1例神经外科患者置入中长导管并发血栓性堵塞致拔管的原因分析及预防

张建男 陈莉丽

经外周静脉置入的中长导管(midline catheters,MC)因具有留置时间长、输注安全性高、穿刺频次少、维护成本低等优点,被作为重要血管通路应用于神经外科危重症患者输液治疗[1],而随之出现的移位、堵塞、血栓等并发症也给临床静脉治疗工作带来巨大挑战[2]。导管相关性血栓、血栓性堵塞作为中长导管置管后最常见、最严重的并发症,文献[3,4]报道其发生率为4.50%～7.15%,一旦发生直接影响管道安全性、缩短导管使用时长、增加费用,甚至危及患者生命。本科收治1例高龄患者行中长导管置管后出现静脉血栓性堵塞致导管失功,通过选择合适时机安全拔管[5]。患者出院后1个月随访,无不适,继续治疗原发基础疾病。该案例为我科开展中长导管置入护理新技术以来首次发生,现将原因分析及预防措施汇报如下。

1.病例资料

患者,男性,83岁,于2022年7月5日入住苏北人民医院神经外科,入院时意识模糊,诊断“右侧额颞叶及左侧额叶脑挫伤、脑内多发缺血梗死灶、糖尿病、肺炎”,白细胞20.25×109/L、纤维蛋白原4.85g/L、D-二聚体3.5mg/L,血糖18.76mmol/L。入院后充分评估患者静脉条件、预计输液周期、所输注药物性质及患者病情进展。静疗专科护士于2022年7月7日17:00在局麻下行超声引导下结合塞丁格技术置入改良型中长导管,选择4Fr三向瓣膜导管,置入血管为右侧贵要静脉,置管长度为28分钟,尖端位于锁骨下静脉,回抽见回血。置管过程顺利,全程约为20分钟,测量右上肢臂围19.5cm,予妥善固定、健康宣教及护理记录。置管期间严格按照操作规范进行导管维护,进行10ml生理盐水脉冲式冲管及正压封管管理。

留置导管第6天,责任护士使用中长导管为其输液时发现患者管道穿刺处有少量渗血,置管侧肢体上臂肿胀,皮温稍高,测量右上肢臂围22cm(臂围较前增粗2.5cm),静疗专科护士及时予换药维护,换药过程中患者肢体异动导管外移1.5cm,置入长度为26.5cm,导管回抽有回血、输液通畅。急查血管彩超示:右上肢静脉PICC置管术后,右上肢腋静脉远心段及贵要静脉PICC管壁血栓形成。责任护士立即给予抬高患肢,并向家属宣教忌按摩患肢,翻身后避免压患侧上肢,请血管外科及医院静脉治疗学组会诊后,予注射用低分子量肝素钙4000IU皮下注射,每日1次,严密观察患者置管侧肢体皮肤颜色、温度、肿胀情况,关注患者呼吸、胸闷情况,定期复查血管彩超。住院治疗期间患者生命体征稳定,无气喘不适,测量右上肢臂围21.5cm(臂围较前增粗2.0cm),皮温正常。留置导管第12天,责任护士交接班发现导管外移,局部渗血渗液,置入长度为21cm,右上肢臂围21.5cm,手臂无肿胀,回抽有回血,滴液通畅,血管彩超复查静脉血栓仍未消失。留置导管第17天,导管再次外移,置入长度为19.5cm,测量右上肢臂围21cm,回抽有回血,滴液通畅。留置导管第19天,晚班责任护士为患者进行输液治疗时,回抽无回血、管道不通、堵塞,导管置入长度19.5cm,臂围20.5cm,予普通静脉留置针穿刺输液。留置导管第20天,查看患者穿刺侧手臂无肿胀,测量臂围20.5cm,检查导管外露段有血液凝结,静疗专科护士用10ml注射器带封管液回抽多次,无回血,液体无法推注,阻力较大,经重力滴速实验证明导管完全堵塞[6]。

结合患者彩超结果,医护一体化全面评估患者病情后,中线导管已留置20天,血栓形成14天,患者病情稳定近日出院,未行抗凝特殊处理,血管外科会诊意见予拔除中等长度导管,遵医嘱予拔管。患者拔管后无不适反应,指导其卧床休息,检查导管完整无断裂、证实导管内全程血凝块堵塞,证实为血栓性导管堵塞。

