全膝关节置换术后病人恐动症列线图预测模型的构建

2023-02-11 09:26雷梦迪张倬萁潘兰霞
护理研究 2023年1期
关键词:线图置换术效能

雷梦迪,张倬萁,潘兰霞*,宋 静

1.河南中医药大学护理学院,河南 450046;2.柘城县人民医院

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期或经保守治疗无效的膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)病人的最佳方式[1],可以有效缓解病人痛苦,提高膝关节活动功能,改善生活质量[2]。研究表明,恐动症是影响全膝关节置换术病人预后的重要因素,且独立于其他心理变量[3]。恐动症(kinesiophobia)是指个体在遭受外界刺激或创伤后导致机体敏感性增加,进而出现的一种抗拒身体运动、活动过度的、非理性的恐惧现象[4-5]。全膝关节置换术病人恐动症的发生率较高,不仅严重影响关节功能,导致关节粘连、肌肉萎缩,甚至导致下肢静脉血栓形成、失能、残疾[6],形成恶性循环。因此,如何采取有效手段预防恐动症的发生成为亟待解决的问题。本研究旨在探讨全膝关节置换术后病人发生恐动症的影响因素,构建列线图预测模型,并进行模型的有效性评价,为临床医护人员早期识别恐动症高危人群、制定优化策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选择2021年1月—10月河南省郑州市某三级甲等医院行全膝关节置换术的病人335例为研究对象,其中245例进入模型组,90例进入验证组。纳入标准:符合中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊断指南(2017年版)》膝骨性关节炎诊断标准[7],初次行全膝关节置换术者;意识清楚,无表达障碍者;自愿参加本研究,并签署书面知情同意书。排除标准:患有神经精神系统疾病,不能配合者;患有下肢深静脉血栓或其他骨科疾病需限制肢体活动者;合并严重的心、肺疾病或重要脏器损伤,随时可能发生病情变化者。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号:2021HL-091)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 通过文献回顾、课题组成员讨论、专家小组会议后制定恐动症影响因素调查表,包括3个部分。①人口学资料:性别、年龄、学历、婚姻状况等;②疾病资料:体质指数(BMI)、疼痛年限、疼痛程度等;③手术资料:美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉方式、手术时长、术中出血量等。

1.2.1.2 恐动症坦帕评分量表(TSK) 由Kori等[8]研制,用于评估病人的恐动程度,2012年我国学者胡文[9]首次对该量表进行中文版汉化和信效度检验。该量表共17个条目,各条目1~4分,总分17~68分,>37分即可判定存在恐动症,分数越高,表示恐动程度越高。

1.2.1.3 医院焦虑抑郁量表(HADS) 用于评估住院病人是否存在焦虑和抑郁情绪[10],包括焦虑、抑郁两个分量表,共14个条目。各条目计分0~3分,分量表得分0~7分属于无症状,8~10分为可疑存在,11~21分为肯定存在;总分越高,表示焦虑或抑郁情绪越严重。

1.2.1.4 简易应对方式量表(SCSQ) 用于评估病人面对问题不同对应方式及其心理健康特征[11],包括积极应对(12个条目)和消极应对(8个条目)两个分量表,采用Likert 4级评分法,由病人根据自己情况进行作答。

1.2.1.5 一般自我效能感量表(GSES) 用于评估病人应对困难时的自信心。中文版由王才康等[12]翻译修订,具有较好的信效度。该量表共10个条目,采用Likert 4级评分法,得分越高表明病人自我效能感越高。

1.2.1.6 社会支持量表(SSRS) 用于评估病人在社会上获得的支持程度[13]。量表包括主观支持、客观支持和对支持利用度3个维度,共10个条目,总分12~66分,其中12~22分为低水平社会支持,23~44分为中等水平社会支持,45~66分为高水平社会支持。

