医保立法惠民生 贴心保障暖民心——《江苏省医疗保障条例》解读

2023年1月19日，省十四届人大一次会议通过了《江苏省医疗保障条例》(以下简称条例)，自2023年6月1日起施行。条例以规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推进医疗保障事业高质量发展为出发点，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、行政法规，结合江苏省情实际，对医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障医药管理、医疗保障公共服务以及监督管理等方面作出了规定，为江苏医疗保障工作继续走在全国前列提供坚强的法治保障。

制定背景和重要意义

医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事关人民群众的切身利益。习近平总书记强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。为健全多层次医疗保障体系，构建符合江苏实际、具有江苏特色的医疗保障法规制度，着力解决好人民群众急难愁盼问题，制定医疗保障条例非常及时、很有必要。

制定医疗保障条例，是贯彻落实党中央重大决策和省委部署要求的重要举措。党的二十大报告提出，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险，为新时代医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，2020年印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图。其中，特别提出要加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。随后省委省政府出台实施意见，细化贯彻落实措施。制定医疗保障条例，有利于更好地推动党和国家重大决策部署在我省全面贯彻和有效执行，切实把党的二十大关于医疗保障工作的最新要求付之于行动、见之于成效。

制定医疗保障条例，是依法维护全省人民群众医疗保障权益的迫切要求。党的十八大以来，党和国家在提升医疗保障服务能力和水平上持续发力，取得积极成效。目前，我省已初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。迈上新征程，人民群众对医疗保障有了更高的期盼。实践中，统筹地区内不统一、统筹地区间发展不平衡等问题依然存在，与我省医保制度改革发展要求不相适应，与人民群众的医疗保障需求还有一定差距，亟需通过立法从制度上根本予以解决，拿出更多惠民生、暖民心的举措，切实提升医疗保障公共服务质量和水平，维护人民群众的医疗保障合法权益。

制定医疗保障条例，是推动我省医疗保障治理体系和治理能力现代化的现实需要。医疗保障是国家治理体系和治理能力现代化的重要方面。党的十九大后，国家成立医疗保障部门，根本目的是为了解除人民群众疾病医疗后顾之忧，建设具有中国特色的医疗保障制度体系。近年来，医疗保障等有关部门在深化改革、完善政策、加强管理、优化服务等方面做了很多工作，取得了明显成效，群众医药负担大幅减轻。当前，医保高质量发展已经进入到系统集成、协同高效的阶段，全省参保人数超过8000万，“两定机构”超过4.5万家，医保基金年收入超过2000亿，支出超过1900亿。但是，全省医疗保障治理体系、治理能力水平仍不能满足新时代医保高质量发展新要求、新任务的需要，亟待通过法治化途径加以解决，将实践成功的经验做法通过地方立法予以固化，切实把制度优势转化为治理效能。

工作思路和总体要求

医疗保障立法的总体思路：一是以党的二十大关于医疗保障工作的最新要求为重要遵循。进一步提高政治站位，全面把握和落实党的二十大提出的新要求，以地方立法推动党中央重大决策部署在江苏落地落细。二是以完善统一规范的医疗保障制度为重点内容。着眼于推进制度的统一性、系统性建设，着眼于推动医保改革成果、政策规范的相互衔接，为改革持续推进和体制机制创新提供法治保障。三是以维护人民群众医疗保障合法权益为基本取向。坚持人民至上，体现便民利民，运用法治方式为群众办实事，解决人民群众看病就医“最后一公里”的问题，努力实现方便群众、造福群众的立法目的，使医保立法真正惠及人民群众。

