护理敏感质量指标评价在PICC带管患者化疗间歇期导管管理中的应用

杨柳 李玲 李晓娜 赵立平 冯立群 崔建荣 董凡超

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC)能够减轻高渗性及刺激性药物对血管和周围组织的刺激，具有操作简单、携带时间长等优点，目前已广泛应用于肿瘤化疗患者[1-2]。但由于肿瘤患者生理状态的特殊性，置管后如管理不当，可导致导管脱出、感染、堵塞等并发症发生[3]。研究[4]显示，PICC带管患者出院后并发症发生率明显高于住院期间。加强PICC导管规范化管理对于保证院外患者导管安全具有重要意义，而护理质量的高低又直接影响着护理效果。护理敏感质量评价指标是通过监测护理质量状况，分析质量现状、影响因素，确定改善目标和对策，评价改善效果，修订相关制度和流程，将其应用于临床实践中，能够有效提升护理质量[5-6]。目前将护理敏感质量指标评价应用于PICC带管患者化疗间歇期导管管理中的研究较少。基于此，本研究通过对比分析，探讨护理敏感质量指标评价在PICC带管患者化疗间歇期导管管理中的应用效果。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选择2020年1月—12月应用护理敏感质量指标评价前的280例PICC带管化疗间歇期患者为对照组，应用护理敏感质量指标评价后的280例PICC带管化疗间歇期患者为研究组。纳入标准：①临床资料齐全；②在我院首次行PICC置管并行接受化疗治疗；③出院时无PICC相关并发症；④无严重器质性病变；⑤无认知或沟通交流障碍；⑥治疗期间在本地长期居住。排除标准：①合并其他严重病变不能配合研究；②中途因转院、失访、死亡等原因导致不能完成相关研究；③自愿退出本研究。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者及家属均知情同意，且签署书面知情同意书。研究组273例、对照组275例患者完成研究，两组患者一般资料具有可比性（P> 0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

对照组采用常规护理干预，患者出院时责任护士对其进行相关出院指导，包括居家期间日常生活指导、饮食指导、运动指导、并发症观察及处理、返院维护时间等，同时进行常规护理质量监管。研究组应用护理敏感质量指标评价进行管理。

1.2.1 成立研究小组

成员包括：护理部主任1名（主任护师）、副主任1名（副主任护师）、健康教育办公室主任1名（主管护师）、PICC专科护士3名（主管护师），由护理部主任担任组长，负责研究小组各项事务的统筹协调工作。

1.2.2 构建护理敏感质量指标

研究小组参照《护理敏感质量指标实用手册（2016版本）》《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》，同时通过中国知网、万方医学网、PubMed、WoS、Google-Scholar等数据库检索PICC质量管理的文献，对初选指标进行2轮专家函询，确定结构指标、过程指标及结果指标，最终选取PICC导管维护知识知晓率、PICC导管维护缺失率、PICC导管相关并发症发生率3个指标，并应用于研究分析。

1.2.3 护理敏感质量指标评价管理的应用

（1）护理部组织专家对护理敏感质量指标评价管理相关知识进行培训，内容包括资料收集方法、监测方法、数据分析方法等，并将相关内容录制成微课，开展全员线上培训，通过问卷星平台对培训内容进行考核，经考核合格后方可开展相关研究工作。

（2）建立PICC延续护理微信平台，在本院信息科软件开发专业人士指导下，创建PICC延续性护理微信公众号，设专职管理员负责微信公众号的运行和信息维护，该公众号由4个模块构成。①健康教育：包括PICC维护流程、日常行为及功能锻炼指导、导管相关并发症及表现、并发症诊断及预处理等，以上内容均采用视频、图文、语音等多种方式进行呈现，满足于不同人群差异化健康教育需求。同时，于每周推送PICC健康教育相关知识1次。②互动交流：该模板包括关键词回复和一对一交流，患者根据自身的疑惑在公众号内输入相应关键词即可获取相关内容的自动回复，如对回复内容不满意，可以选择一对一交流功能，平台于每周二、四、六由专职人员在线对患者的疑惑予以一对一解答。③维护预约：患者可通过微信公众号维护预约功能预约导管维护时间，并可在备注栏内注明就诊前PICC状况，如无法用文字描述的，可上传相关信息的语音、图片、视频资料，便于护士了解PICC维护前状况，以便提前做好相关准备工作。平台于患者就诊前1天发送提示信息，提醒患者及时来院就诊维护。④问卷调研：该模块内容包括心理状态自评、PICC自我管理能力评价、PICC健康教育知晓评价等内容，系统将自动统计、分析患者相关评价结果，便于护士及时掌握患者的健康状况，针对性地及时调整和完善健康教育方案，为其提供更有针对性的干预措施，持续提升延续性护理质量。

