基于见微知著探析伏邪理论在疾病早识中的应用*

李少康 赵 赟 高 娜 车志英

（河南中医药大学中医学院中医诊断学学科，河南 郑州 450046）

《素问·阴阳应象大论》中提到：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”[1]。简单一句话却概括了当今中医诊断中的几个基本原理，即司外揣内、见微知著、以常衡变等。笔者认为随着现代医学技术的发展，见微知著愈发凸显其重要性。本文主要阐述见微知著的含义，以及其在伏邪的洞悉与疾病的早识中的应用。

1 渊源及内涵

“见微知著”一词在中国有着悠久的历史，其含义最早可追溯到战国时期，如《韩非子·说林上》中言：“圣人见微以知萌，见端以知末，故见象箸而怖，知天下不足也”[2]。由此可见，“见微知著”在中国的传统文化中乃是一种极为高深的境界。“微”即微小；“著”，即明显；“见微知著”一词释义为见到事情的苗头，就能知道它的实质和发展趋势。中医的发展往往离不开中华传统文化的熏陶，因此古人亦在中医中融入了“见微知著”这一说法，并以此来体现中医高深的境界。“见微知著”在中医学中的应用则见于《医学心悟·医中百误歌》：“病至思治，末也；见微知著，弭患于未萌，是为上工”[3]。在中医学中“见微知著”是指机体的某些局部的、微小的变化，常可以反映出整体的状况[4]。

中医在古代往往分为三级，即上工、中工、下工。正如《素问·八正神明论》提到：“上工救其萌芽……下工救其已成”[5]。而能体现其意的最为脍炙人口的一个故事便是扁鹊与魏王之间对医生分级的一段谈话，扁鹊的长兄治未病之病，中兄治欲病之病，扁鹊则治已病之病，故扁鹊认为兄弟三人的医术以长兄为最，中兄次之，而他最差。扁鹊对兄弟三人医术的评价便深刻体现了“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”的古代医术境界分级。笔者认为“见微知著”便对应着中医中的“上工”境界，“未病”即指还未发生的病，也就是还没有症状表现的病。既然没有症状，又如何能知道人体将有疾病产生，那么必然是于微小处见变化，即别人难以看到，甚至患者自己亦无所觉的变化，而这便是“见微知著”这一手段的应用。

《中医诊断学》[4]书中将“见微知著”解释为通过微小的变化，可以测知整体的情况，并将脉、面、舌、耳等的诊察都归于这一原理中，但笔者认为这依旧不是“见微知著”的最高深的境界，这样的“见微知著”所看到的不过是一个阶段的整体。中医见微知著的内涵不应局限于教材中的即时诊断，其精髓在于通过隐约迹象的观察，来预测疾病的动态变化。《越绝书·越绝德序外传》中言：“故圣人见微知著，睹始知终”。将其运用到中医上便是指通过细察人体一些微小的变化，便可以推断疾病的发展阶段和预后好坏，从而扼杀疾病于萌芽之中[6]。这才是真正的“治未病”的手段，也就是清代医家程钟龄所说的：“病至思治，末也；见微知著，弭患于未萌，是为上工”[3]。

随着现代医学医术的发展，对于疾病的认识愈发微观，过去中医做不到的许多事情，现代医学皆可以做到，如通过影像“视其内脏”，又如从细胞层面探查疾病产生的病理机制等。这些均弥补了中医从“微”处看疾病的一些不足。因此，现代中医的“见微知著”不仅要从脉、面、舌、耳等微小处诊察，也要融入西医的一些诊察手段，如此才是真正的“见微知著”，方能使疾病消弭于萌芽之中。

