胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤1例

吴善连,刘力源,郭广秀

患者女性,53岁,因“咳嗽、咳痰”来我院就诊,门诊行胸部CT示双下肺支气管扩张伴感染,前中纵隔发现一结节状软组织密度影,大小1.9 cm×1.3 cm×1.6 cm,边界清楚,增强扫描呈轻度强化(图1),影像学诊断考虑为胸腺瘤。患者无眼睑下垂、四肢乏力等不适,各项生命体征正常,体重近期无明显下降。入院完善相关检查及检验均未发现明显异常,拟行胸腔镜下全胸腺切除术。

图1 胸部CT示:前中纵隔一结节,边界清楚,增强扫描呈轻度强化

病理检查眼观:灰黄色组织一块,大小3 cm×2 cm×1.5 cm,切面见一肿物,大小1.5 cm×1.1 cm×1 cm,边界清楚,囊实性,囊腔最大径0.5～1.4 cm,囊内充满黄色黏稠物,实性区切面灰白色,质中。周围相连部分脂肪组织,大小8 cm×5 cm×3 cm。镜检:低倍镜下肿物边界清楚,有纤细的纤维包膜(图2),周边见正常的胸腺组织。肿瘤由上皮细胞巢和丰富的淋巴样间质构成,上皮细胞巢大小不一,呈巢状、岛状分布,细胞巢或岛中央见囊状扩张的囊腔,囊腔内见粉染的无定形物及部分炎细胞(图3)。上皮细胞立方状或柱状,核圆形、卵圆形或短梭形,空泡状,核仁可见,核膜光滑,胞质嗜酸性(图4)。上皮细胞无异型、坏死,核分裂象罕见(图5)。靠近腔缘的少数细胞胞质内见蓝染的黏液。间质富含淋巴细胞,并见淋巴滤泡。免疫表型:上皮细胞表达CK、CK19及CK18;部分表达CK5/6和p63,主要位于上皮巢的外层细胞;不表达CD117、SMA,上皮细胞Ki-67增殖指数约10%。淋巴样间质表达T细胞和B细胞标志物CD3、CD20,不表达TDT和CD1a,CD21显示滤泡树突网存在,Ki-67主要集中于滤泡生发中心。AB和PAS染色显示少数细胞胞质内含黏液。

图2 肿瘤边界清楚,有纤细的纤维包膜,周围可见正常的胸腺组织 图3 肿瘤由上皮细胞巢和丰富的淋巴样间质组成,上皮细胞呈囊状、不规则岛状,囊腔内见粉染的无定形物 图4 上皮细胞立方状或柱状,核圆形、卵圆形或短梭形,胞质嗜酸性 图5 肿瘤细胞无异型、坏死及核分裂象

病理诊断:胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤。

讨论淋巴腺瘤是一种非常罕见的良性肿瘤,主要由上皮细胞巢和丰富的淋巴样间质构成。1991年Auclair等[1]首次将淋巴腺瘤描述为富含淋巴样间质的囊腺瘤。WHO(2017)头颈部肿瘤新分类中根据上皮细胞是否含有皮脂腺分化将其分为非皮脂腺淋巴腺瘤和皮脂腺淋巴腺瘤两型[2]。非皮脂腺淋巴腺瘤十分罕见,目前国内外共报道57例(包含本例),女性多见(男女比为13 ∶44),好发于腮腺(51/57,占89.5%),其次颌下腺(2例)、颈部淋巴结(2例)及泪腺(1例),本例发生于胸腺。发病年龄广,10～80岁均可发生,平均53.2岁。肿瘤最大径0.6～8 cm,平均2.5 cm。临床表现为缓慢生长的无痛性肿块,治疗以手术切除为主。其病因和发病机制尚不完全清楚,目前有两种理论:(1)从腮腺内或腮腺周围淋巴结中的胚胎唾液腺包涵体发展而来[3];(2)淋巴成分是肿瘤相关的反应性淋巴组织[4]。