患者于住院后第23天康复出院。1周后电话随访,患者恢复良好。20天后门诊随访,复查血管彩超,彩超检查可见正常血流信号。

2.原因分析

2.1 患者置管侧肢体并发血栓性堵塞致拔管的特异性危险因素

患者入院后白细胞20.25×109/L,D-二聚体3.5mg/L,机体炎症反应高、血液高凝状态重,但患者高龄且病情危重,外周血管条件极差,急于降颅压、消肿、抗炎、补液等急救治疗,评估无置管绝对禁忌证须及早置入中长导管,置管前Caprini评分7分,说明患者属于静脉血栓栓塞症(Venous thromboem bolism,VTE)高危人群,穿刺后导管头部及内壁易形成纤维蛋白鞘套而致血栓形成和导管堵塞[7]。患者住院期间神志持续处于意识障碍状态,躁动不安,无法配合完成置管侧肢体功能锻炼,易使管腔内血液回流及药液沉积;置管侧肢体频繁用力扭动,反复牵拉导管,血管内壁遭受机械性摩擦损伤,且其尖端位置发生外移改变。患者合并脑梗死、糖尿病等基础疾病,脑梗死患者蛋白C、蛋白S活性水平较正常人明显降低[8],细胞内高血糖通过多种途径改变蛋白质功能、激活糖尿病并发症发生[9]。在以上多种危险因素作用下,患者局部血管内皮细胞功能受到损伤,引起慢性炎症反应,导致导管相关性血栓及导管堵塞形成。患者高龄,肺部炎症,间断发热2周之久,体温最高达39℃,入量严重不足;长期卧床休息期间,有效自主活动少;用药期间输注甘露醇、氨基酸等大分子高渗液,以上均不同程度造成患者血液浓缩、血流缓慢、静脉血管壁内膜损伤,增加血栓和血栓性堵塞形成风险。

2.2 患者置管侧肢体并发血栓性堵塞致拔管的一般危险因素

中长导管置管术为本科近年来新开展的护理技术,年轻护士、规范化培训护士(轮转人员)对其相关知识及并发症预防知识掌握不足,护士对导管相关并发症防控风险意识薄弱。医护间有效沟通交流不到位,护士未能在第一时间提醒医生对高风险患者采取针对性预防措施。年轻护士对置管侧肢体评估缺乏个体化、动态化、全面化,仅在维护换药时精准测量臂围,平时肉眼观察难以判断0.5cm之内增粗臂围[10];置管侧肢体观察仅局限于穿刺点,观察重点为穿刺点局部皮肤及贴膜卷边情况,易忽视肢体前臂及手臂观察,进而不能及时发现血栓前期症状;患者病情危重、疾病相关并发症多,日常护理工作重点偏向于疾病病情观察及疾病症状护理上,易忽视中长导管置管侧肢体整体观察。中长导管日常使用及安全维护执行不到位,患者持续输液,呛咳、躁动、输液滴空致管道回血时,护士往往通过输液泵带液、短时间关闭输液调节器替代脉冲式正压封管操作,长此以往使得管道内回血和药液沉积不能及时清理引起堵塞。护士为患者侧卧位翻身时,未能及时关注置管侧肢体位置,导管压迫、弯曲,致使血栓形成,引起管道堵塞。另外,护士对患者及家属健康宣教知识接受度、宣教内容依从性及执行力评价不够,置管侧肢体每天有效被动活动未保证到位,亦是静脉血栓形成的重要影响因素。