（3）建立区域协同PICC维护网格联盟。以本地区县区级医疗机构为骨架，选定18个维护网点，建立区域协同PICC维护网格联盟，为患者提供就近导管维护服务。本院与联盟医院建立结对管理，由本院10名具有丰富置管及导管管理经验的PICC专科护士组建师资队伍，对网格联盟医院推选的联络护士进行统一规范的PICC导管维护培训，培训内容包括：PICC相关知识、置管及维护流程、导管相关并发症及处理措施等，通过2周的理论及实操进修学习，使其掌握规范的PICC导管维护流程和方法，培训课程结束后进行理论及操作考核，通过者颁发“PICC导管维护资格证书”，方可作为网格联盟医院的PICC联络护士，开展相关导管维护工作。以钉钉、微信群和公众号为基础，建立PICC网格联盟协同交流平台，通过协同交流平台对联盟单位进行培训、远程会诊及信息管理等工作。①培训：通过微信群及公众号定期推送PICC维护新理念、新技术等专业知识、培训讲座及培训班开班信息等内容，并利用钉钉开展相关网络直播授课。②远程会诊：如遇特殊或疑难病例，可利用协同交流平台，上传相关照片、视频等信息，组织疑难病例线上讨论和远程会诊工作，基于处理意见，指导处理措施。③信息管理：通过协同交流平台共享患者导管维护信息，实时掌握患者导管维护状况。

（4）开展互联网+PICC维护服务。PICC网约护士队伍建设：采取自愿报名的方式，选取本院具有PICC导管维护资质的专科护士组建PICC网约护士库，要求成员从事PICC导管维护年限＞3年，大专及以上学历，且具有良好的沟通、协调能力。网约护士接受PICC导管维护、沟通交流技巧、互联网+护理服务等知识培训，经考核合格后方可开展相关工作。患者端：患者或家属通过手机号注册登录金蝶医疗安心护理患者端，选择“PICC导管维护”，填写网约护士上门服务时间，并在备注栏描述病情信息，如到期维护、贴膜起边、穿刺部位红肿等，下单确诊后等待网约护士上门服务。护士端：网约护士登录金蝶医疗安心护理医护端，查看订单信息，详细了解患者的相关病历资料及上门服务请求，按时上门为患者完成PICC导管维护服务。

1.2.4 评价指标

（1）自我管理能力：采用刘春丽等[7]编制的肿瘤患者PICC自我管理能力量表评价两组干预前后自我管理能力情况，该量表包含日常导管观察、导管管理信心、异常情况处理、信息获取等7个维度，共35个条目，采用Likert 5级计分法，从“完全没有做到”～“完全做到”，分别赋分1 ～ 5分，总分35 ～175分，分值越高，提示患者自我管理能力越好。

（2）导管维护依从性：依据导管维护缺失率进行评价，导管维护缺失率=导管维护缺失的频次/按照规范需要维护的总次数×100%，导管维护缺失率越小，提示依从性越好，反之越差。

（3）导管相关并发症发生率：统计并记录两组PICC导管相关并发症的发生率，PICC导管相关并发症包括：导管脱出、穿刺点感染、皮肤过敏、静脉炎等7个项目。

（4）带管满意度：采用刘纬华等[8]编制的PICC患者带管满意度调查表评价两组干预后带管满意度情况，该量表包含12个条目，采用Likert 5级计分法，从“非常不满意”～“非常满意”，分别赋分0 ～4分，总计0 ～ 48分，分值越高，提示带管满意度越高。

1.2.5 统计学方法

双人核对并录入WPS表格2020建立数据库，采用SPSS 20.0对数据进行统计学处理，计量资料采用±s表示，进行t检验，计数资料以例或百分比（%）表示，采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理能力情况比较