非皮脂腺淋巴腺瘤具有特征性的组织学形态,肿物边界清楚,可见纤维包膜,切面灰白色,囊实性,囊腔大小不一,部分囊腔内含黄色黏稠物。镜下由上皮细胞岛和大量淋巴样间质构成,上皮细胞排列呈囊状、岛状,部分囊腔内见粉染的无定形物。上皮细胞立方状或柱状,核圆形、卵圆形,核仁可见,胞质嗜酸性。细胞形态温和,无异型,无坏死,无核分裂象或罕见;缺乏皮脂腺、嗜酸细胞、透明细胞分化。有文献报道上皮细胞可伴有黏液及浆液细胞分化[4],本例上皮巢内见黏液细胞分化。

免疫表型:上皮细胞表达CK、CK18及CK19,不表达CD117。Yang等[5]报道CK19主要分布于上皮巢的腔缘,但这种表达模式在本例中并不明显。CK5/6和p63表达主要位于上皮巢的外层细胞,提示肿瘤的上皮成分可能是复层导管上皮。但不表达SMA,提示外层细胞可能为基底细胞,而不是肌上皮细胞[6-7]。目前关于非皮脂腺淋巴腺瘤的分子遗传学研究较少,仅Chang等[8]和Gallego等[9]进行了核染色体分析,结果显示均为正常的二倍体结构。

胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤的鉴别诊断不仅包括涎腺型肿瘤,还包括胸腺上皮性肿瘤。本例上皮巢内见少量黏液细胞,因此在涎腺型肿瘤中,最重要的鉴别是黏液表皮样癌,后者表现为恶性组织学特征,具有3种细胞(表皮细胞、中间细胞和黏液细胞),且呈浸润性生长,间质纤维反应明显;而非皮脂腺淋巴腺瘤缺乏细胞异型,间质内含丰富的具有生发中心的淋巴组织。最近文献报道1例组织学类似非皮脂腺淋巴腺瘤,但分子检测到黏液表皮样癌特征性的CRTC1-MAML2融合基因[10],称为非皮脂腺淋巴腺瘤样黏液表皮样癌。这表明两者形态可能有交叉,准确鉴别有时需结合分子检测。其次,还需与Warthin瘤鉴别,后者具有特征性的双层上皮,内层为高柱状、胞质含嗜伊红颗粒的大嗜酸细胞,胞核呈栅栏状排列,外层为数量较少的扁平或立方状基底细胞;而非皮脂腺淋巴腺瘤的上皮成分无特征性的双层上皮。另外,还需与皮脂腺淋巴腺瘤鉴别,后者上皮巢内可见皮脂腺分化。Weissferdt等[11]报道2例胸腺皮脂腺淋巴腺瘤,同时还观察到部分非皮脂腺淋巴腺瘤区域,表明非皮脂腺淋巴腺瘤可发生于胸腺,且与皮脂腺淋巴腺瘤可同时存在。在胸腺上皮性肿瘤中,首先需与淋巴上皮瘤样癌鉴别。胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤的上皮细胞缺乏异型,核分裂象罕见或无,缺乏侵袭性生长,且存在明显的导管分化,EBER原位杂交阴性,可与淋巴上皮瘤样癌鉴别。其次需与鳞状细胞癌鉴别。胸腺鳞状细胞癌具有以下特征:巢状和索状排列的上皮细胞有明显异型,以及宽的纤维组织分隔肿瘤细胞巢,且肿瘤细胞CD5和CD117阳性。由于该病发生于胸腺,还需与胸腺瘤鉴别,特别是伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤可能与胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤混淆。前者的上皮细胞巢呈实性,一般不显示管状或囊状结构[12],主要由梭形细胞构成,且上皮巢内及周围一般存在少量TdT阳性的不成熟T淋巴细胞;而后者的上皮巢通常为管状或囊状,细胞呈立方状或柱状,TdT阴性。

非皮脂腺淋巴腺瘤具有良性的生物学行为,平均随访27.3个月,多数未出现复发、恶变及远处转移,仅Kara等[13]报道1例发生恶变。本例患者术后未行辅助治疗,随访12个月,无复发及转移。

本例是非常罕见的原发性胸腺非皮脂腺淋巴腺瘤,准确了解这种罕见肿瘤的临床特征、组织病理学诊断及鉴别诊断可避免不必要的过度治疗。

(本例诊断得到梅开勇教授的指导,特此致谢!)