3.预防要点

3.1 精准筛查评估患者的护理需求

对置管前Caprini评估为静脉血栓高危人群的患者,责任护士应严格掌握导管相关性静脉血栓临床表现,密切观察评估置管侧整个上肢及手臂有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化[11],尤其重视静脉血栓隐匿症状,以便及时发现静脉血栓形成[10]。护士不仅要重视患者主诉,每天应用中长导管进行静脉输液前还需严格测量臂围,做好动态持续观察,可视化班班交接,数字化规范记录,及早发现异常并进行有效干预,强化医护一体化高效沟通交流[12]。当患者出现意识障碍伴有肢体扭动增多、肢体保护性约束效果不佳时应及早汇报医生予药物镇静治疗,减少病理性肢体活动度,避免导管在血管内反复移位损伤血管内膜,使导管移位和血栓风险增高。定期做血管超声检查置管侧上肢静脉血流信号,必要时预防性口服或皮下使用抗凝防栓药物,每次输液结束后予10单位肝素溶液脉冲正压封管,随时监测凝血象。此外,针对患者高龄、长期卧床、基础疾病多等血栓形成高危因素,护士应积极纠正或消除其不良习惯,配合医生治疗原发疾病,确保治疗效果,以提前采取预见性护理措施消除或减轻静脉血栓形成。

3.2 规范导管的应用和维护

患者并发导管相关性静脉血栓后,在抗凝治疗基础上应综合评估后确定是否继续保留使用导管。针对患者具体情况,需要科室负责人反复督导、强化护理人员(特别是年轻护理人员)中长导管护理培训,优化责任制排班,强化工作岗位职责。输液前后除规范落实回抽血及脉冲式正压封管操作手法、合理安排多重药物同一滴管输液顺序、规范固定管道通路确保输液通畅、护理操作轻柔等护理措施外[1],遵医嘱予生理盐水50ml+胰岛素50单位、生理盐水50ml+丙戊酸钠800mg间断静脉泵入期间需用生理盐水每4小时冲洗导管1次,以彻底冲洗管腔,减少药物对血管壁损伤,降低血栓和堵塞形成风险;结合患者病情合理选用封管液浓度剂量,该患者为血液高凝状态合并有出血倾向,置管后应第一时间考虑选用10U/ml肝素稀释液进行封管以确保安全性[13]。输液期间护士加强主动巡视,液体滴空时及早更换,以免输液压力改变造成回血堵塞,不可通过输液泵带液、短时间关闭输液调节器替代脉冲式正压封管操作。此外,应用专用维护包实施专人维护换药管理,保证维护质量效用和管道安全效用。

3.3 注重健康宣教的成效

该患者筛选评估为静脉血栓高危人群,针对高危人群,责任护士除进行常规健康宣教,还应根据患者病情制订个性化置管肢体功能锻炼计划,告知患者及家属置管侧肢体适当运动的重要性[14]。患者因病情无法配合完成主动抓握拳运动,责任护士应每日定时主动帮助患者活动置管侧肢体,或应用机械动力工具为其进行有效被动活动,并安置于功能位抬高,避免置管侧卧位和肢体上举动作,以预防静脉血栓形成。此外,患者在高热期间,责任护士应予少量多次温开水鼻饲,关注患者水电解质情况,保证足够饮水量摄入,以有效增加血容量,降低血液黏稠度,预防静脉血栓发生[15]。

3.4 预警继发性并发症形成

患者静脉血栓形成后,应及早积极寻求多学科合作,加强医护间沟通交流,同时对患者家属进行心理疏导,讲解静脉血栓形成客观因素及中长导管拔管指征和时机,取得患者与家属的理解与配合。患者并发静脉血栓后应在血栓形成急性期过后及早拔管,并进行动态血栓治疗效果评价,避免肺栓塞、栓子脱落等二次血栓形成[16];在导管带栓输液期间,责任护士需全程严密观察患者置管局部及全身病情变化,严谨规范操作,尽可能避免或延缓因静脉血栓继发的静脉炎、堵塞等并发症发生致使导管失功,影响患者治疗。

4.小结

随着静脉输液护理技术的快速发展,中长导管留置被广泛应用于神经外科患者静脉输液治疗,而随之出现的导管相关并发症也给临床静脉治疗工作带来了很大的挑战。针对中长导管留置后血栓性堵塞等并发症发生高危人群,护理人员应熟练掌握血栓性堵塞并发症的常见症状和护理要点,通过早期精准筛查评估护理需求、规范导管日常应用及维护,强化医护间高效沟通交流,关注高危人群健康宣教效果,预防性应用抗凝防栓药物,积极预防静脉血栓。此外,护理人员应加强相关知识培训学习,规范操作流程,强化医护间协作,针对置管患者制定切实可行的医护一体化干预措施和宣教内容,认真实施、动态评价,以避免相关并发症发生,确保导管安全应用,提高患者满意度。