1.2.2 资料收集方法 取得医院及科室知情同意后,由2名课题组成员、1名骨伤科临床护士发放问卷。使用统一的指导语,调查前向病人及其家属解释本研究的目的及意义,取得配合,签署知情同意书。采用现场面对面访谈的方式收集病人人口学资料,通过查看电子病历、纸质病历、手术记录单等方式获得疾病和手术相关资料;TSK、HADS、SCSQ、GSES、SSRS量表于病人术后麻醉清醒、生命体征平稳后填写。积极耐心与病人交流,指导填写,以保证问卷的准确度,对于文化程度低或其他特殊情况无法独立完成问卷的病人,在与照顾者确认信息无误后由研究者代为填写。填写完毕,现场回收问卷,认真核查其完整性后录入Excel 2010软件。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS21.0及R4.1.1软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示,采用独立样本t检验;不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示,采用非参数Wilcoxon秩和检验;定性资料用频数、百分比(%)表示,采用χ2检验,将单因素分析有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型。通过R软件构建恐动症列线图模型,以一致性指数(C-index)评估模型的预测效能,并行Bootstrap内部验证,制作校正曲线。同时收集90例验证组病人资料对模型进行外部验证,计算受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)来验证模型的预测效果。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 本研究模型组共纳入245例全膝关节置换术病人,其中恐动症组91例(37.1%),非恐动症组154例(62.9%)。两组年龄、学历、工作类型、月收入、付费方式、疼痛年限、疼痛程度、合并症、焦虑、抑郁、消极应对、自我效能、主观支持、客观支持、社会支持总分比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响全膝关节置换术病人恐动症发生的单因素分析

2.2 全膝关节置换术病人恐动症影响因素的Logistic回归分析 以是否发生恐动症为因变量(否=0,是=1),将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量,选择Logistic-向后-Wald逐步选择法进行多因素回归分析,结果显示,年龄、疼痛程度、合并症、抑郁、消极应对是恐动症危险因素,自我效能、社会支持总分是恐动症保护因素(P<0.05),见图1。

图1 全膝关节置换术病人恐动症影响因素Logistic回归分析结果可视化森林图

2.3 全膝关节置换术后病人恐动症列线图模型的构建 根据Logistic多因素回归分析结果,将影响因素纳入列线图,预测恐动症发生的C-index为0.849,95%CI(0.795,0.902),校正曲线显示该模型预测恐动症的效能较好,见图2、图3。2.4 全膝关节置换术病人恐动症列线图模型的验证 利用外部验证集绘制ROC曲线,结果显示曲线下面积AUC为0.741,95%CI(0.623,0.858),灵敏度为78.94%,特异度为97.18%,见图4。Hosmer-Lemeshow检验结果显示,χ2=1.065,P=0.998,说明该模型对恐动症的预测值与实际观察值之间差异无统计学意义,模型具有较好的拟合度。

