胃扭转

汪志军，刘劲松

华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科（武汉 430022）

胃扭转指全胃或者部分胃围绕某一轴线异常旋转超过180°，形成闭环梗阻，是一种危及生命的少见疾病，首次由Berti 于1866 年对1 例61岁老年女性尸体解剖时发现[1]，各年龄段均可发病，与性别和人种无关，发病高峰年龄为40～60岁和小于1 岁的人群，占10%～20%的病例[2-3]，主要导致的结果是急性或慢性反复发作的消化道梗阻，严重者可导致胃绞窄，出现坏死、穿孔和低血容量性休克。急性起病患者病死率可达30%～50%[4]，因此，早期诊断和治疗十分重要。

1 分类

胃扭转可根据病因、旋转轴向及发病缓急分类：①按病因分为原发性和继发性两种，原发性胃扭转主要原因为胃溃疡、胃肿瘤、邻近脏器压迫以及先天或后天因素导致固定胃的韧带异常所致。正常情况下，胃由胃结肠韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃肾韧带四条韧带锚定在腹壁上，防止胃翻转；疾病状态下，这些韧带的薄弱、延伸或受损导致固定胃的能力下降，出现胃扭转。继发性胃扭转相对多见，主要由膈肌异常或缺陷导致，食管旁疝是最主要原因，其它诱因包括创伤性膈疝、膈肌膨出、膈神经麻痹或左肺切除粘连导致的膈肌上抬等。②根据胃扭转围绕的轴线分为器官轴型、系膜轴型和混合型三种，其中器官轴型胃扭转较常见，将胃食管连接处和幽门连线，形成胃器官轴，胃沿该轴向前上扭转，胃大弯移位至胃小弯的上方，该型见于60%患者，多为食管旁疝和膈肌膨出导致；将胃小弯侧中点和大弯侧中点连线，形成胃系膜轴，胃沿该轴旋转，幽门和胃窦翻转至胃食管连接处上方和前方，称系膜轴型胃扭转，其发生与横膈异常无关；混合型最少见，胃同时沿水平轴和垂直轴翻转。③根据症状发生的缓急分为急性和慢性胃扭转，急性胃扭转病情凶险，需要早期识别和积极治疗，慢性胃扭转常易与其他疾病混淆，需要认真鉴别[5-7]。

2 临床表现

胃扭转症状取决于疾病发展速度、扭转程度、梗阻严重程度及扭转位于膈上还是膈下。急性胃扭转表现为突发严重的上腹或下胸部疼痛、上腹部膨隆、下腹柔软平坦；可有呼吸困难、呕吐，进食后加重。为便于诊断，1904 年 Borchardt 提出了胃扭转三联征（Borchardt 三联征）：①严重上腹痛和膨隆；②呕吐，进而发展为严重干呕；③胃管插入困难，该症状在急性胃扭转患者中发生率可达70%[8]。后续Carter 进一步提出3 条辅助性诊断标准：①当胃经膈肌缺损处进入胸腔或膈肌膨隆严重时，腹部体征可以不明显；②胸片显示胸腔或上腹部有囊性充气的脏器影；③有上消化道梗阻的临床表现[9]。

胃扭转的并发症还包括：胃黏膜缺血和持续嗳气后的黏膜撕裂可导致呕血、缺血引起的胃溃疡和胃穿孔，以及扭转牵拉引起的胰腺坏死和网膜撕裂。罕见情况下，胃扭转可引起脾静脉破裂，导致腹腔内出血和脾破裂。严重胃扭转，由于供应胃的血管闭塞，可形成胃绞窄，表现为消化道出血、腹膜炎、休克，腹腔穿刺可抽出胃内容物、胸腔积液，患者常因休克、急性心肺功能衰竭而死亡[10]。慢性胃扭转患者常表现为非特异性症状，包括轻度上腹痛、吞咽困难、腹胀和胃灼热感，易与胃溃疡、胃炎、胆囊炎等其他上消化道疾病混淆，患者腹痛可向肩背部放射，腹痛发作时上腹部可扪及张力性包块，且左侧卧位时症状可减轻，这些症状和体征有一定提示意义[11]。

