甲状腺手术微创与美容的发展状况

曹云凯 ，刘紫琪 ，洪 勇 *

(1.广西壮族自治区南溪山医院甲乳外科，广西 桂林 541002；2.桂林医学院研究生学院，广西 桂林 541100)

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，其在调节机体代谢过程中发挥着重要作用，患有甲状腺疾病的患者其生命质量会受到影响。近年来，世界上绝大多数地区甲状腺疾病包括甲状腺癌发病率呈持续上升趋势，据相关统计，中国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长，中国城市地区女性甲状腺癌发病率居女性所有恶性肿瘤的第四位[1]。随着甲状腺疾病整体规范化诊治水平的不断提高，外科手术仍然是甲状腺疾病，尤其是甲状腺癌的主要治疗手段。由于甲状腺解剖位置的特殊性，其外科手术疤痕较其他部位如腹部手术更能引起患者，特别是年轻女性的关注。国内外均有研究表明，甲状腺外科手术对患者的自尊及社会支持存在一定影响[2-3]。因此，如何在确保甲状腺手术成功有效的前提下，最大限度地减小患者切口疤痕，满足患者的美容要求，一直是甲状腺外科医师的追求目标。现就国内外关于甲状腺微创手术方式与术后美容处理方案的研究状况作综述如下，以期为相关临床工作提供一定的 参考。

1 甲状腺微创手术的发展史

“微创”一直是外科医师的追求，相对于传统的标准手术方式而言，其具有更轻的伤痛、更稳定的内环境状态、更佳的局部美观性、更满意的手术效果等优点。内窥镜的出现及其在临床上的应用是微创外科技术发展的重要契机，1987年MOURET成功实施世界上首例腹腔镜下胆囊切除术，开辟了微创在外科领域的新里程[4]。随着微创外科的飞速发展，微创理念与技术也逐渐渗透并应用于甲状腺外科领域。1997年，MICCOLI等[5]首次将内窥镜技术应用于甲状腺，成功完成了首例内窥镜下甲状腺叶切除手术，标志着甲状腺微创手术的开始。随后，人们对这一技术进行了深入的研究与创新，甲状腺微创手术技术迎来了其快速发展的时代。通过20余年的发展与创新，甲状腺外科医师发展了诸多能够通过微小化颈部切口和隐蔽切口达到微创手术目的的治疗方式。

2 甲状腺微创手术方式

2.1 超声引导下甲状腺介入消融微创手术甲状腺介入消融手术是指通过局部治疗使甲状腺结节发生坏死，坏死组织细胞被水解酶溶解液化，再由淋巴细胞和血管吸收，表现为消融区域逐渐减小，甚至完全消失。对于美学要求来说，甲状腺介入消融手术是一种近乎完美的手术方式，主要包括化学消融和热消融两种。

2.1.1 化学消融甲状腺化学消融是20世纪90年代发展起来的一种以无水乙醇、聚桂醇等对甲状腺结节进行消融的手术方式，原理是使肿物发生凝固性坏死，或使肿物及其囊壁发生急性炎症、腺上皮坏死、萎缩或消失、腺腔塌陷导致组织萎缩而达到治疗目的。化学消融操作简单、创伤小，是甲状腺介入手术的重要手段，但其缺点是在实性结节中存在乙醇分布不均、易渗漏的情况，从而导致效果不佳，并出现周围组织纤维化等并发症，目前仅推荐应用于囊性及部分囊实性结节的治疗中[6]。