图2 全膝关节置换术病人恐动症预测风险列线图

图3 全膝关节置换术病人恐动症列线图模型内部验证的校准曲线

图4 全膝关节置换术病人恐动症风险预测模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 全膝关节置换术后病人发生恐动症的影响因素分析 本研究结果显示,全膝关节置换术后病人恐动症的发生与年龄、疼痛程度、合并症、抑郁、消极应对、自我效能、社会支持因素有关(P<0.05)。病人年龄越大,运动恐惧水平越高。这与老年人的生理、心理特性有关,病人随年龄增长身体机能逐渐下降,多处于疲乏状态,精神状态、认知功能、生理、心理等方面均存在障碍,不易保持心理状态的稳定[14]。此外,高龄病人多合并其他疾病,合并症会加速病人各器官功能衰退,导致机体衰弱的发生,降低日常活动能力,提高恐动行为发生的概率[15]。恐动症与疼痛程度呈正相关,即疼痛程度越高病人术后运动恐惧心理越严重,这与Perrot等[16]的研究结果一致。疼痛是一种强烈的应激源,术后的疼痛感受使病人认为有害,会加重疾病,从而抵制任何可能引发疼痛的行为,拒绝进行早期功能锻炼。疼痛程度高的病人疼痛忍耐性更差,对疼痛的接受能力更低,抵触运动情绪更明显,恐动表现更严重[17]。分析原因可能与病人当前或曾经经历的疼痛在短时间内未得到缓解,导致病人疼痛体验感增强、疼痛灾难化,进一步阻碍其进行早期功能锻炼。疼痛灾难化使病人刻意减少活动,这可能引发真正或潜在的伤害或再伤害,进而造成疼痛反复发作,形成恶性循环[18]。从心理学角度来说,焦虑、抑郁是恐动症的主要情感成分[19],这种负性情绪会放大病人的主观疼痛感,加剧病人对运动的恐惧;抑郁病人往往表现出一种情绪低落、思维迟缓、行为活动减少的状态,缺乏主动应对的热情,继而对疼痛感受倾向于恐惧-回避,引起更严重的躯体损害[20]。疼痛程度、疼痛时间、经济压力、术后康复效果等也会使病人产生心理负担,出现抑郁情绪,两者互为因果[21]。Lethem等[22]提出的“恐惧-运动-回避”模型中指出病人面对疼痛刺激可能会产生两种不同的应对方式:一种是接受疼痛,克服恐惧,坚持身体活动;另一种是扩大对疼痛的感知,将注意力集中于外在环境中潜在的疼痛信号上,进而导致其关注范围缩小和疼痛敏感性增加,对运动产生恐惧、回避心理。本研究中应对方式的积极应对和消极应对2个维度与此相对应,积极应对强调寻求支持,力图改变;而消极应对则以抵触为特点,如被动等待、逃避现实或幻想奇迹发生,甚至是抽烟、酗酒或暴饮暴食等负性反应,这与恐惧-回避模型表现一致。多因素Logistic回归分析显示,自我效能对全膝关节置换术后病人恐动症的发生有影响,自我效能是恐动症的保护性因素,即自我效能水平越高的病人,恐动症发生率越低[23]。自我效能是指个人对自己完成某方面工作能力的主观评估,可直接影响到一个人的行为动机[24]。自我效能高的个体更不易被挫折击倒,面对疼痛等威胁性刺激时,会付出更多努力去克服,作为一种挑战来接受,而不是当成一种威胁来逃避[25]。庞玉华等[26]对辽宁省600例老年骨质疏松病人调查后发现,自我效能与恐动症发生有密切关系,在疼痛恐惧与运动行为间起到部分中介作用。在本研究中,病人疼痛部位在膝关节且疼痛时间较长,严重影响其日常生活能力;长期反复的疾病刺激也会给病人带来心理及经济上的负担。病人持续承受着身体、心理上的双重压力,可降低战胜疾病的信心,减弱自我效能水平,以致对运动产生抵触心理,拒绝进行早期功能锻炼。

3.2 构建全膝关节置换术后病人恐动症列线图模型的意义 列线图也称诺模图,是一种图形计算工具,将Logistic回归分析结果可视化,有利于医护人员更加直观地分析某一指标发生的风险权重[27]。本研究根据Logistic回归分析结果建立列线图预测模型,通过校正曲线和ROC曲线验证该模型具有较好的预测能力。医护人员根据全膝关节置换术病人具体情况选择各因素端点,向上对评分轴作垂线获取单项分值,再计算总和,向下在总分轴找到对应分值点,对风险轴作垂线即可预测发生率,通过列线图筛选高风险人群并制定针对性护理措施。如建立骨科、疼痛科、康复医学科、精神医学科等科室的多学科协作团队,开展认知行为疗法等[28]。通过交谈、讲解、宣传、自省等方式从心理层面帮助病人识别、重塑对日常活动及功能锻炼的正确认知。采用疼痛接受[29]、疼痛神经教育[30]、疼痛日记[31]等方式改变病人疼痛理念,采用策略教育以改善病人心理状态,控制负性情绪以及个体化放松训练,如渐进性肌肉放松训练[32]、音乐疗法、冥想等,调节病人情绪,使病人心理上接受手术带来的改变。借鉴Smith的行为改变物理治疗干预(PEP-TALK)[33],用专业知识引导病人,用成功案例鼓励病人,并认可其所取得的进步,培养全膝关节置换术病人的自我效能感,通过卫生保健专业人员和病人共同决策,制定个体化的康复目标。提高这一中介变量的水平,使病人有更大可能性采取措施“面对”疼痛,而不是“回避”疼痛。向全膝关节置换术病人及家属讲解恐动症的相关知识,鼓励家属给予病人精神和情感支持,帮助病人调整心态;也可组织团体式康复运动,促进病人间相互交流、学习,帮助病人寻求充分的社会支持资源,以积极的应对行为克服对运动的恐惧。

3.3 本研究的局限性 恐动症的发生是一个连续且持续的过程,本研究研究类型较为单一且仅做了横断面调查,且研究对象入选要求较为严格、研究范围较为集中、样本量有限等均限制了该模型的外推性。建议今后可丰富研究对象,扩大研究范围,充分考虑选择偏倚的情况,进一步开展多中心、大样本的前瞻性、纵向研究以优化模型,为临床工作者早期识别恐动症高危人群提供参考依据。

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