腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石病患者临床疗效研究*

尹秋实，王学国，宋奇锋

肝内胆管结石病(intrahepatic cholelithiasis，IHC)是一种常见的肝胆外科疾病，结石分布于肝叶小胆管内，可合并胆囊或胆总管结石[1]。肝内胆管结石因病因和发病机制复杂多样，患者术后容易出现结石残留和复发。如何提高结石清除率和降低结石复发率仍是外科治疗上的难点问题[2]。目前，IHC的治疗仍以外科手术为主，其中肝切除术属于最常见的治疗方法，包括传统开腹肝切除和腹腔镜肝切除[3]。腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)因手术创伤小、术后恢复快等优势在临床上被广泛应用，已逐渐取代传统的开腹肝切除术，成为治疗肝胆管结石病的新选择[4,5]。腹腔镜治疗IHC尚缺乏统一、规范化的手术流程，故深入探究LH治疗IHC患者的最佳手术流程至关重要。本研究对比分析了不同手术流程LH治疗IHC患者的临床效果，旨在为优化手术流程提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2021年10月我院收治的IHC患者90例，男性51例，女性39例；年龄为35～66岁，平均年龄为(50.4±7.1岁)。符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[6]的诊断标准，经超声或CT检查明确诊断。纳入标准：(1)可耐受腹腔镜手术；(2)结石分布局限于一定的肝段或肝叶；(3)肝功能Child-Pugh A级；(4)既往无上腹部手术史。排除标准：(1)无法耐受手术治疗；(2)严重的肝门部胆管狭窄、肝硬化和门脉高压症；(3)腹盆腔积液或凝血功能异常；(4)弥漫性分布的肝内胆管结石。将患者分为A组(n=53)和B组(n=37)，两组结石分布情况比较无显著性差异(P>0.05，表1)。患者及其家属签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组结石分别(%)比较

1.2 手术方法 A组先进行肝切除术,再进行胆管切开取石术；B组先进行胆管切开取石术，再进行肝切除术。在A组行肝切除术时，患者取平卧位，进行常规消毒，全身麻醉。于脐下缘作小切口，以气腹针穿刺进入腹腔，建立CO2气腹，压力为13 mmHg，放置Trocar。置入腹腔镜，探查腹腔和肝脏，明确病变位置。按五孔法进腹，使主操作孔、辅助操作孔围绕病变肝叶(段)呈扇形分布。对于病变位于左肝者，取左锁骨中线肋下缘进口，对于病变位于右肝者，取剑突下进口。在行左肝叶切除时，先离断肝周韧带，解剖第一肝门，或者先解剖肝门再离断肝周韧带，使用超声刀断肝，分离、裸化左肝内胆管和血管，进行Hem-o-Lock离断。对肝左叶血管蒂行粗分离，使用血管直线切割闭合器进行离断，继续对肝左静脉进行粗分离，同样使用血管直线切割闭合器进行离断。使用超声刀断肝，分离至局部组织厚度大约为1～2 cm，使用Endo-GIA切割闭合，切除左肝。暴露出胆总管前方，在胆总管前壁行纵切口，长度大约为1.5 cm，可观察到黄色胆汁涌出。使用胆道镜探查肝内外胆管，并于胆道镜下使用碎石仪、取石网篮和生理盐水反复冲洗等多种取石方法将结石全部冲出，使用胆道镜再次探查肝内外胆管，无结石残留，且检查胆道无出血时，放置一根T形管，于T形管上下分别使用4-0可吸收线缝合、固定；在B组，先行胆管切开取石再进行肝切除术。

1.3血生化指标检测 使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测血生化指标。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 A组手术时间、术后引流管拔除时间和术后住院日均显著短于B组，术中出血量也显著少于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.2 两组肝功能指标比较 术前和术后5 d，两组血清ALT、AST、ALP和TBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 随访3个月，两组术后切口感染、腹腔积液、胆漏、胆道出血和胆管炎并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

