喉部分切除病人早期吞咽康复管理的最佳证据总结

常兆洁，丁永霞，李育玲，朱瑞芳，韩世范，*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是指源发于喉黏膜上皮的恶性肿瘤，以鳞状细胞癌多见[1]，其发病率在头颈肿瘤及呼吸道恶性肿瘤中均居第2位[2-3]。近年来，发病人数呈逐年上升态势[4-5]，且患病人群呈现年轻化的特点[6]。目前喉癌治疗多采用以外科手术为主的综合治疗方式[7]，随着头颈肿瘤外科技术的发展[8]以及加速康复外科理念的渗透，喉部分切除术作为一种较为成熟的功能保全性手术，在摘除病灶部位同时可保留喉部功能，已成为现今喉癌手术的主导[9]。然而，喉部分切除术使喉体生理解剖结构完整性破坏，同时手术切除不可避免地会损伤神经及肌肉组织[10]，加之术中常规气管切开，喉的吞咽生理保护功能受到不同程度破坏，吞咽障碍成为阻碍病人术后康复的主要问题，增加了病人营养不良、误吸、吸入性肺炎等风险，严重影响病人的生活质量，甚至威胁病人生命[11]。相关研究已证实，实施早期吞咽康复管理的喉部分切除病人，相较于常规吞咽康复管理者，术后吞咽功能显著提高，经口进食时间及胃管拔除时间缩短，吞咽舒适度改善[12]。但目前喉部分切除病人的早期吞咽康复管理各环节内容较分散，临床尚缺乏统一、规范化的指导标准及可操作性的实践方案[13]。因此，本研究通过总结国内外关于喉癌喉部分切除病人早期吞咽康复训练的最佳证据，以期完善喉部分切除病人的吞咽康复管理措施，为临床医务工作者提供可靠的证据支持。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立 本研究采用复旦大学 JBI 循证护理中心的问题开发工具[14]确立循证问题并结构化为PIPOST成分。P（证据应用目标人群）：诊断为喉癌并行喉部分切除术的病人；I（干预方法）：早期吞咽康复管理相关措施；P（应用证据的人员）：临床护理人员；O（结局指标）：吞咽功能、误吸/吸入性肺炎发生率、胃管拔除时间、吞咽相关生活质量（SWAL-QOL）等；S（证据应用场所）：耳鼻咽喉头颈外科病房；T（证据类型）：最佳实践指南、证据总结、专家共识及意见、系统评价及原始研究等。

本研究以“喉癌/喉肿瘤”“喉部分切除术/半喉切除术”“吞咽康复训练/吞咽障碍治疗/吞咽护理/吞咽管理”为中文检索词；以“head and neck cancer/laryngeal cancer/laryngeal neoplasms/laryn*carcinoma”“partiallaryngectomy/subtotal laryngectomy/hemilaryngectomy/function laryngectony*”“dysphagi*/deglutition disorder*/swallow problem*/swallow difficult*”“intervention/train*/rehabilitation/therapy/nursing”为英文检索词；遵照“6S”证据检索模型[15]，自上而下在BMJ 最佳临床实践、Up To Date检索临床决策支持；在国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究院（NICE）、苏格兰学院间指南网、美国国立指南网（NGC）、医脉通、美国国家综合癌症网（NCCN）、安大略省注册护士协会网站检索相关指南；在The Cochrane Library、JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心、CINAHL、PubMed、中国知网（CNKI）、中国生物医学数据库（CBM）、万方数据库等中英文数据库中检索有关喉部分切除病人吞咽管理的相关研究，此外还在中华护理学会、中华医学会等相关网站进行检索，并检索相关灰色文献；检索时间限制为建库至2021年4月1日。以PubMed为例，检索式如下。

#1 (Head and neck neoplasms[MeSH Terms]) OR (laryngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 (head and neck cancer) OR (laryngeal cancer) OR(laryn* carcimoma)

#3 #1 OR #2

#4 (partial laryngectomy) OR (subtotal laryngectomy) OR(hemilaryngectomy) OR (function laryngectony*)

#5 (dysphagi*) OR (deglutition disorder*) OR (swallow problem*) OR (swallow difficult*)

#6 (intervention) OR (train*) OR ( rehabilitation) OR (therapy)OR ( nursing)

#7 #3 AND #4 AND #5 AND #6

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象为病理诊断为喉癌并行喉部分切除术的病人；②研究内容涉及喉部分切除术吞咽功能评估及早期吞咽训练等；③结局指标包含吞咽功能、误吸/吸入性肺炎发生率、胃管拔除时间、吞咽相关生活质量等；④文献类型为指南、证据总结、临床决策、系统评价、专家共识及随机对照试验（RCT）等；⑤文献语种限定为英文或中文。

