肝硬化背景下肝脏局灶性结节增生的影像学特点3例报告

李梓楠， 唐少珊， 吴星霓， 李 想

中国医科大学附属盛京医院 超声科， 沈阳 110004

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一种常见的局灶性肝脏良性肿瘤，是由于血管的先天畸形或后天损伤引起肝细胞呈结节状的非肿瘤性增生反应。FNH多数发生于正常肝或脂肪肝中，但近年来，在肝硬化背景下也发现了FNH[1]。1990年，Sugihara等[2]在肝硬化患者中发现类似FNH的增生结节，并提出肝硬化背景下的局灶性结节增生样结节 (focal nodular hyperplasia-like nodules, FNH-LN)这一定义。肝硬化背景下FNH属于罕见病，国内外文献相关报道甚少，临床表现、实验室检查缺乏特异性。由于其影像学多为富血供表现，与肝细胞癌(HCC)极为相似，很容易导致误诊、漏诊。本文将探讨并分析3例肝硬化背景下的FNH影像学特点，旨在于加强对该疾病的认识，降低误诊和漏诊的风险。

1 病例资料

2016年12月—2021年8月在盛京医院完善相关影像学检查并经手术病理证实为肝硬化背景下FNH患者3例：其中女性1例，男性2例。3例患者术前均行常规超声及超声造影检查。分别使用东芝Aploi500、法国声科Surpersonic Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪。超声造影检查使用造影剂为SonoVue，剂量为1.2 mL，经肘静脉团注。

病例1：患者女性，27岁，以“间断呕血8年”为主诉，8年前感冒后呕鲜血300～400 mL，于外院就诊，提示重度食管胃底静脉曲张。3年前无明显诱因再次出现呕血，呕血量200～300 mL，入院治疗。既往史：无饮酒史，有多次输血史。查体：慢性肝病面容，贫血貌，睑结膜苍白，可见肝掌。肝功能：胆红素指标均升高，TBil 46.2 μmol/L，DBil 19.3 μmol/L，IBil 26.9 μmol/L，余指标正常；HBV血清标志物：HBsAg(+)；肿瘤标志物：AFP、CA19-9、CA125正常。胃镜提示：重度食管胃底静脉曲张。超声显示肝左外叶S2段(近肝表面)见2.1 cm×1.7 cm结节，内呈略低回声，边界不清(图1a)，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)未检出血流信号。超声造影在动脉相20 s呈高增强，门静脉相及延迟相呈等增强(图1b～d)，提示肝内结节，恶性不除外。增强CT显示肝左外叶S2段见动脉期明显强化结节，直径约2.0 cm(图1e)，静脉期未见确切异常强化，提示恶性不除外。患者行肝部分切除术，术后病理示：镜下可见肝细胞形态正常，纤维组织增生分隔，纤维间隔中见厚壁血管。免疫组化示：CD34(血管+)，网状纤维(网状支架存在)，Ki67(2%+)，病理诊断为肝细胞局灶性结节增生(图1f、g)。

注：a，超声示S2段见低回声结节，边界不清(箭头)；b，超声造影示动脉相20 s病灶呈高增强(箭头)；c，超声造影示门脉相病灶呈等增强(箭头)；d，超声造影示延迟相病灶呈等增强(箭头)；e，增强CT示动脉相病灶明显强化；f，肝部分切除术后大体标本；g，术后病理HE染色(×100)。

病例2：患者男性，45岁，以“发现乙型肝炎5年，呕血1 d”为主诉，2个月前自述出现四肢乏力、食欲不振等症状，伴有轻度腹胀感，出现轻度鼻衄。1天前患者夜间进食后出现呕鲜血2次，血量约300 mL，入院治疗。既往史：慢性乙型肝炎病史，否认饮酒史，无输血史。查体：巩膜黄染，有恶心呕吐、轻度腹痛及腹胀、间断鼻衄症状。肝功能：各项指标均升高，其中ALT 74 U/L，AST 44 U/L，TBil 23.2 μmol/L，DBil 10.2 μmol/L，IBil 13.0 μmol/L；HBV血清标志物：HBsAg、抗-HBc(+)；肿瘤标志物：AFP、CA19-9、CA125正常。胃镜提示：中度食管静脉曲张。超声显示肝脏S5段(近肝表面)见1.3 cm×1.2 cm结节，内呈低回声，边界模糊(图2a)，CDFI可检出血流信号。超声造影在动脉相38 s呈高增强，1 min呈低增强，延迟相呈明显低增强(图2b～d)，提示肝内结节，恶性可能性大；肝硬化。增强MRI显示肝内散在小圆形稍长T1稍长T2信号影，边界模糊，增强扫描肝内多发强化小结节影，较大者位于S5段，直径约1.5 cm(图2e)，提示肝内结节，恶性可能性大。患者行部分肝切除术，术后病理示：镜下可见局部纤维间隔，内呈扩张血管腔，末端与肝细胞交界处见小胆管结构，免疫组化：CD34(少部分毛细血管化)、网染(肝索存在)、CK7(胆管+)，病理诊断：肝细胞局灶性结节增生(图2f)。