2 伏邪的认识

《中医大辞典》中对“伏邪”的解释为：“藏于体内而不立即发病的病邪”[7]。伏邪理论最早可追溯至《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》中提到：“冬伤于寒，春必温病”，便是伏邪理论的体现。现代学者[8]则对伏邪的概念做出了进一步的拓展，认为伏邪主要包含2 个意思，其一为潜藏于人体内不立即发病的病邪，其二为病邪潜伏体内引起或尚未引起疾病的病理状态。具体来说，伏邪不仅包括了中医学中的七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，还包括了现代医学检查方法检查出的潜伏于人体的肿瘤、结石、寄生虫卵以及细菌、病毒等病原微生物等[9]。一些具有潜伏性的感染性疾病，如乙肝病毒携带状态，以及一些起病隐匿、病势缠绵的疾病，比如支气管哮喘、慢性肾小球肾炎，甚至肿瘤等，均可以将其归入伏邪范畴[10]。那么，在这种情况下，这些疾病的病理机制、发展规律、治疗用药等都可以提供理论支撑，为这些疾病的治疗拓宽了辨证思路。

伏邪致病，往往一发作便到了比较严重的阶段，并且其发病有着复杂的机制，因此对伏邪致病的治疗需要在“未病”期间，抓住隐藏的伏邪，做到早发现、早治疗。可以说，在伏邪的初期便认识伏邪，是未病先防的关键所在。因此，伏邪理论在现代中医学中运用是较为广泛的，通过对伏邪理论的研究不仅可以弥补在某些疾病诊疗上的不足，还可以为多种疾病的认识与治疗提供新的思路与理论基础。如徐波等[11]以“内伤伏邪，变化作祟”为病机来探讨肠道菌群紊乱致糖尿病发病的机制、发病特点、阶段演变以及病理变化特征，为糖尿病诊治提供新的理论；如林启承等[9]基于伏邪理论来认识医院获得性肺炎的发病机制，并在此基础上对医院获得性肺炎患者进行治疗；如袁斌教授基于伏邪理论将反复呼吸道感染分为发作期、迁延期和缓解期，并根据各分期特点辨证论治，祛除伏邪[12]；如周智慧等[13]基于“伏邪”理论探讨胆石症发生发展的规律，从而为胆石症的各个阶段的防治提供新的思路；如王敏等[14]基于伏邪理论并加以利用现代技术来探讨过敏性鼻炎滞后发病与气象因素的相互作用，这不仅体现了气象因素在伏邪致病中的影响作用，更是对“天人合一”思想的验证，为“天人合一”及“伏邪致病”思想的现代化研究提供了思路与证明；如赵圆圆等[15]基于伏邪理论提出正气亏虚、邪伏于肺是特发性肺纤维化发病的重要病因，痰瘀胶结是特发性肺纤维化的发病关键，为此种发病机制复杂的肺系疑难疾患提供了独特的中医治疗思路，促进了特发性肺纤维化临床治疗的进一步发展；如冯炯等[16]基于伏邪理论探讨系统性红斑狼疮的病因病机、发病特点以及临床分型，并基于此对不同证型提出不同的治疗原则。上述文献皆是伏邪理论在现代疾病中的应用的研究，为现代多种疾病拓展了新的认识，通过对伏邪理论的探讨可以为现代难以查明机制的多种疾病提出新的认识及防治原则，因此我们需要对伏邪理论进一步重视并加以研究，以期促进临床治疗的发展。但与此同时大多都集中于研究疾病的发病机制、影响因素、分型以及防治等，在一定程度上缺乏对疾病的诊断、鉴别，即仅是将伏邪理论与疾病发生发展联系起来，却未提供认识伏邪的手段。诊断明确是疾病防治的先决条件，因此，仅将伏邪理论与疾病联系起来是不够的，还需要掌握认识伏邪的手段，即见微知著。

3 见微知著 伏邪早识

基于伏邪理论可以及早地对疾病进行防治，并可以为多种目前发病机制尚未明确的疾病提供新的理论与治疗思路，但伏邪理论的运用离不开对伏邪的早期鉴别。而要做到伏邪早识，最重要的手段便是见微知著，其内涵主要包括2 点。