2.1.2 热消融热消融治疗是近15年来临床治疗领域的突破性成就之一，其主要包括激光消融、射频消融及微波消融3种[7]。3种热消融方式原理相似，分别将近红外波段激光、射频波、微波能量转化为热能，通过特制针传导使局部组织内温度升高（通常为50～80 ℃），从而使靶组织发生坏死，达到治疗目的。由于消融手术只需一个针孔大小的术口，具有快速、无手术疤痕、恢复快等一系列外科传统手术无法比拟的微创优势。自2000年PACELLA等[8]最先报道将激光消融应用于甲状腺结节的临床治疗以来，其在甲状腺良性结节的治疗中逐渐获得社会认可，已经开始广泛应用于临床。随着超声介入甲状腺消融研究的进展，有部分专家学者将目光瞄向甲状腺乳头状癌及其区域淋巴结转移的热消融治疗，但HEGEDUS等[9]研究指出，在热消融之后，仍然具有残留的癌症病灶，并且随后出现淋巴结转移，因此在用于甲状腺癌的临床治疗方面具有较大争议。

2.2 改良小切口开放甲状腺手术常规开放甲状腺手术，采用的是Kocher切口——沿颈下部皮纹（在胸骨切迹上方1～2 cm处）的弧形切口，目前仍是甲状腺手术的首选术式。传统开放手术具有路径直接、皮瓣游离范围小、术野暴露好、手术操作无局限性、能够方便清扫各区淋巴结等优点，但其最大缺点即颈部切口留有明显的疤痕，严重影响患者，尤其是女性患者的美容感观。相关研究表明，术者可依据患者的情况计划性进行改良小切口手术，从而改善术后瘢痕[10]。因此手术医师若能依据术前评估行计划性小切口，对部分患者而言，传统甲状腺手术可能是最佳选择。例如，有专家学者在传统颈前切口基础上研究出颈侧方切口（锁骨上斜入路）——锁骨外侧缘在锁骨上方2～3 cm的单侧切口[11]，其利用胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头肌间的天然解剖间隙作为入路，无需切开颈阔肌及颈白线等颈前结构，术后颈部组织损伤反应和瘢痕黏连比传统颈前切口所造成的轻微，在术后吞咽功能、颈部感觉和运动方面更具优势，但其只能处理单侧甲状腺，在双侧甲状腺手术的应用中受到限制。

2.3 腔镜“微创”甲状腺手术腔镜甲状腺手术是基于腹腔镜微创外科发展起来的，外科医师们基于甲状腺及其周围结构的解剖特点，开辟了多种入路术式，其优点是可以不留颈部切口，但其缺点是往往需要将周围软组织大量的剥离创造出腔镜操作的空间，在技术开展之初被持反对意见的专家戏称为“美容手术”，而非“微创”手术。经过不断发展与创新，腔镜甲状腺手术逐渐被人们所接受，在甲状腺手术中占有一席之地。

2.3.1 腔镜辅助甲状腺切除术腔镜辅助甲状腺切除术最早由意大利医师MICCOLI于1997年提出[5]。2004年由浙江大学医学院附属邵逸夫医院的高力教授等在中国首次以大宗病例报道此术式[12]。腔镜辅助手术时器械需要占一定空间，往往导致术者操作空间小、操作器械不灵活，有时术者甚至为了获得足够的手术空间而分段切除肿瘤，这违背了肿瘤整块完整切除的治疗原则。

2.3.2 胸乳入路腔镜甲状腺切除术胸乳入路腔镜甲状腺切除术于2000年由OHGAMI等[13]首次报道，中国率先进行临床实践的是第二军医大学仇明教授团队[14]。胸乳入路腔镜甲状腺切除也是目前腔镜甲状腺手术的主流术式，术者利用胸壁及双侧乳晕的三个切口进行完全腔镜手术，其切口隐蔽，美容效果较好，而且操作空间大，可适时进行调节，还可同时处理双侧病变，备受外科医师及患者的青睐，但其缺点是需要胸前区大量的解剖分离和二氧化碳（CO2）的注入并扩散到远处的组织平面，存在一定的风险。并且由于患者胸骨及双侧锁骨头的遮挡，其Ⅳ、Ⅵ区淋巴结清扫也受到一定阻碍。