2.4 两组结石复发率比较 随访6个月，A组结石复发率为5.7%(3/53)，B组为8.1%(3/37，P>0.05)。

3 讨论

IHC确切的发病机制尚不清楚，可能与胆汁淤积、胆管狭窄、感染、胆汁代谢紊乱和基因突变等因素有关[7,8]。IHC所致的小胆管梗阻可导致胆管炎症、狭窄、肝纤维化，乃至引起肝脏萎缩或肝硬化，从而导致局部胆道以及整个胆道系统的严重并发症，是良性胆道疾病常见的死亡原因[9]。“去病灶、治狭窄、疏通梗阻、通畅引流”是治疗IHC的基本原则。对于具有手术指征的患者需积极采取肝切除的方法进行治疗[10]。研究[11]显示，肝内胆管探查取石术联合肝切除术是治疗复杂双侧原发性肝胆管结石的一种安全、有效的方法，并取得了满意的围术期和远期疗效。有报道[12]表明，肝外胆管切开取石联合部分肝切除术治疗肝内外胆管结石患者安全性良好，并且能够取得较好的长期治疗疗效。与不规则肝叶切除术相比，肝叶切除术治疗肝内胆管结石更加具有优势[13]。

LH是一项安全有效的微创手术，是治疗IHC的常见术式[14]。与传统开腹肝切除术比较，LH具有创伤性较小、术后恢复较快以及术后黏连较少等优点[15,16]。但IHC患者通常合并肝外或对侧肝内胆管结石，手术操作需同时对其进行处理。究竟是先进行肝外胆管切开还是先进行肝切除，目前尚缺乏相关报道。本研究结果显示，A组手术时间、术后引流管拔除时间以及术后住院时间明显短于B组，术中出血量明显少于B组，表明先进行肝切除术再进行胆管切开取石相比于先进行胆管切开取石再进行肝切除更加理想，有利于缩短手术时间，减少术中出血量，可更早拔除引流管，缩短术后住院时间。LH治疗IHC可发挥微创、促进患者快速康复的作用，与既往报道相符[17-19]。具体分析，若先进行肝外胆管切开并取出结石，再进行肝切除术中会有大量胆汁外溢，进而污染腹腔，加上手术后清洗不彻底，则会增加患者术后痛苦，严重时乃至诱发腹膜炎。故对于肝内有大量结石或腹腔镜探查发现局部肝纤维化、胆管狭窄、慢性肝脓肿等患者，首先进行肝外胆管切开但难以将结石完全取尽，尚需进行肝切除，建议选择先进行肝切除术再进行胆管切开取石的方式。第一点，先进行肝切除术，再处理肝外或对侧胆管结石，能够最大程度上减少胆汁污染；第二点，在进行肝切除术后，部分患者可将胆管镜插入肝断面胆管，有助于清除结石，甚至完全避免术中胆汁污染；第三点，若确认无结石残留，患者Oddi括约肌功能良好，可直接缝合胆管而无需放置T管引流，进而避免术后留置T管的弊端。本研究结果还显示，术后5d，A组血清ALT、AST、ALP和TBIL水平明显低于B组，表明先进行肝切除术再进行胆管切开取石相比于先进行胆管切开取石再进行肝切除更有利于促进患者肝功能恢复。此外，本研究结果显示，随访3个月，两组术后切口感染、腹腔积液、胆漏、胆道出血和胆管炎并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示两种术式均安全有效。但也有可能与本研究所收集样本数量有限有关。本研究结果还显示，随访3个月，A组结石复发率低于B组，但差异无统计学意义，表明两组术式均有助于降低术后结石复发风险。但本研究收集的病例数较少，随访时间较短，后续工作中有待收集更多病例数以及延长随访时间，进一步分析不同手术流程LH治疗IHC的临床效果，从而为临床术式选择提供参考根据。此外，有报道[20]认为，机器人辅助腹腔镜手术在操作视野、操作灵活性方面均优于腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜手术将有助于提高IHC的整体诊治水平。

综上所述，采取LH治疗IHC患者安全有效，先进行肝切除术再进行胆总管切开取石可能是一种更理想的手术流程。与先行胆总管切开取石后再进行肝切除术式相比，先进行肝切除术再进行胆总管切开取石术可缩短手术时间，减少术中出血量，有利于尽早拔除引流管，缩短术后住院时间，促进患者康复。由于IHC患者多合并基础疾病，肝内结石分布复杂，往往需要多次手术。一些患者不幸发生继发性胆汁性肝硬化，病情不断恶化而最终需要行肝移植治疗。