1.2.2 排除标准 ①重复发表或已更新的文献；②研究信息不全、难以获取全文以及文献质量评价不通过的文献；③文献解读类型或翻译版本的文献。

1.3 文献质量评价标准 指南的文献质量学评价采用2017国际协作组织更新的《临床指南研究与评价系统Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[16]，包括指南的范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性及编辑的独立性6个领域，共23个条目和附加的 2 个全面评价条目。每个条目评分为1～7分（1分为很不同意，7分为很同意），得分越高说明该条目符合程度越高，计算各领域得分总和（各领域总分等于该领域内每个条目分数总和），且将各总分标准化为可能的最高分数的百分比[各领域标准化百分比=（实际分值-最低可能分值）/（最高可能分值-最低可能分值）×100%]。根据评价结果分为3个等级，A级（6个领域得分均≥60%，可不更改直接推荐）、B级（得分≥30%的领域数≥3个，要经过完善修改再推荐）、C级（得分＜30%的领域数≥3个，不推荐），本研究只纳入A级和B级证据。

系统评价采用系统评价评估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[17]进行文献质量评价，包含11个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。专家共识及RCT的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识及RCT的评价标准进行评价[18]。临床决策及证据总结若来源于Up To Date、JBI循证数据库等，证据直接纳入并确定为高质量证据，否则需追溯原始文献，依据原始文献类型选择合适的评价标准进行质量评价。

1.4 文献质量评价过程 由2名接受过循证护理系统培训的研究者独立进行文献质量评价，当出现分歧或难以抉择时，由第3名研究者介入讨论。当证据存在争议时，本研究秉持权威、高质量、新发表证据优先原则。

1.5 证据分级及推荐级别 逐篇阅读纳入文献后，进行证据的提取、归纳与整合。本研究采用JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[19]对纳入的证据进行分级，根据文献的类型、研究设计等将其分为5级（1级为最高级别，5级为最低级别）。对证据进行预分级后，依据FAME结构并结合临床护理专家的意见确定证据的推荐强度（A级为强推荐，B级为弱推荐）。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的一般资料 初步检索共获得文献3 049篇，经筛选，最终共纳入文献18篇[20-37]，包括 指南3篇[20-22]，专家共 识5篇[23-27]，系统评价6篇[28-33]，RCT 4篇[34-37]。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究共纳入3篇指南[20-22]，2篇[20-21]来源于PubMed，1篇[22]来源于医脉通。各领域标准化百分比及各指南总体评价均符合纳入标准，见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价 本研究共纳入5篇专家共 识[23-27]，3篇[24-25,27]来 源 于 医 脉 通，1篇[26]来 源 于PubMed，1篇[23]来源于CNKI。中国吞咽障碍膳食营养管理专家共识组[23]、中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组[24-25]、Espitalier等[26]发表的专家共识所有条目的评价结果均为“是”；李秀云等[27]发表的专家共识除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”的评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”。纳入研究的整体质量较高。

2.2.3 系统评价的质量评价 本研究共纳入6篇系统评 价[28-33]，1篇[28]来 源 于 CNKI，4篇[29-32]来 源 于PubMed，1篇[33]来源于the Cochrane Library。6篇系统评价均发表于2015年及之后，研究设计较完整，整体质量较高，文献质量评价结果见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.2.4 RCT的质量评价 本研究共纳入4篇RCT[34-37]，均来源于CNKI。张焱等[34]、范玉霞等[35]的研究未进行分配隐藏，未对研究对象、干预者及结果测评者实施盲法，除上述条目外，其余条目的评价结果均为“是”。于晓平等[36]和闫曼曼[37]的研究在条目1“研究对象分配是否真正采取了随机化分组”的评价结果为“不清楚”，条目2、条目4、条目5评价结果为“否”，其他条目评价结果均为“是”，均准予纳入。

2.3 证据描述及汇总 经证据提取及整合，最终在预防性康复运动、评估、营养管理、间接吞咽功能锻炼、代偿策略、口腔护理、呼吸训练、多学科管理8个维度形成24条最佳证据，并根据证据的FAME结构确定证据的推荐级别，详见表4。

表4 最佳证据汇总

（续表）

3 讨论

3.1 本研究证据总结过程具有严谨性、科学性 本研究旨在为喉部分切除术后吞咽障碍病人早期吞咽康复管理提供最佳证据，以循证护理的基本方法为指导，研究人员根据制定的检索策略，系统检索国内外数据库中所有相关的临床实践指南、专家共识、系统评价与RCT等，并经过严格筛选及文献质量评价，最终纳入符合标准的文献18篇，所纳文献总体质量较高。随后研究者根据证据的FAME结构，综合、提取、总结出24条实用性证据，涵盖了预防性康复运动、评估、营养管理、间接吞咽功能锻炼、代偿策略、口腔护理、呼吸训练及多学科管理8个维度，其中20条证据为A级推荐，提示本研究证据总结过程具有严谨性、科学性，汇总的证据有较好的临床实用性，可为进一步构建喉部分切除病人吞咽康复管理方案提供理论依据。