2.3.3 腋窝入路腔镜甲状腺切除术腋窝入路腔镜甲状腺切除术由IKEDA等[15]于2000年首次报道，其将观察孔及两个操作孔均转移至患侧腋下，通过外侧入路分离胸锁乳突肌与带状肌间隙，暴露甲状腺病灶并切除。腋窝入路腔镜甲状腺切除术该术式美容效果较好，缺点是难以显露对侧甲状腺，仅能处理一侧甲状腺病灶；此外，器械位置较近，存在器械操作困难的困扰。

2.3.4 腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术于2003年由SHIMAZU等[16]首次报道，其结合了胸乳入路及腋窝入路，将观察孔置于患侧腋窝前壁皮肤皱褶处，将两个操作孔选择在左、右乳晕上缘，术后切口隐蔽于腋窝及乳晕，外观难以发现，“美容”效果极好，但其最大缺点是与腋窝入路类似，仅能处理一侧甲状腺叶，仅适于单侧甲状腺病变。

2.3.5 经口腔入路腔镜甲状腺切除术2009年BENHIDJEB等[17]首次报道经口底入路腔镜甲状腺切除术，其在减少解剖及进行中央区淋巴结清扫方面较其他腔镜手术方式优势极大。但口腔内切口被视为Ⅱ类切口，狭窄颈部空间内有限的冲洗能力可能会导致手术区域被烟雾和血液掩盖；并且在口底的空间有限，取出标本较困难，在肿瘤体积方面有明显限制，术者往往需要对肿瘤和周围组织进行操作；而且在狭小的空间进行操作，手术难度较大，难以避免对口底神经、血管及腺体的损伤，这些问题理论上都增加了外科感染的机会。此外，在反向视觉下的操作导致较难处理甲状腺上极血管，术中二氧化碳的充气压力较其他入路也更难调整。经口腔入路腔镜甲状腺切除术目前争议相对较大，也是研究热点，需要更多循证医学证据来了解其利弊。

2.3.6 颏下入路腔镜甲状腺切除术2014年DING等[18]报道了颏下入路腔镜甲状腺切除术，其将切口转移至颏下区域的自然皮纹，分离至颈阔肌下层，利用由头至尾的反向视觉进行甲状腺切除。该术式优点在于切口位置相对隐蔽，手术瘢痕多能自然被遮掩；缺点是操作过程尤其是处理甲状腺上极血管时较传统手术更困难。

2.4 机器人甲状腺手术世界首例机器人辅助甲状腺手术由LOBE等[19]于2005年首次报道，其借助机器人腔镜手术系统进行甲状腺手术，视野及操作相较于普通腔镜甲状腺手术而言更具有优势，甚至优于传统甲状腺手术，但其组织剥离广泛、手术时间较长、成本高昂，以及与新技术学习曲线相关的风险，使得机器人甲状腺切除术只能由大容量中心经验丰富的外科医师进行，在临床上难以普及[20]。

2.5 柔性内镜的应用专家学者受消化内镜的启发，产生了将柔性内镜应用于甲状腺切除术的想法[21]，其与普通腔镜或机器人微创手术相比具有潜在的优势，包括单通道、仅需有限的工作空间、组织损伤小、恢复快等。然而，柔性内镜目前只是一个假设研究阶段，需要更多的临床实践研究，特别是使用新开发的工具来进一步改进这项技术，使其更适用于甲状腺疾病患者。

3 甲状腺手术切口的美容处理

切口愈合是一个极其复杂的生物学过程，包括止血、炎症、增殖及重塑等多个阶段，受年龄、吸烟因素、皮下脂肪厚度、糖尿病、氧合、皮质激素的应用与否、围手术期抗生素的使用与否、手术时间等多种因素影响。腔镜微创手术由于其切口隐蔽，对于外表美观影响不大，对于切口美容的研究主要集中在传统颈部切口术式。为了改善传统颈部切口的美容效果，外科医师基于切口愈合的生理病理特点，在围手术期及术后采用多种处理方式来促进切口愈合，以期减少瘢痕形成，从而提高切口的美容效果。