3 诊断与鉴别诊断

胃扭转没有特异性实验室检查方法明确或排除诊断，主要通过临床症状诊断，进而通过胸、腹部X 光或钡餐确诊。对有Borchardt 三联征表现患者，即应考虑到该诊断，胸片或腹部平片检查可见下胸部气体填充影，特别是上消化道钡餐或碘水造影对胃扭转具有确诊意义，还可区别胃扭转的类型、程度和扭转的方向，帮助发现可能的诱因和并发症。凡怀疑有胃扭转而无明显腹膜炎体征的病例，都应考虑行钡餐检查。器官轴型胃扭转患者X 线特征性表现为胃体胃窦部的大弯上升至小弯上方，正位片上表现为胃凸面向上、凹面向下的胃形，十二指肠球部顶端倒挂向下，胃体胃窦的黏膜纹路扭曲呈螺旋状，胃体胃窦部可见液平。系膜轴型胃扭转患者X 线表现为胃小弯不显影，仅见胃体、胃窦重叠，扭转180°时，胃底向右下，胃窦向左上，胃窦十二指肠与胃体胃底交叉，全胃呈对虾形状，环绕成环形，有时胃内可见两个液平[12]。需要注意的是，胃扭转形成完全梗阻时，上消化道钡餐检查可能加重梗阻，碘水造影可能相对安全，也有报道，若胃扭转小于180°时，上消化道造影有时也难以确诊，因此对疑似患者需综合分析症状、体征、影像学资料，对高度疑诊但无法确诊的病例，在必要时可行剖腹探查明确诊断。有个案报道急性胃扭转患者血清淀粉酶或碱性磷酸酶增高，碱性磷酸酶增高可能是由于十二指肠近端扭转牵拉胆总管所致；Williams 曾报道两例胃扭转患者淀粉酶增高至1 000 U/L 以上，导致误诊为急性胰腺炎[13-14]。因此，对出现以上生化指标异常患者，诊断时需要全面分析，考虑到急性胃扭转的可能性，避免误诊。

胃扭转鉴别诊断包括急性心肌梗死、胰腺炎、胃输出道梗阻、消化性溃疡穿孔、胆囊破裂等，相关检查可助鉴别[15]。

4 治疗

胃扭转病死率可达30%～50%，多由于诊断和治疗延迟导致，诊断延迟患者胃绞窄发生率增高，是患者死亡的主要原因，快速诊断和积极的治疗方可使病死率降至16%[16]。

首先尝试鼻胃管减压，有报道称单纯胃管减压有可能缓解胃扭转，但器官轴扭转患者由于存在远端胃梗阻，胃管可能无法插入，因此该方法更适合于系膜轴扭转患者。

急诊手术是急性胃扭转的主要手段，手术原则是减轻扭转、防止复发、修复膈肌缺损，手术方式包括膈肌修补术、胃固定术、胃固定加胃结肠分流术、部分胃切除术、胃底-胃窦切除术，开放性手术最常用，是否追加胃固定手术尚无一致意见,也有使用腹腔镜手术的报道[17-19]，但目前尚无与开放性手术差异比较的研究，鉴于腹腔镜手术住院时间短、并发症少，多数学者们认为应予提倡。

内镜复位治疗能否作为胃扭转的首选治疗手段还存在争论，近年来有少量治疗成功的文献报道，内镜复位多用于慢性胃扭转患者，但治疗成功后仍可复发，最终需要外科手术治疗。治疗方法为：循胃黏膜皱襞间隙注气，进镜至胃窦部，抽气，使胃壁贴于镜身，然后弯曲镜头可曲部，牵引胃壁适当部位注气，并向胃扭转相反的方向转动镜身，必要时反复上述操作，部分文献报道复位成功率超过90%[20]。

5 结语

胃扭转是临床少见病，易被忽视，急性胃扭转患者病死率高，疾病本身可导致胃溃疡、胃穿孔、胃出血、胰腺坏死、心肌缺血等，易与急性胰腺炎、消化道梗阻、消化性溃疡/穿孔、心肌梗死等常见急腹症混淆。早期诊断、及时手术可显著降低疾病病死率，因此，对严重上腹痛和下胸部疼痛，伴腹部膨胀和呕吐患者，如果存在胃管插入困难的表现，即应考虑到该病，及时进行胸腹X 线片和钡剂造影检查确诊。主要治疗方法包括开放式手术、腹腔镜手术和胃镜复位术，各治疗方法的优劣和科学选择尚有待进一步研究。