超声检查在早产预测中的研究进展

王华亭

福建省平潭综合实验区医院 （福建福州 350400）

早产是指胎儿在孕妇妊娠28～37 周出生的异常妊娠，是临床围产医学有待解决的重要问题之一。早产与婴儿死亡、出生缺陷、长期健康问题等密切相关。据统计，全球184 个国家中的早产发生率为5%～8%，而我国早产发生率高达15%以上[1]。世界卫生组织及联合国均将防治早产列入改善全球新生儿健康、减少新生儿死亡的战略目标之一。防治早产、降低早产发生率、提高早产儿存活率，是我国母胎医学工作者亟待解决的任务。早期预测早产并及早采取干预措施，可在较大程度上降低早产发生率、提高早产儿存活率。目前，临床预测早产的方法较多，包括危险因素预测、生物标志物预测、超声检测预测等。超声检查具有无创、高效、便利、经济等优势，目前已是临床早产预测的首选方式。本研究就超声检查指标预测早产的应用效果进行综述，以便临床早期识别早产高风险群体。

1 宫颈超声检查预测早产风险

1.1 宫颈管长度测定

子宫颈管保持正常形态是孕妇持续妊娠的重要因素，是妊娠期胎儿宫内生长至足月的重要保障。正常情况下，宫颈管长度随着孕妇妊娠时间不断增加无明显变化，仅有少数孕妇出现轻度缩短[2]。临近分娩期，子宫下段不断拉长，出现被动性宫颈管长度缩短。有研究指出，在单胎妊娠孕妇中，妊娠22 周前使用经阴道超声测量的宫颈管中位长度>40 mm；妊娠22～32 周间的宫颈管中位长度约为40 mm，而妊娠32 周后的宫颈管约为35 mm。当宫颈管长度>30 mm，发生早产的风险小于5%[3]。已有指南明确提出，妊娠15～24 周时宫颈管长度≤25 mm 可作为预测早产的阈值，故临床常用宫颈管长度预测孕妇早产风险[2]。但超声测量宫颈管长度有一定局限性。目前，大多数医疗机构均采用经阴道超声测量孕妇宫颈管长度以预测早产。经阴道超声操作不适用于前置胎盘、胎膜早破、合并生殖道感染的孕妇，避免出现出血、病情加重或增加感染风险。但前置胎盘、胎膜早破、合并生殖道感染孕妇的早产发生率较高，导致经阴道超声测定宫颈管长度预测早产的受众群体缩小。另外，在最新的一项大型队列研究中指出，对无早产危险因素的无症状患者，不应进行经阴道超声检测孕妇宫颈管长度的一般筛查[4]。该结果进一步缩小了经阴道超声测量宫颈管长度的适宜人群，其预测早产价值的适用性进一步降低。

1.2 宫颈内口形态测定

妊娠期间，闭合的宫颈内口为子宫内胚胎的生长发育提供了1 个安全舒适的环境，避免出现羊膜囊排出、胎膜早破等现象发生。各种因素导致的宫颈内口形态失常、结构缺陷，可使非分娩状态下宫颈发生病理性扩张，进而引起分娩提前，导致流产或早产。正常妊娠时，宫颈内口的平均宽度为（16.7±2.3）mm，正常宫颈内口漏斗呈T 形。在先兆早产或早产孕妇中，行经阴道超声检查观察宫颈内口形态，可见宫颈内口漏斗从T 形、Y 形、V 形到U 形逐步进展，宫颈内口漏斗呈U 形与早产的相关性更高。研究表明，宫颈内口漏斗形成率<25%、25%～50%、>50%时，孕妇出现先兆早产的发生率分别为10%、30%、75%[5]。故宫颈内口漏斗形态可作为孕妇早产预测的指标之一。另有研究表明，当宫颈管长度<15 mm 时，宫颈内口漏斗形成率约为98%；宫颈管长度为15～30 mm 时，宫颈内口漏斗形成率约为25%；宫颈管长度>30 mm时，宫颈内口漏斗形成率不足1%[6]。因此，宫颈内口漏斗与宫颈管长度存在相关性，孕妇宫颈内口漏斗形成常伴有宫颈管变短。宫颈内口漏斗形成对早产预测的诊断灵敏度较差，建议通过超声检查宫颈内口漏斗形态联合宫颈管长度测量预测孕妇早产风险。