主要内容和亮点特色

（一）兜住底线，促进多层次医疗保障有序衔接

建立健全多层次医疗保障体系，是“十四五”期间医保工作的重要任务。为此，条例在第四条开宗明义，提出“本省建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系”，并在第二章对相关内容作出详细规定。首先，条例规范了基本医疗保险相关内容，明确缴费要求以及待遇标准。本着让更多群众享受医保待遇的原则，条例进一步放宽了条件。例如，职工自用人单位为其足额缴纳职工医保费到账的次日起享受职工医保待遇。城乡居民医保参保人员在非集中缴费期、灵活就业人员首次参加职工医保的待遇享受等待期，由国家规定的不超过6个月缩短为不超过2个月。特别是，条例还明确新生儿、医疗救助对象等参加城乡居民医保，免除待遇享受等待期，参保后即时享受待遇。其次，条例规定了大病医疗保险筹资标准和模式；明确了医疗救助对象范围和救助标准，并对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童等救助对象予以全额资助参保；要求地方人民政府建立健全疾病应急救助制度，对需急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。最后，条例还要求完善其他医疗保障制度，包括鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险，积极发展商业医疗保险，支持医疗互助有序规范发展，建立罕见病用药保障机制，实行长期护理保险制度。此外，此次立法也考虑到了重大紧急情况下的医疗救治费用保障问题。条例规定，按照国家规定建立健全突发疫情等重大紧急情况下医疗救治的医保支付政策以及费用保障机制，统筹使用基本医疗保险基金和公共卫生服务资金，适应重大突发疫情情况下先行救治患者的需要。

（二）规范使用，保障基本医保基金运行可持续

为保障医疗保障基金稳健运行，条例从以下几个方面作出规范。一是规定基本医疗保险实行市级统筹，加快推进省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。二是要求建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控和重大风险应对机制，出现运行风险时，通过提高筹资水平、调整待遇政策等方式，保证基本医疗保险基金收支平衡。三是明确医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形。四是规定医疗救助基金通过财政预算、福利彩票公益金地方留成部分、社会捐赠等多渠道筹集，实行专项管理、专账核算。五是规定医疗保障经办机构应当定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

（三）定点管理，着力提升群众用药可及性便捷性

一是规定基本医疗保险按照国家规定实行医药机构定点管理，明确定点医药机构的确定程序，并要求完善动态管理和退出机制。二是规定建立全省统一电子处方流转平台，实现参保人就诊、定点医院开方上传、定点零售药店购药结算等环节互联互通，让参保群众更加方便就诊购药；明确国家药品目录发布后，定点医院应当在一个月内按需将国家谈判药品纳入采购目录范围，实现应采尽采，让群众用得上能报销更多的好药新药。三是规定本省实行基本医疗保险基金总额管理下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，建立健全支付方式考核评估、监测机制。四是支持和促进中医药传承创新发展，探索符合中医药特点的医保支付方式。五是要求建立全省统一的药品、医用耗材阳光采购平台，规定公立医疗机构应当参加集中带量采购，非公立医疗机构、有条件的定点零售药店可以参加集中带量采购，进一步降低群众医药费用负担，让群众更为真切、更为直观地感受到医保改革成效。

（四）优化服务，持续增强参保群众获得感

群众对医保的获得感和满意度既基于医保政策，又与医保公共服务息息相关。条例就如何完善医疗保障公共服务，作出以下规定：一是明确建立健全全省统一的医疗保障公共服务体系，实行全省统一的医疗保障公共服务事项清单和服务指南，并要求医疗保障行政部门、医疗保障经办机构与人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构加强协作，通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。二是要求在各级政务服务中心设立医疗保障服务窗口，推行新型服务方式，运用互联网、大数据、人工智能等数字技术，实现服务事项网上办理。三是明确医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等相衔接的医疗费用一单制直接结算机制。四是规定医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当优化异地就医公共服务，落实异地就医结算。

（五）强化监管，守住医保基金安全红线

医保基金是医药系统良好运转的物质基础，其安全问题关系到广大群众的切身利益，关系到医保制度的长远发展，更关系到整个社会的和谐稳定，为此条例对监督检查做了多方面制度设计。一是健全完善医疗保障基金监督管理机制，加强执法队伍和能力建设。二是规定相关政府部门的监管职责，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好监督管理工作。三是要求定点医药机构按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，配合医疗保障等行政部门的监督检查。四是加强各方对医疗保障的社会监督，并要求医疗保障行政部门畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密；对查证属实的举报，按照国家和省有关规定给予举报人奖励。五是要求省医疗保障行政部门依法建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，并按照国家和省有关规定，将医疗保障领域公共信用信息纳入公共信用信息系统，依法实施守信激励和失信约束。