其一，进一步挖掘并充分掌握中医四诊手段，做到见微知著，即通过身体一些微小的变化来认识伏邪并预测疾病的发展变化。如望诊中舌诊的挖掘，曹建春[17]认为临床上可以通过舌象的变化来探知脏腑内在的病；在冠心病舌诊的研究中，谷万里等[18]认为舌的色泽反映了舌浅表血液的流量，从而反映出心血管的不同内在状态；又如在恶性肿瘤舌象的研究中，杨涛等[19]针对恶性肿瘤舌象的研究检索了近10 年的研究文献并加以梳理和总结，认为恶性肿瘤患者舌象都有一定的特点，未来可以恶性肿瘤的舌象特点来为“治未病”和干预“已病”提供更具有针对性的指导。如中医脉诊的挖掘，唐一华等[20]对头痛的脉诊探析，将不同证型的头痛与脉象相对应，来协助判断病性、病位，指导用药，甚至用来判断疾病的预后；邹旭教授运用脉诊将五脏相关辨证相结合来辨治扩张型心肌病，为这种复杂性西医类疾病提供了临床诊断分型及治疗方案[21]。如中医问诊的挖掘，问诊在医学中占据重要位置，通过问诊医生可以了解患者的大致情况，然而许多疾病病情极为复杂，如真寒假热、真热假寒、虚实夹杂、寒热夹杂、表里俱病等情况，这需要在问诊过程中不能忽视细节。如张洽淳等[22]在骨伤科疾病诊断中提出了四定问诊法，即以定性、定位、定级、定因为组成要素，提高了骨伤科医生的问诊效率。如中医问诊的应用，包括闻声音和闻气味，黄利兴副教授通过听咳声来诊治咳嗽[23]；又如中医诊断学中运用闻诊，根据病室气味来判断患者病情等。中医四诊是中医诊断疾病的最重要的手段，更是中医的特色所在，要发展，首先要继承。因此，要在继承中医四诊的前提条件下，进一步挖掘中医四诊中的每一种诊断方法，以用来发现“独处藏奸”，从而及早预防疾病。上述文献便是对中医四诊作用的一个证明，在现代技术发展的前提下，中医四诊是可以进一步发展，并为现代疾病的诊断与防治做出极大贡献的，不能因为现代医学技术的发展就忽视了中医四诊。

其二，现代微观辨证的运用。微观辨证即以微观检测指标认识与辨别中医证型[24]，也就是现代检验技术的应用，如医学影像技术、血常规检查、基因检测、病理检查等多种手段都可以在疾病初起阶段便能发现身体内部的一些变化，或在疾病初起阶段便可与其它疾病做出鉴别判断，做到真正的见微知著。如张令波等[25]从微生物角度研究人体恶性肿瘤的诊疗，认为人体微生物群落与口腔及其他全身性肿瘤的发生发展密切相关，且通过研究人体菌群变化能够对肿瘤进行早期检测并且可能为全身各部位肿瘤的治疗提供新靶点；如李学军等[26]根据内镜下胃黏膜特征将60 例慢性萎缩性胃炎患者微观辨证分型为4 类，即脾胃虚寒型、肝郁胃热型、胃阴不足型及胃络瘀滞型；如韦尼等[27]认为涎腺超声检查发现结节、团块等病变表现可作为干燥综合征“毒”证辨别的验证依据。上述研究皆体现了现代微观诊断技术在疾病的认识与诊断中发挥着重要作用，使得疾病的诊断与鉴别有了客观的标准。中医虽然提出了见微知著这等高深境界，但多数情况下依旧是宏观辨证的应用，相对于西医来说，微观诊断方面较为薄弱，且在疾病的诊断与治疗中缺乏客观的量化标准。随着现代检验技术的发展，微观辨证将会成为必然的发展趋势，我们必须紧紧抓住现代诊断技术发展的潮流，将微观辨证充分地融入中医诊断中，以促进中医的现代化发展。

4 结语

见微知著在中医诊疗和预防中不可或缺，并且随着现代科学技术的发展，微观诊断技术将会成为未来重要的发展趋势，因此，达到“见微知著”境界的愈发成为可能。为此，我们必须更进一步学习中医诊断学，将望闻问切四诊运用到炉火纯青的境界，也要包容地对待现代诊断技术，充分接纳并运用现代微观诊断技术。与此同时，我们必须要明白见微知著不仅是微观辨证理论的应用，也离不开中医的宏观辨证。我们必须在中医宏观理论或者说在整体观念的指导下，将中医四诊的见微知著与现代的微观诊断相融合，从而通过细察身体上的微小变化便可以推测疾病的发展趋势。