脑卒中后失语症伴认知障碍筛查工具研究进展

许 铃，王 涛

海南医学院，海南 571199

脑卒中后失语及认知障碍都是脑卒中后常见的并发症，脑卒中后失语症（post stroke aphasia，PSA）是指因脑血管或神经损伤引起的大脑语言控制区域出现功能障碍，常可表现为语言沟通障碍[1]。研究显示，1/3的脑卒中病人伴有不同程度的语言障碍，其在脑卒中人群中的发病率为15%～38%[2]，给脑卒中病人带来极大的生活压力[3]。卒中后失语症的病人常伴有认知障碍，而卒中后认知障碍对病人的生活以及行为带来影响，严重时会导致病人死亡[4]，当病人因语言功能受损导致交流障碍时，多不能配合完成认知测评，病人认知功能损害的表现容易被一些语言测试的量表所掩盖[5]，对于识别失语症病人的认知障碍比非失语症病人更为困难，也会对病人的后期康复以及回归社会带来影响。这也提示研制一个适用于失语症伴认知障碍的筛查工具具有重要的意义，但目前我国对于这一方面没有统一的筛查量表。因此，本研究对国内外失语症病人认知功能障碍评估工具的特点、内容等进行综述，以期为医护人员开展临床实践提供参考依据。

1 脑卒中病人认知障碍筛查工具

脑卒中病人的认知障碍是临床研究的热点，但临床上语言障碍伴有认知障碍的研究较少[6]，在临床中采用不同的量表对病人进行评估，及早筛查和干预是很重要的。常用的认知障碍筛查量表主要有以下几种。

1.1 韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS） 该量表由Wechsler等在1939年编制，之后由Hochstenbach等于1955年完成韦氏成人量表的修订版，将其运用在卒中后认知功能的评估，目前该量表已完成到第4版（WAIS-Ⅳ），主要用于评估成年人的智力状况，量表包括一般能力指数、言语理解、认知效率等6个指数分数，是目前国内外公认的最权威的智力测验[7]。王健等[8-9]对WAIS量表进行汉化（WAIS-Ⅳ中文版），汉化后的量表总体信度为0.82～0.94，且认为该项检查可以为中国人群的智力测评提供更新的测量工具。但该量表操作困难，检测时间长，对于脑卒中后存在肢体障碍的病人并不适用。

1.2 洛文斯顿认知评定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA） 该量表由以色列希伯来大学Loewenstein康复医院的专家于1974年编制完成[10-11]，该项检查主要运用于其他脑部疾患的认知功能评定，评定内容分为视运动组织、定向力、思维检查、知觉四大领域，共20项子测验。除思维检查为5分外，其他的项目均采用4分制评分，总分为91分。LOTCA量表检查内容较全面，同时在量表中可以使用参考图片替换部分测试指导语，尽可能地减少失语症对检查结果的干扰，使得检查结果更为客观。2004年，燕铁斌等[12]对该量表进行汉化，验证其信效度，内部重测信度为0.992，研究结果表明LOTCA中文版可用于临床脑部疾病认知功能的评定。但该量表需要使用电子计算机软件连续性进行操作，无法做到跳跃式测试，而且在定向力检查部分缺少图片的指引，会对部分病人的理解造成干扰，且LOTCA所需时间约30 min，因此该量表不适合中重度理解力障碍以及重症的病人。

1.3 简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 1975年该量表最初用于社区老年人痴呆症的筛查[13]，是国内外最常见的认知筛查量表。该量表涵盖了语言能力、定向力、计算力、记忆力等领域共30个条目，总分30分，每个条目答对计1分，答错不得分。MMSE对卒中后中度认知障碍或痴呆的筛查效果较好，因此也可认为病人在该量表测试中表现不佳是认知障碍的预测因素。2015年周小炫[14]对MMSE量表进行汉化，评测该量表的信效度，量表的Cronbach's α系数为0.833，显示信效度良好，研究认为该量表可用于对病人认知功能的快速评定，且MMSE量表在临床实践中已被广泛使用。但该量表对非痴呆原因所引起的认知障碍检出率较低，对执行功能障碍等的损伤不敏感，并且容易导致“天花板效应”，另外针对文化程度较低的人群筛查也易出现“地板效应”[15]，因此可能对病人识别率有限。

