重庆市2 067例产妇非医学指征剖宫产现状及影响因素*

黄 巧，曹 奕，杨 蓉

(重庆市妇幼保健院：1.产科门诊；2.群体保健部 400013)

剖宫产是处理异常妊娠，挽救母婴生命的重要手段，但其对母体带来的伤口反复感染、出血量大、下肢静脉血栓等并发症发生率往往高于自然分娩，可达3%～15%；同时胎儿未经产道挤压，可能会出现新生儿湿肺、末梢神经刺激不良的问题，将来容易发生感觉功能较差，免疫力功能低下及呼吸窘迫综合征[1-2]。近期数据显示，我国剖宫产率为36.7%[3]，高于世界卫生组织推荐的标准[4]，其中助推剖宫产率增高的重要原因——非医学指征剖宫产约占12%[1,5]。非医学指征剖宫产作为有条件自然分娩的替代法，其原因主要是社会因素，具有一定的可逆性[6]，早期识别有该倾向的显性特征并及时干预，有助于减少因剖宫产带来的新生儿及母体相关疾病的发生。目前已有开展非医学指征剖宫产的研究[7-8]，本研究通过调查重庆市三大区域内不同性质医疗机构非医学指征剖宫产现状并分析影响因素，提出改进对策，以期为制订科学的干预措施及管理策略提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年7月至2021年5月，采用分层随机抽样法对重庆市主城都市区(24个)中的江津区(3所)、南岸区(3所)、南川区(3所)、长寿区(3所)，渝东北三峡库区城镇群(11个)中的开州区(3所)、万州区(3所)，渝东南武陵山区城镇群(6个)中的黔江区(3所)提供助产服务的综合医院、妇幼保健院及民营机构共21所2 067例产妇进行调查。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)妊娠情况良好，没有剖宫产医学指征；(3)产后6个月内；(4)具有阅读和理解能力，能独立完成问卷填写；(5)自愿参加本次研究。排除标准：(1)患有严重身体及心理疾病。

1.2 方法

1.2.1研究工具

调查内容：(1)一般人口学信息，包括年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗保险类型；(2)孕产相关信息，包括以往的分娩情况、对妊娠及分娩知识的了解情况、了解的途径和选择剖宫产的原因等。

1.2.2资料收集

在征得被调查医院管理者同意及经伦理委员会审核通过后，由研究者将调查资料导入“问卷星”进行调查，问卷使用统一指导语介绍问卷的填写方法和注意事项并告知电子问卷不记名，承诺调查资料仅用于本研究。调查对象直接通过微信扫描二维码进行填写，作答完毕点击“提交”即可。若有漏填项会出现提示，必须填写完整才能成功提交。为防止一机多答,根据IP地址及答题时间,仅选取有效的第一次答题数据。符合本次调查的产妇共2 109例，发放问卷2 109份，回收有效问卷2 067份(25例未按时提交问卷，17例年龄填写明显错误)，有效回收率为 98.0%。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料以例数或率表示，采用χ2检验。二分类logistic回归分析影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

2 067例产妇中，初产妇1 234例(59.7%)，经产妇833例(40.3%)，平均年龄(28.09±5.05)岁，文化程度以大专及以下为主(74.2%)，有职业的产妇居多(74.6%)，家庭人均月收入大多不超过8 000元(87.8%)，多数产妇有医疗保险(91.0%)，一半以上产妇知晓孕产相关知识(52.8%)。产妇孕产相关知识来源途径见表1。

表1 产妇孕产相关知识来源途径(n=2 067)

2.2 非医学指征剖宫产发生率及原因

研究对象中非医学指征剖宫产有385例，占18.6%。选择剖宫产的原因中排在前3位的分别是：担心无法自然分娩，试产后最后还要改剖宫产；害怕自然分娩疼痛；担心分娩时间过长造成孩子的损伤，认为剖宫产较阴道分娩更安全，见表2。

表2 产妇非医学指征剖宫产的原因(n=385)

2.3 非医学指征剖宫产的单因素分析

非医学指征剖宫产产妇受年龄、文化程度、分娩史及是否知晓孕产相关知识的影响(P<0.05)，见表3。

表3 不同特征产妇非医学指征剖宫产率的单因素分析[n(%)]

续表3 不同特征产妇非医学指征剖宫产率的单因素分析[n(%)]