干预前，两组PICC自我管理能力量表各维度评分及总分比较均无统计学意义（P> 0.05）；干预后，研究组PICC自我管理能力量表各维度评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

表2 两组PICC自我管理能力量表评分情况比较（分，±s）

表2 两组PICC自我管理能力量表评分情况比较（分，±s）

维度 研究组（n=273） 对照组（n=275） t值 p值日常导管观察 干预前 18.70±5.33 18.82±5.19 -0.277 0.782干预后 27.32±5.00 22.05±4.59 12.754 <0.001维护依从性 干预前 17.54±4.87 17.37±4.60 0.383 0.702干预后 21.51±2.29 17.96±4.27 11.955 <0.001导管管理信心 干预前 16.96±3.70 16.88±3.91 0.242 0.809干预后 20.72±3.09 15.52±3.44 19.305 0.000异常情况处理 干预前 10.05±3.17 10.48±3.38 -1.532 0.127干预后 16.40±2.51 12.36±2.69 17.111 <0.001信息获取 干预前 9.75±3.17 9.93±3.29 -0.651 0.516干预后 13.06±3.08 10.31±3.00 11.199 <0.001带管运动 干预前 11.20±2.59 10.80±2.57 1.839 0.067干预后 17.52±1.77 14.41±3.30 14.886 <0.001带管日常生活 干预前 17.44±5.16 17.79±5.34 -0.762 0.447干预后 29.78±3.19 22,71±3.33 25.675 <0.001总分 干预前 101.63±11.66 102.08±10.92 -0.463 0.644干预后 145.26±14.85 115.20±9.24 30.430 <0.001

2.2 两组导管维护依从性比较

研究组273例中，按规范应进行导管维护1 158例次，其中未按时进行维护33例次，导管维护缺失率为2.93%；对照组275例中，按规范应进行导管维护1 198例次，其中未按时进行维护76例次，导管维护缺失率为6.77%。两组导管维护缺失率比较差异具有统计学意义（χ2=16.293，P< 0.05）。

2.3 两组PICC导管相关并发症发生情况比较

研究组PICC导管相关并发症总发生率为9.89%（27/273），低于对照组的19.64%（54/275），差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表3 两组PICC相关并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组PICC患者带管满意度情况比较

干预前，两组PICC带管满意度调查表评分的差异无统计学意义（P> 0.05）；干预后，研究组PICC带管满意度调查表评分高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表 4。

表4 两组PICC患者带管满意度调查评分情况比较（分，±s）

表4 两组PICC患者带管满意度调查评分情况比较（分，±s）

组别 例数 干预前 干预后研究组 273 35.17±3.24 43.64±3.04对照组 275 35.19±3.22 40.38±2.30 t值 -0.082 13.811 P值 0.934 0.000

3 讨论

3.1 护理敏感质量指标评价能够提高PICC带管化疗间歇期患者自我管理能力

PICC是肿瘤患者化疗最佳的静脉输注方式，但也存在静脉炎、导管堵塞、感染等并发症[9]。患者化疗间歇期由于缺乏规范化的管理更易导致导管相关并发症的发生，影响导管使用寿命，甚至影响治疗效果[10]。钱海兰等[11]的研究发现，恶性肿瘤化疗间歇期患者PICC自我管理能力处于中等水平，而自我管理能力与疾病的症状控制直接相关。因此，加强患者自我管理能力，对于保持导管的有效性，保证治疗方案的顺利实施具有重要意义。孙志贤等[12]实施思维导图结合微信平台管理，有效提高了恶性肿瘤患者化疗间歇期自我管理能力。夏娟等[13]通过开展系统化健康教育有效提高了乳腺癌化疗患者的PICC自我管理能力。在临床实践中，护理质量对治疗和护理效果具有重要影响。护理敏感质量指标评价是提升临床护理工作的重要手段，将其应用于临床护理工作中，能够有效提升护理效果[14-15]。本研究中将护理敏感质量指标评价应用于PICC带管患者化疗间歇期导管管理中，结果显示，干预后研究组PICC自我管理能力量表各维度评分均高于对照组，说明护理敏感质量指标评价能够提升PICC带管化疗间歇期患者自我管理力。分析其原因，可能与本研究中开展基于微信平台的延续性护理有关。传统说教式健康教育主要是通过医务人员讲解，向患者单向传播健康教育知识，缺少反馈互动[16]。本研究中，通过建立微信延续性护理微信平台，利用微信平台强大的信息载体功能，以视频、图文、语音等多种形式进行健康教育，突破了时间与空间的限制，使患者出院后仍能够获取PICC维护流程、日常行为及功能锻炼指导等专业知识，满足了不同人群差异化健康教育需求。通过互动交流功能的实现，对患者存在的疑问及时答疑解惑，进一步增强了健康教育效果，进而提高了患者自我管理能力。