1.4 脑卒中病人智能状态量表(Stroke Unit Mental Status Examination，SUMSE) 1989年 加 拿 大 学 者Hajek等[16]基于脑卒中病人的认知功能编制了该量表。该项检查分别从语言功能、定向力、推理判断能力、注意力以及记忆力等方面进行评估，由29个问题以及13个子测验组成，全套检查约需20 min，可在床旁进行筛查。量表将重点放在认知方面，尽可能避免了语言技巧和运动功能对测试结果的影响，也可应用于卒中后失语病人的认知评估。张瑛等[17]采用该量表与MMSE量表对急性期脑卒中病人的认知功能进行评定，两者的相关系数为0.808，表明两量表的相关系数较好。另外，林荃[18]也采用该量表对国内的脑卒中病人进行认知功能评定，研究显示该量表敏感，具有较高的可信度，且能对病人各认知区域的功能进行评估。但目前该量表并未在国内进行大范围的实践和运用。

1.5 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） Nasreddine等[19]在2005年 以MMSE为基础编制了MoCA量表，以期快速筛查患有轻度痴呆的病人。该量表已逐步用于卒中后病人认知障碍的评估。该量表包含语言、定向力记忆、视觉空间结构能力、注意力、执行功能等认知领域共30个条目，评分方式与MMSE评分方式一致，回答正确得1分，答错不得分，MoCA在筛查急性卒中后认知障碍方面较MMSE更敏感。MoCA量表中文版有北京版、中国香港版、中国台湾版和广东话版，在国内使用最广泛的是北京版的MoCA量表（MoCA-BJ）[20]，其Cronbach's α系数为0.88。国内学者任正鑫等[21]认为MoCA相较于MMSE量表是更为敏感的认知筛查工具，但MoCA仍有其局限性，一方面其无法评估阅读和写作、执行能力、空间和视觉忽视这些领域，部分项目要求病人保留完整的语言功能来完成测试。另外，该量表并不完全适合低文化程度的老年人群，如模仿立方体和画钟试验等领域时，评估较困难。

我国较为广泛使用的是MMSE、MoCA量表，主要用于脑卒中后痴呆病人的筛查，例如用于检测老年人神经退行性病变，或与痴呆相关的临床表现的病人的认知障碍，均显示出良好的诊断性能。但这些量表都不是针对脑卒中后失语症病人而设计，这些测试都需要口头回答，且操作性差，甚至无法实施，对于失语症的病人，此类量表会使评估变得困难，也可能导致漏诊的出现。

2 特异性失语症认知障碍筛查工具

脑卒中后失语伴认知障碍的病人在言语表达、听、读、说、写这5个方面存在1个或以上的功能障碍[3]。但普适性的量表无法明确反映失语病人的认知功能情况。针对失语症伴认知障碍特异性筛查量表主要有以下几种。

2.1 西部失语症检查（Western Aphasia Battery，WAB） 由于波士顿诊断性失语量表（BDAE）评测时间长，为了在临床上可以对病人快速筛查，Kertesz等[22]于1982年在BDAE量表上进行缩减编制新量表，即WAB量表，该量表可以在1 h内完成检查，该量表与BDAE量表一致，既可以单独评估病人口语程度，还可以对失语症进行分类。该量表对于检查病人的计算能力、结构能力和视空间功能等领域也具有良好的效度。该量表从检测出的结果中通过算法得出病人的大脑皮质指数（CQ）、操作指数（PQ）、失语指数（AQ）。利用失语商（语言功能障碍的可信赖数值反映失语症的严重程度，＜93.8分为失语，总分100分）来计算失语症的程度，通过大脑皮层指数以及操作指数计算来反映大脑的非语言功能。虽然该量表是为失语症的病人设计，但对于评估失语症病人的认知损害项目较少。另外，该量表涉及知识产权问题[23]，故较少应用于临床。