1.3 宫颈硬度测定

宫颈组织主要由纤维结缔组织构成，其细胞外基质主要由胶原弹性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌细胞、成纤维细胞、上皮细胞和血管构成[6]。受孕后，孕妇常表现为宫颈血管增加、腺体增生、间质肥大、宫颈水肿变软。随着妊娠进展，孕妇宫颈肌层组织渐行重塑，发生胶原蛋白溶解，纤维机械性能减低，进而出现宫颈软化。分娩前，因母体内分泌激素出现波动，会进一步加剧宫颈软化。有研究表明，宫颈管长度及宫颈组织病理生理变化（即软硬度变化）均为影响孕妇分娩过程的最重要因素，宫颈提早软化、缩短可增加早产发生风险[7]。超声弹性成像是一种新型超声诊断技术，通过比较加压前后的病变组织弹性及超声图像的变化，可用于评估孕妇妊娠期宫颈软硬度，对操作技术要求较高，目前基层医疗机构尚未普及[5]。徐元元等[8]研究发现，在早产孕妇临产时，宫颈软化与宫颈管缩短同步进行，宫颈硬度越低、宫颈管越短，早产风险越高，孕22～24 周孕妇行宫颈管长度联合宫颈硬度检查可早期识别早产高危孕妇。吴小琼等[5]研究表明，无症状高风险孕妇的早产预测中，宫颈管长度联合宫颈组织弹性成像参数检测具有较高的诊断效能。临床中宫颈组织超声弹性成像在预测早产中的研究较少，该指标的预测价值尚需更多的研究数据支持。

1.4 子宫颈角测定

子宫颈角是宫颈管与子宫前壁间形成的角度，超声检查显示为经过子宫颈内、外口连线与经过宫颈内口与子宫前壁连线之间的夹角。子宫颈角与宫颈的力学特性密切相关，不同子宫颈角受相同外力影响时，宫颈管受力不同。子宫颈角越大，宫颈管受力越大，则临产概率越大。有研究发现，子宫颈角的变化可以反映宫颈在早产过程中的力学改变，可用于预测早产[9]。一项回顾性研究证实，孕中期超声检查测的子宫颈角>95°时与妊娠<37 周孕妇自发性早产的风险增加相关，子宫颈角>105°与妊娠<34 周孕妇自发性早产的风险增加相关[10]。一项Meta 分析证实，孕中期超声测得的子宫颈角与孕妇自发性早产（包括单胎、双胎）的风险增加有关[11]。有研究指出，通过经阴道超声测量的子宫颈角预测早产的灵敏度不高，但有较高的特异度[12]。

2 胎膜超声检查预测早产风险

胎膜激活是分娩启动的关键事件，其主要表现是炎症反应、前列腺素合成增加和降解减少，最终导致分娩启动和胎膜破裂[13]。胎膜增厚是胎膜炎症反应的具体表现，是胎膜激活事件中可量化的指标。因此，超声测量胎膜厚度是一个可用于预测早产的指标。有研究发现，早产孕妇临产前的胎膜厚度较足月临产孕妇厚，胎膜厚度增加提示孕妇早产风险升高，且胎膜厚度与孕龄呈负相关[14-15]。研究表明，胎膜厚度低于临界值时，即使正在经历宫缩的孕妇也不会过早分娩[15]。Başaran 等[16]研究发现，通过超声检查胎膜厚度预测早产的有效性时，靠近子宫颈位置的胎膜增厚更明显[17]。单独胎膜厚度检测对早期无症状宫内感染孕妇妊娠结局的预测价值不高[18]。目前，胎膜厚度的检测部位尚未有统一的标准。有学者提出，在近宫颈、距脐带插入部位约30 mm 处逆行性感染的概率更大，超声测量也较容易[19]。

3 羊膜腔超声检查预测早产风险

羊膜腔絮状物（amniotic fluid sludge，AFS）是指微生物入侵羊膜囊后在羊水中形成的高回声物质，是宫内感染产生炎性应答后，因重力因素聚集于宫颈内口处的现象。据统计，早产和晚期流产孕妇中AFS 发生率显著高于足月孕妇，无并发症的足月孕妇和胎膜未破裂早产孕妇中的发生率分别为1.0%和22.6%，证实了AFS 与胎膜完整孕妇早产发生相关[20]。超声测定AFS 可作为预测早产的一项指标。一项回顾性分析发现，AFS 是孕34 周前早产且子宫颈长度<25 mm 孕妇的独立危险因素（OR=5.86，95%CI：2.11～16.30，P=0.001），且羊水絮状物与宫颈管长度间存在相关性[20]。郭丽丽等[21]研究显示，除孕晚期羊水沉淀物可能为胎脂或胎粪等情况外，AFS 可作为<34 周早产孕妇早产风险的筛查指标，且致密型AFS 较松散型的特异度和灵敏度均更高。因此，在预测早产中应对致密型AFS 予以高度重视。通过分析AFS 中的生物学物质（如DNA、RNA、蛋白质和细胞等），或许可以探索其与早产发生的关系[22-24]。这为深入理解早产的分子机制提供了新的视角。AFS 作为早产预测的新兴指标，具有一定的研究价值和潜在临床应用前景。

4 总结

早产作为影响母婴健康的重要原因，需临床长期关注。早产的病因尚不明确，但早期预测、发现早产的高风险群体，尽早采取干预措施，可明显降低早产率及早产儿的相关并发症发生率。近年来，超声检查在预测早产方面的研究进展较快，但尚缺乏高灵敏度、高特异度的指标。超声检查AFS 作为早产预测的新兴指标，可能成为临床早产预测的新趋势，未来还需进一步完善其检查方法，提高早产预测的准确性和可靠性，以指导临床实践。