嚼、转运食物及吞咽而减少对滞留食物误吸的危险[7]。食物改进的基本原则是：硬的变软，稀的增稠，避免异相夹杂和食物均质顺滑[1，7]。该患者术后饮水和进食流质后呛咳明显，综上考虑，药师会诊时首先选择通过改变食物性状来增加经口进食，建议患者停用容易引起误吸呛咳的流质饮食，转为半流饮食（粥、烂面条），同时告知患者从2～3 mL 的一口量开始，根据吞咽情况逐渐增加至正常量，进食速度由慢渐快直至正常速度，保证前一口吞咽完成再进食下一口，少食多餐，每日进食5～6次[7]。

吞咽障碍的患者如果经过食物改进和（或）调整进食速度及一口量等代偿性方法后，没有误吸且能够摄入足够的营养和水分，则可在监护下继续经口进食；如果不能，则需尽早给予EN，通常7 d 内开始为宜[7]，对于需短期管饲EN 的患者可选择鼻胃/空肠管进行营养支持，需长期管饲EN 的患者（超过4 周），可选择经皮内镜下胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、经皮内镜下空肠造瘘（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）进行营养支持[1]，但因考虑伦理及经济性问题，在吞咽障碍早期不推荐PEG 和PEJ[7]。同时应关注吞咽障碍患者的水化管理，由于部分患者吞咽液体食物存在困难，因此患者可能刻意避免饮用液体，有时医师也会限制患者液体摄入或采取增稠剂的方式改变液体性状，利于吞咽，但容易造成患者液体摄入不足，故静脉输液或通过鼻饲管给予饮水也是重要的饮水途径[7]。

3.4 药学监护方案

临床药师每日监护患者调整饮食后食物和水分摄入量，进食时的吞咽次数，进食后是否存在呛咳、反流、异物或梗阻感、饥饿感、腹胀等胃肠道症状以及在输注PN 过程中的安全性。结果显示患者适应性和耐受性良好，未出现误吸，且出院时经口进食量和饮水均已基本达标；同时在PN 期间，患者血糖稳定，出入量基本平衡，未出现过敏、发热、静脉炎、肝肾功能损伤等不良反应。