2.4 非医学指征剖宫产的多因素分析

年龄、分娩史、是否知晓孕产相关知识均进入回归方程(P<0.05)，见表4。

表4 产妇非医学指征剖宫产影响因素的logistic回归分析

3 讨 论

本研究发现，重庆市产妇非医学指征剖宫产率为18.6%，高于高振忠等[8]对潍坊市初产妇的研究结果(11.8%)。分析原因：(1)可能是本研究中包含大量经产妇，年龄及身体机能相对呈弱势，对顺产过程中反复宫缩及开宫口所带来的疼痛承受力及心肺负荷量相对较弱，因而倾向剖宫产；(2)可能是经济比较发达城市的医疗卫生条件更佳，剖宫产技术更为成熟，且多数产妇家庭经济状况较好，从而选择剖宫产[9]。但低于施文瑶等[10]在2012年对乐清市妇幼保健院的调查结果(36.7%)，这可能是因为妇幼保健医院专科优势较为突出，分娩基数相对较大，导致剖宫产人数占比增加；另外可能与当时自然分娩相关设施设备较落后、医疗保健人员重视度不够及分娩知识宣教较少有关。有研究指出[11]，医院缺乏对剖宫产的监督考评及培训，医护人员缺乏甚至不熟悉临床指南，导致非医学指征剖宫产的发生率增加。医务人员的引导指向是产妇分娩方式选择的重要因素，医院应加强对剖宫产指征的严格界定和对医护人员分娩专业知识的考评，从医方控制非医学指征剖宫产的发生。研究显示[12]，产妇对孕产知识的了解情况是影响分娩的关键因素，而本研究中有47.2%的产妇不知晓孕产相关知识，由于对自然分娩的益处及剖宫产的弊端认识不清，使得产妇在有自然分娩条件的基础上没有更好地趋利避害；另外，从产妇孕产相关知识来源途径中可知，孕妇学校学习仅占34.2%，这提示医疗相关机构孕产知识普及不到位，传播力度有待加强，宣教方式及策略亟须改善。

本研究显示，年龄越大、经产妇及不知晓孕产相关知识的产妇更愿意选择剖宫产(P<0.05)，与其他研究结果一致[1,13-14]。产妇年龄越大，其代谢功能、身体机能及肌肉力量相对下降[15]，骨盆较僵硬，产时子宫伸缩性变差，容易导致产程延长，提高妊娠合并症的发生率[16]，因而选择剖宫产分娩。另外，产妇以往的分娩经验存在明显导向作用，而剖宫产容易带来一种控制生育的感觉[17]，一定程度上减轻了分娩恐惧感，从而导致产妇倾向剖宫产；同时，经产妇直接选择剖宫产，可能是因为误以为剖宫产术后再次妊娠不能顺产，且通常头胎选择剖宫产的产妇主观意愿上多数倾向二次剖宫产[18]。对孕产相关知识不了解的产妇，往往对分娩方式有错误认知，认为剖宫产对产妇和胎儿更安全[14]。但实际上剖宫产非生理过程，存在诸多不利影响，包括增加产妇发病或死亡及新生儿感觉综合失调的风险，留下不良心理后遗症及影响后续妊娠等[19]。此外，41.6%的产妇担心无法自然分娩，试产后还要改剖宫产是影响产妇选择非医学指征剖宫产的主要原因。这可能是因为产妇对分娩的认知有偏差，对自然分娩没有信心，尤其是在身边发生过顺转剖的实例时，担心自己也会承受双重痛苦，而剖宫产作为一种有效、快速、相对安全的分娩方式，可以有效解决产科急危重症，一定程度保障了母婴安全。33.0%的产妇害怕自然分娩疼痛是促使产妇选择非医学指征剖宫产的重要因素，这可能是由于目前主要的分娩镇痛麻醉方法硬膜外麻醉是在活跃期(宫口扩张3～5 cm)实施[20]，但在活跃期前基本无法有效分娩镇痛，且麻醉阵痛后在第3产程中宫缩加强及胎头压迫，疼痛感会再次升级且持续时间较长。

本研究产妇非医学指征剖宫产率较高，存在多种影响因素。笔者就降低产妇非医学指征剖宫产率提出以下几点建议：(1)线上传播结合临床宣教同步开展。本研究显示，产妇主要通过手机、网络(73.4%)及咨询医护人员(61.8%)获取孕产知识，建议医务人员通过情景扮演、知识小课堂等形式录制幽默风趣的科普视频定期推送到多家网络媒体应用上[21]，同时以线上录播、直播和线下授课等形式大力发展孕妇学校，增加产妇对顺产的优越性及剖宫产的风险性的认识，促进产妇掌握顺产技巧，增强顺产的信心和决心。(2)建立并完善分娩镇痛服务体系。镇痛是否有效是产妇选择分娩方式的关键因素，医务人员可联合精神预防性镇痛法、穴位镇痛及水中分娩等非药物镇痛法和椎管内神经阻滞法、吸入性镇痛方式及局部神经阻滞等药物镇痛法[20]为产妇带来有效地全方位分娩镇痛服务。(3)加强对非医学指征剖宫产的监督。医院可成立管理小组，加强对产科医务人员剖宫产的培训，严格把握剖宫产指征，同时不定期督导检查。可将剖宫产率纳入医疗机构综合目标和孕产妇安全管理目标考核中，制订并完善剖宫产指征相关制度文件，并监督协调落实情况。

综上所述，重庆市产妇非医学指征剖宫产率较高，年龄越大、经产妇及不知晓孕产相关知识的产妇更倾向于剖宫产分娩。医院可开展多元化的孕产知识宣教模式，尤其是针对年龄较大的经产妇，提高产妇对分娩的认知，以便更好地结合自我意愿，做出最佳的分娩方式选择；相关医疗机构应进一步优化分娩镇痛服务体系，完善剖宫产指征相关制度文件，积极落实培训、督导及检查事项。随着对非医学指征剖宫产的深入研究，未来应病史结合问卷或量表对非医学指征剖宫产的影响因素开展更深入、多中心的纵向研究，为制订相应的干预措施及管理制度提供参考。