2.2 失语检查量表(Aphasia Check List，ACL） 德国学者Kalbe等[24]编制ACL量表，量表主要被用于语言障碍病人相关认知功能的评估。该量表包含语言评估（7个项目）和认知评估（3个条目）2个部分，在认知评估中主要采用图片格式对病人进行检测，以此来减少量表对语言的依赖性[25]。这是针对失语症人群的筛查量表，不仅可以评估语言障碍程度，还能筛查病人的认知功能，波斯语版的ACL-P量表Cronbach's α系数为0.761[26]。但也有学者认为该量表存在一定局限性，无法明确卒中后损伤程度的详细信息，其检查耗费时间约为30 min，时间较长[25]。目前，尚未有该量表的汉化版和修订版，未来在临床中可进一步进行验证。

2.3 伯明翰认知筛查（Birmingham Cognitive Screen，BCoS） 2012年，英国伯明翰大学Humphreys等[27-28]教授研究团队基于对脑部损伤导致病人认知障碍的评估编制BCoS量表。量表对失语的病人“友好”，不仅可以对病人语言功能本身进行检查，还可以对非语言功能进行检查；可以评估病人失语程度，也能辨别失语类型。BCoS量表主要包括记忆力、语言、数字、实践、注意与执行功能这5个认知领域。研究也发现，BCoS量表筛查卒中后认知功能异常率较MoCA更高[29]，量表配有全套的测评工具，例如评估者使用手册、病人手册 各1本，还 有CD 1张。Bickerton等[30]使 用BCoS对脑卒中后3个月的病人进行失用测试，研究显示该项检查法提供了一种快速有效的方法来检测失用和预测病人的功能恢复，以便于医护人员为病人制定康复计划。BCoS量表是一项涵盖了所有认知领域的筛查量表，减免了使用多重测试的需要，在量表的测试当中每个子项目有划分的界值，可以较为敏感定位脑受损的认知域[29]。目前，BCoS中文版有普通话版和粤语版[31-32]，都有良好的信效度，普通话版内部信度为0.785，粤语版内部信度为0.990。但量表测试时间较长（35～75 min），因此，对受试者身体状况要求较高，不适用于病情较重的病人。

2.4 认知评定量表（Cognitive Assessment Scale for Stroke Patients，CASP） 该 量 表 由Barnay等[33]于2012年专门为卒中后表达性失语症病人编制，是基于视觉为主的筛查量表，以视觉的空间技能以及视觉探索为主体，专门针对脑卒中后失语症病人认知功能筛查的量表。该检查法共包含语言、短期记忆、执行功能、实践、空间忽视/视觉构建和时间定位6个认知领域，量表包含9个条目，总分为36分，量表测试耗费时间10～15 min。研究者将CASP量表使用在失语性病人以及非失语病人验证其信效度[34-35]，并将CASP量表与MMSE和MoCA两个量表比对，研究者认为CASP比MMSE和MoCA更适合用于严重言语表达障碍和中度理解障碍的病人，也可以让一线的临床医护人员在床旁快速对病人的认知功能进行评估，并且也可以评估脑卒中后病人是否并发单侧空间忽视。Charles等[36]对这一量表进行多中心验证研究，研究表明CASP适用于亚急性期的脑卒中病人，同时也适合慢性期的病人。目前，已有韩国版[37]、意大利版[38]的CASP量表，都显示量表的信效度较好。但研究也表明，对于患有严重神经视觉障碍的病人，无法使用该测试。目前，该量表尚未检索到中文版本，本文作者已获得原作者翻译授权，正在对该量表进行汉化。

2.5 非语言性认知功能评估量表（Non-Languagebased Cognitive Assessment，NLCA） 2013年中国学者吴积宝[39]研制了适用于失语病人的非语言性认知功能评估量表，研究显示有较好的信度和效度。该量表包含逻辑推理能力测验（8个图形）、注意力测验（30个图形）、记忆力测验（20个图形）、执行力测验（9个图形）、视空间能力测验（13个图形）5个领域，在测试时若病人可以在10 s内能识别并记住1个图形计1分，答错不计分，量表总分80分，总分＜70分则定义为有认知障碍，获得的分数越高则表明受试者的认知功能良好，量表Cronbach's α系数为0.836。但也有学者研究认为该量表没有做到真正的非语言性[40]，同时对于伴有表达能力障碍和听理解障碍的失语症病人，无法精确识别失语症病人的认知程度。