3.2 护理敏感质量指标评价能够提升PICC带管化疗间歇期患者导管维护依从性

PICC导管置入后，导管维护是否规范关乎导管使用安全。既往研究[17]显示，仅有38.46%的出院患者能够完成每周1次的门诊导管维护。由于交通不便、不良天气以及化疗后身体虚弱等因素的影响，恶性肿瘤化疗间歇期患者PICC导管维护依从性普遍较低，而导管安全关系到患者能否顺利完成治疗[18-19]。本研究中将护理敏感质量指标评价应用于PICC带管患者化疗间歇期导管管理中，结果显示，干预后研究组患者PICC导管维护依从性显著高于对照组，说明护理敏感质量指标评价能够提高化疗间歇期PICC带管患者导管维护依从性，分析其原因，可能与本研究中利用微信平台实施积极有效的延续性干预措施有关，通过图文并茂的健康教育内容，强化了患者导管维护意识。通过建立区域协同PICC维护网格联盟，以点带面，扩大了PICC维护地点的覆盖面，突破了原有维护模式的局限性。通过举办培训班等线下培训方式，以及PICC网格联盟协同交流平台的建立，对联盟单位护士进行规范化培训及远程会诊，提高其导管维护质量及相关并发症的处理能力，使患者就近即可享受到优质规范的同质化导管维护服务。同时，避免了偏远地区患者返院维护的舟车劳顿，减轻了其经济压力及心理压力。通过互联网+PICC维护服务的开展，使身体虚弱、行动不便的患者在家中就能实现PICC导管维护。以上措施的开展，满足了化疗间歇期PICC带管患者延续性护理服务需求，提高了其导管维护依从性，进而降低了相关不良事件的发生，这也解释了本研究中研究组PICC相关并发症发生率低于对照组。这一结果与姚娟等[20]的多元联动模式以及凌瑛等[21]的区域协同护理模式的研究结果一致。

3.3 护理敏感质量指标评价能够提高化疗间歇期患者PICC带管满意度

本研究结果显示，干预后，研究组患者带管满意度调查表得分高于对照组（P< 0.05），说明护理敏感质量指标评价能够提高化疗间歇期患者PICC带管满意度。分析其原因为研究组通过建立微信平台，采取多元化健康教育、维护提醒及预约维护等针对性干预措施，满足了患者对延续护理服务的需求，区域协同护理维护网格联盟以及互联网+PICC维护服务的实现，为患者提供了人性化、便捷性、经济性的延续性导管维护服务。上述措施的开展，在提高化疗间歇期PICC带管患者自我管理能力、提升导管维护依从性、降低导管相关并发症发生率方面均取得较好效果，进而也提高了护理服务满意度。

3.4 护理敏感质量指标评价应用于PICC带管患者化疗间歇期导管管理中的局限性

本研究将护理敏感质量指标评价运用于PICC化疗间歇期导管管理质量持续改进中，切实有效地提升了护理质量，但本研究也存在一定的局限性，比如安全性、隐私保护、医保费用等方面存在一定不足，需进一步完善。对于一些较偏远地区还未实现PICC维护网点的覆盖，今后，我们将不断优化PICC区域协同和PICC维护网格联盟管理，拓宽网格联盟的覆盖面，满足偏远地区患者导管维护需求。

综上所述，应用护理敏感质量指标评价进行质量管理能够有效提高PICC带管化疗间歇期患者自我管理能力和维护依从性，降低导管相关并发症的发生率，同时有利于提升患者带管满意度。