3.1 围手术期处理

3.1.1 预防性外放射治疗放射疗法在预防高危患者瘢痕组织形成方面被认为是非常有效的，但与其相关的对正常组织的潜在风险和额外成本导致其在甲状腺切口的应用受到较大制约[22]。

3.1.2 超声刀及无缝线止血装置的应用术中出血量被认为是可以影响切口愈合的因素之一。传统采用血管缝合结扎和电凝止血，近年来，超声刀及无缝线止血装被认为是术中更好的止血方式，其对患者术中的组织损伤少，且术后可将相关引流物及早拔除，因此可以在一定程度上降低术中出血量，故而在甲状腺手术中应用广泛[23-24]。

3.1.3 缝合材料及方法的选择外科缝合是影响切口愈合的重要影响因素，对组织损伤小且皮肤张力小的缝合利于缩小瘢痕，且使切口更美观。经过持续不断的改进，可吸收缝合线、组织黏合剂（如2-0基氰基丙烯酸酯）及医用拉合胶贴（如3MSteri-Strip）被认为是可以改善瘢痕的缝合材料，其中可吸收缝合线效果比黏合剂和胶贴更优，这可能与缝合线能缓解皮肤张力和减少伤口裂开的风险、减轻局部炎症反应等有关。皮内连续减张缝合被认为在美容效果方面优于间断缝合、间断内翻缝合、间断褥式（交锁）缝合、单纯连续缝合、“8”字缝合等甲状腺常用缝合方法。另外国外有一项相关研究指出，在缝合时对切口进行反向斜面（呈梯形切口）的处理可以改善皮肤贴合而减少瘢痕，为临床提供了一种新的、潜在性的缝合研究方向[25]。

3.1.4 恰当正确的引流管放置目前关于甲状腺术后引流与否仍存在较大争议，有部分学者认为甲状腺术后常规放置引流增加了感染风险、延长了住院时间，可以不用放置引流[26]；但也有研究认为甲状腺手术颈部创伤较大、渗液较多，良好的引流可以预防并发症的发生并促进康复；甲状腺术后恰当正确的引流可以有效减少术后积液、降低切口张力，从而改善术区及切口的愈合[27]。目前以切口侧区留置负压引流在临床上应用较多，切口侧区皮肤较松弛、不影响原切口愈合，且负压引流能有效减轻组织水肿、利于创面愈合。

3.2 术后处理

3.2.1 药物处理术后切口愈合期使用促进切口愈合的药物可以改善瘢痕形成。硅胶片、硅酮敷料、生物活性水凝胶（如TAP水凝胶）等被用来外敷切口以减少瘢痕，这与减轻伤口的炎症反应，加速炎症细胞的转化有关，但其往往需要患者较长期的敷用才能达到较好的美容效果。另外，局部注射糖皮质激素、干扰素、肉毒杆菌毒素A等传统药物也被认为在预防瘢痕增生方面有一定的效果，这可能与这些药物可以通过最小化肌肉收缩引起的张力来减少疤痕形成有关。

3.2.2 外科手术及物理治疗外科手术切除增生瘢痕及激光、冷冻等方法一般是整形外科针对病理性、外伤等影响患者生活的瘢痕时采用的方法，在甲状腺疾病中应用较少。

4 小结与展望

患者对微创与美容的不懈追求驱使着甲状腺手术的微创及美容研究不断向前发展，传统开放手术作为甲状腺外科疾病的标准手术方法，最大的缺点就是颈部切口留疤痕影响美观，为了不在颈部留疤痕，腔镜甲状腺手术应运而生。科学研究需要一直进步，不断实践，相信今后广大科技工作者将在改善传统手术切口瘢痕愈合及腔镜甲状腺手术两条路上不断开展研究，一定能找到较为完美的手术方法解决甲状腺手术微创与美容的问题，为更多的患者带来福音。