注：a，超声示S5段见低回声结节，边界不清(箭头)；b，超声造影示动脉相造影剂填充，门静脉相38 s呈整体高增强(箭头)；c，超声造影示门静脉相1 min，病灶呈低增强(箭头)；d，超声造影示延迟相病灶呈明显低增强(箭头)；e，增强MRI示S5段动脉相病灶强化(箭头)；f，术后病理HE染色(×100)。

病例3：患者男性，42岁，以“发现肝占位4年”为主诉，既往史：饮酒20年，否认肝炎病史。查体：无明显症状。肝功能：GGT升高(181 U/L)，余指标正常；HBV血清标志物：正常；肿瘤标志物：AFP、CA19-9、CA125正常。超声显示肝左外叶S2段见5.6 cm×5.1 cm×4.0 cm肿物，内呈低回声，边界清，CDFI可检出血流信号(图3a)。超声造影在动脉相27 s呈高增强，延迟相4 min 30 s呈略低增强(图3b～d)，提示肝内肿物，恶性不除外。增强CT显示肝左叶S2段见稍低密度灶，突出轮廓外，增强扫描动脉期不均匀强化，门静脉及延迟期持续强化，提示恶性可能性大(图3e)。增强MRI显示肝左外叶S2段见团块状稍短T1信号稍长T2信号，增强扫描动脉期明显强化，延迟期强化减低，肝胆特异期呈环状强化(图3f)，提示恶性可能性大，不除外FNH。患者行腹腔镜肝部分切除术，术后病理示：镜下肝小叶正常结构不清，无正常汇管区结构，肝细胞单层排列，局灶细胞体积增大，轻度非典型性，纤维增生分隔，可见大小不等厚壁血管。免疫组化：Hepatocyte(+)，Arg-1(+)，CD34(局灶见毛细血管化)，HSP70(-)，GS(-)，CK7(-)，AFP(-)，GPC3(-)，CD10(+)，Ki67(3%+)，P53(-)，网状纤维(见网状支架)，病理诊断考虑肝局灶结节增生，伴局灶肝细胞非典型性(图3g、h)。

注：a，超声示肝左外叶S2段见低回声结节，边界清楚，CDFI检出血流信号(箭头)；b，超声造影示动脉相27 s病灶呈高增强(箭头)；c，超声造影示门静脉相病灶呈等增强(箭头)；d，超声造影示延迟相4 min 30 s病灶呈略低增强(箭头)；e，增强CT示S2段病灶动脉期不均匀强化(箭头)；f，增强MRI肝胆期示S2段病灶呈环状强化导致的氧化应激反应，然而目前病因和发病机制尚不明确，但也有学者[5]指出，慢性酒精性肝病导致的肝硬化结节样病变FNH-LN较为多见，可能是由于酒精通过多种机制产生活性氧导致肝细胞产生氧化应激反应。本组病例3患者即为酒精性肝硬化。Libbrecht等[3]发现食管胃底静脉曲张与FNH-LN的形成有显著相关性。推测其发生与慢性肝病相关的局部血管变化有关，肝硬化的血流动力学发生改变，会导致门静脉高压、高动力侧支循环的建立，从而形成肝实质过度灌注[6]。本组病例1、2患者均为肝硬化食管胃底静脉曲张同时并发FNH-LN，这提示肝硬化门静脉高压的血流动力学改变可能与FNH-LN发生密切相关。FNH-LN一般无特异性的临床表现，在实验室检查中，绝大多数患者可能因为肝硬化，表现为肝功能不同程度的异常，但肿瘤标志物均为阴性。(箭头)；g，肝部分切除术后大体标本；h，术后病理HE染色(×100)。