2.6 牛津认知筛查（Oxford Cognitive Screen，OCS） 该量表由Demeyere等[41]于2015年在BCoS量表的基础上修订了OCS量表，主要用于脑卒中病人认知功能的快速筛查，共包含10个分测试，涵盖了实践及数字处理、记忆、注意力和执行功能、语言5个认知领域。OCS与BCoS量表一致，都可用于卒中后失语病人，筛查所用时间较BCoS量表更短，耗时15～20 min，且该量表操作简单、病人容易理解，因此OCS具有较强的针对性。OCS量表在视觉忽视、执行力和注意力中可以有效评估。牛津认知筛查量表普通话版（OCS-P）于2016年由洪文军[42]进行翻译汉化修订，量表由10项测试题组成，但在量表内未设置总分，而是对每道题设定了标准截断值，表示每个认知域损伤的分界点，同时可以根据测评结果辨别认知功能损伤的领域，同时将汉化后的量表在脑卒中病人群体中进行了信效度检验，结果显示，总分水平相关系数为0.90，其Cronbach's α系数为0.69。程蕊容[43]采用OCS-P量表与MoCA量表对急性期脑卒中病人认知功能进行比较，研究认为OCS-P量表比MoCA量表的敏感度更高，且认为这是一项适合中国脑卒中病人的简易认知筛查量表。特异性量表特点见表1。

表1 特异性量表特征

3 脑卒中失语症伴认知障碍筛查量表的选择及应用

脑卒中的发病率不断增高，脑卒中后的并发症给病人带来巨大的压力，脑卒中后失语及认知障碍是脑卒中后常见的并发症，失语症会使认知障碍的评估和管理变得更加困难，故因针对不同病人选择不同的筛查量表。

3.1 亚急性期的选择及应用 亚急性期的病人筛查应当首选检测时间短的相关量表，例如CASP和OCS量表，这两类量表都是基于脑卒中病人认知损伤，可用于床旁进行快速筛查的量表，CASP量表是以视觉格式来评估失语症病人的认知功能，不依赖病人的语言，同时对合并空间忽视的病人也有用，这项量表可以被临床一线医护人员使用。但该量表不适合用于严重理解障碍以及视觉障碍的病人。OCS量表是一项可以全面筛查病人认知障碍的量表，可以了解病人认知损伤的领域，虽然量表适用于失语症病人，但量表中部分内容也包含了需要语言回答的项目，且没有文献报道是否可供一线临床医护人员使用，两个量表在评测空间忽视这一领域，答案项目排列也不相同，OCS量表将答案项目按列居中放置，CASP量表将答案放置在右侧，这一点值得进一步探讨。

3.2 慢性期的选择及应用 针对慢性期或者功能状态良好的病人筛查可以选用全面筛查的相关量表，例如WAB以及BCoS量表，BCoS作为一项全面的认知筛查量表，减少了使用多重测试的需要，可以更为敏感定位大脑损伤部位。WAB量表可用于单独检查病人口语程度，同时也可以对失语症进行分类。但这类量表由于测试时间较长，因此不适用于亚急性期以及危重的病人。

4 展望

脑卒中后失语症伴认知障碍的发生率不断增加，影响着病人后期的康复以及回归社会，及早筛查和干预是很必要的。但目前国内外对于认知障碍的失语症病人的筛查量表较少，以上量表虽然可用于卒中后失语症病人的认知功能评估，但仍然存在一定的局限性，例如容易出现假阴性或假阳性的结局。国外的特异性筛查量表也在不断增加，但这些量表引入国内后未进行充分的验证，并不能完全适合中国本土文化，因此还需要对这类量表进一步改良，以期适合中国的文化。国内的特异性筛查量表尚处在起步阶段，这亦提示了研制出符合我国汉语语言习惯以及文化背景的本土量表具有重要的意义。有学者认为，临床上盲目使用单一的量表会出现其特有的局限性，也可能对研究结果造成偏差[44]，因此，在临床中应当选择性使用合适的量表，进一步确保结果的准确性。

脑卒中后失语伴认知功能障碍会对病人的生活带来严重的影响。未来可进一步编制并开发适合于我国脑卒中后失语症病人认知障碍筛查量表，为国内脑卒中后失语症病人伴认知障碍筛查工具的开发选用提供参考依据，以期方便一线医护人员使用。建议为失语症伴认知功能障碍的病人制定标准化筛查管理的方案，以此来提高对失语症伴认知障碍病人筛查的准确性。