3.2 早期吞咽功能评估是喉部分切除病人早期吞咽康复管理的首要环节 喉癌行喉部分切除术的病人吞咽障碍发病率高，早期评估吞咽功能可帮助医护人员尽早识别了解病人的吞咽障碍发生情况，对后续阶段有针对性的吞咽康复训练至关重要，是术后吞咽康复管理的首要环节。目前，临床早期吞咽功能的识别评估主要采用床旁检查及吞咽评估量表等主观判断方式，指南推荐使用VFSS和FEES，FEES能够客观观察喉部解剖结构的异常，评估咽喉部运动状态，量化咽喉部分泌物，预测误吸的风险，更是评估咽喉部感觉的唯一工具[38]；VFSS能评估吞咽各个阶段，清晰观察咽部及喉部的解剖结构和食团的运送过程[39]，因此，认为FEES和VFSS是确定吞咽功能的“金标准”，建议如无禁忌，使用其对喉部分切除病人进行吞咽评估。但FEES是一项侵入性操作，评估中难免牵拉伤口，其对喉癌喉部分切除病人术后早期吞咽功能评估的安全性仍需综合考虑。因此，对喉部分切除术后病人吞咽功能评估时，应考虑安全性及适用性原则，选择安全且精准的评估工具。

3.3 间接吞咽功能训练和代偿策略是喉部分切除病人早期吞咽康复管理的主要策略 目前，国内外诸多研究均强调间接吞咽功能锻炼和代偿策略对早期吞咽功能康复的重要作用。间接吞咽功能训练主要通过颈部活动训练、冷刺激和空吞咽训练、舌操、口腔感觉训练、想象训练等方式强化吞咽相关肌群协调度，以重新建立新喉的吞咽反射，缩短病人经口进食时间；代偿策略又名试进食训练，可通过食物性质、进食姿态、进食一口量的调整，改善吞咽的代偿功能，增加吞咽过程的安全性。此外，运用多学科团队加强喉部分切除病人的营养管理、保持口腔清洁干燥、进行呼吸训练也是喉部分切除病人早期吞咽康复中不可或缺的部分，国内外多部指南、专家共识以及系统评价皆阐述了包括耳鼻喉医师、护理人员、营养师、康复师在内的多学科成员分阶段、有针对性地对病人实施全程连续性吞咽管理的重要性。覃月彩[40]的研究亦认为全程分阶段的吞咽训练方案可有效提高术后病人吞咽功能，降低吸入性肺炎以及因窒息所致死亡的可能性，进一步为该建议提供证据支持。因此，喉部分切除病人的早期吞咽康复管理需以间接吞咽功能训练和代偿训练为主要策略，并辅之以多学科管理、营养管理等综合手段。

3.4 明确康复锻炼时机是喉部分切除病人早期吞咽功能管理的重要方略 早期吞咽康复训练初始时机是早期吞咽功能康复的重要基础。总结的证据对喉部分切除病人吞咽功能的评估时机、评估工具的选择及评估内容、营养方式、食物性状、口腔感觉训练技术等方面给予了相关推荐意见，但是在早期吞咽训练起始时机、持续时间及干预频率等问题上尚存争议。一项RCT研究显示病人病情稳定后（术后48 h）及早开展吞咽功能训练可缩短喉部分切除病人的经口进食时间，增加进食安全性，且不会增加并发症的发生率[35]；但陈芳芳等[41]研究强调在术后7～10 d方可开始吞咽功能的训练，及早开展不利于病人伤口愈合。在早期吞咽康复训练初始时机的选择中，还需研究者综合考虑临床情境和病人意愿进一步明确，以期为早期吞咽功能训练打下良好基础。

4 小结

本研究通过总结喉癌喉部分切除病人早期吞咽康复管理的最佳证据，为临床工作者建立早期吞咽康复管理的临床实践准则、完善质量标准和管理方案提供循证依据，以期提高喉癌喉部分切除病人的早期吞咽功能，降低吞咽障碍相关并发症发生率，促进其预后，为提升临床护理质量提供借鉴。然而本研究仅进行了喉部分切除病人早期吞咽康复管理的证据汇总，尚未进行临床应用，今后可通过分析、解决证据实际应用中的障碍因素后转化为可操作性方案，进一步验证早期吞咽康复管理证据的应用效果。