2 讨论

FNH-LN是指在肝硬化的背景下由于肝脏异常灌注产生的结节性反应增生样病变，其患病率在肝硬化的背景下约为15%[3]。FNH-LN的组织学特征与典型FNH相似，由正常的肝细胞、血管、胆管组成，典型特征病变为中央瘢痕向周围形成放射状的纤维间隔[4]。FNH-LN的本质是局部高动脉灌注和高氧合影像学检查是诊断FNH-LN的重要手段， FNH-LN与非肝硬化背景下典型FNH影像学表现略有不同。非肝硬化背景下典型FNH常规超声表现为单发、边界清楚的病灶，CDFI可检出丰富的血流信号，以放射状为特点，特异性较高，但当病灶较小时敏感性降低。超声造影能够连续动态观察病灶的循环血供和结构特征，其多表现为动脉相高增强，门静脉及延迟相等或高增强[7]。但既往研究显示 FNH-LN在影像学上多表现为动脉相高增强，门静脉及延迟相的低增强，这与典型FNH的表现不同，可能是由于病灶内的厚壁不成对动脉伴有门静脉的缺失或肝静脉、中央静脉作为早期引流静脉所致[8]。本组3例患者病灶动脉相均呈高增强，其中2例门静脉及延迟相表现为低增强，1例为等增强，与既往研究结果相似。

由于FNH-LN在影像学上表现与HCC相似，容易被误诊为HCC[9]，本组3例患者根据病史及临床表现均有较高的患肝细胞癌风险，依据超声造影的肝脏影像报告和数据管理系统(liver imaging reporting and data system, LI-RADS)分类可将病例1归为LR-4类(HCC可能性大)，病例2、3归为LR-5类(明确HCC)[10]。由于其影像学的增强模式容易与HCC相混淆，因此FNH-LN需与HCC相鉴别。超声造影的时间-强度曲线可以定量分析病变的血流灌注参数，FNH-LN达峰时间比HCC明显缩短，增强斜率比HCC更大，对两者的鉴别有帮助[11]。也有文献[12]报道在钆塞酸二钠增强MRI的肝胆期，FNH-LN表现为均匀等或高信号，HCC通常表现为低信号，可对两者进行鉴别。此外，当FNH-LN病灶较大时，在钆塞酸二钠增强MRI的肝胆期可表现出环状高信号。这是由于病变周围主要由分化良好的胆管组成，而炎症、纤维组织、血管较少见，导致结节外周区域摄取信号增加[13]。本组病例3患者病灶较大，直径>5 cm，在钆塞酸二钠增强MRI的肝胆期也显示了环状强化。在临床上，HCC通常好发于中老年患者，往往有慢性乙型肝炎病史，肿瘤标志物AFP升高，但FNH-LN好发于中青年，常有酒精肝硬化病史，肿瘤标志物一般正常。由于FNH-LN是发生于肝硬化背景下的良性增生性病变，因此还需与肝硬化增生结节相鉴别。肝硬化增生结节，通常直径<1 cm，数量多可遍布全肝，超声造影动脉相、门静脉及延迟相均表现为等增强，不难与FNH-LN相区分。

综上所述，FNH可在肝硬化的背景下发生，发病率低，临床表现、实验室检查均缺乏特异性。由于其影像学多表现为动脉相的高增强，门静脉及延迟相的低增强，导致影像科医生考虑HCC的可能性大，而忽略了肝硬化背景下FNH的存在，极易造成误诊。希望通过以上病例分析，加强影像科医生对该疾病的认识，当肝硬化背景下肝内结节表现为动脉相“高增强”或 “快进快退”的增强模式时，FNH-LN应作为鉴别诊断予以考虑，对鉴别困难的病例，可以结合钆塞酸二钠增强MRI的肝胆期特异性表现或超声造影的时间强度曲线参数，必要时可在超声引导下进一步穿刺活检做出诊断。

伦理学声明：本例报告已获得患者/患者家属知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李梓楠负责课题设计，资料分析，撰写论文；吴星霓、李想参与收集数据，修改论文；唐少珊负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。