支气管堵塞并重症类鼻疽肺炎1例

赵光强 王睿雯 邢惠 邢贞泉 林容

类鼻疽(melioidosis)缺乏特异性，以肺部感染最常见，常合并败血症，通常病情危重，不及时救治病死率较高。而伴有支气管肉芽增生堵塞的病人罕有报道，本文报道我院救治的1例支气管新生物堵塞并重症类鼻疽肺炎致败血症的诊治过程，以期提高临床医生对该病的认识及诊疗。

1 临床资料

病人男，71岁，退休干部，因“尿急尿频尿痛发热3 d”于 2020-08-27入住我院泌尿外科。病人于入院前3 d开始出现尿急、尿频、尿痛，无尿失禁，伴有低热。外院给予口服抗感染治疗，效果欠佳(具体不详)。查体：体温：38.2 ℃；脉搏：83次/min；呼吸：20次/min；血压：120/70 mmHg；消瘦，神志清,急病面容，自主体位。两肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。入院当天血常规：WBC 为14.98 ×109/L， Hb为 155 g/L，中性粒细胞为14.01×109/L，PLT为 299×109/L；尿常规：白细胞(-)，蛋白质(3+)，尿酮体(-)， 葡萄糖(4+)，尿隐血(3+)，镜检白细胞为 1个/UL，管型 为3个/UL；生化：葡萄糖为24.50 mmol/L，hs-CRP为 401.00 mg/L，降钙素原为 2.14 ng/mL。2020-08-28血气分析：碳酸氢根为17.7 mmol/L，PaO2为57.4 mmHg，pH为7.356，SpO2为88.5%，PaCO2为31.7 mmHg，乳酸为4.7 mmol/ L，氧合指数为71.8，吸氧浓度为80%； BNP为661.61 pg/mL，血酮体为0.59 mmol/L。泌尿外科诊断：(1)泌尿道感染；(2)2型糖尿病；(3)高血压。给予氟氯西林针抗感染、补液、调节血压及降糖等治疗。2020-08-28病人14:00活动时出现气喘、寒战，心电监护：房颤律，SpO2为80%。胸片提示：左肺炎症，左侧胸腔少量积液；病人16：20转入呼吸重症监护病房(RICU)行气管插管有创呼吸机辅助呼吸。转入诊断：(1)重症社区获得性肺炎；(2)Ⅰ型呼吸衰竭；(3)脓毒血症；(4)泌尿系感染；(5)2型糖尿病 ；(6)高血压；(7)快速型心房纤颤。转入后给予亚胺培南/西司他丁钠粉针联合左氧氟沙星针抗感染治疗。经有创呼吸机(氧浓度100%)支持治疗病人血氧仍持续下降，氧合指数达46.6。病人23：00急诊行支气管镜检查，支气管镜下见左支气管下段新生物完全堵塞管腔；经冷冻治疗仪多次冻切后可见左侧支气管下段黏膜粗糙充血，管腔狭窄(图1)。术后病人气管插管呼吸机辅助通气下经皮血氧达100%。多次血培养、支气管肺泡灌洗液培养及药敏：类鼻疽伯克霍尔德氏菌，对亚胺培南、头孢他啶、复方新诺明敏感。2020-09-02左主支气管下段新事物病理：炎症坏死伴肉芽。2020-09-07胸部CT：双肺感染并右肺上叶小空洞形成，左侧胸腔积液(图2A,2B)；支气管镜检查：左肺四级以内支气管管腔通畅可见少许白色黏液痰，黏膜稍充血、水肿。病人经积极治疗后无发热、气促，2020-09-08成功脱机拔除气管插管套管，亚胺培南/西司他丁钠粉针使用2周后改用头孢哌酮舒巴坦针+复方新诺明片序贯治疗，多次血培养、痰培养转阴后病情稳定出院。出院后给予“多西环素片0.1 g口服2次/d+复方新诺明片0.96 g口服2次/d”，2020-09-30 胸部CT示：两肺炎症；两侧胸腔少量积液，左肺病灶明显吸收(图2C，2D)，规律门诊随访12周稳定，未复发。

图1 支气管镜

图2 胸部CT

2 讨论

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌(简称类鼻疽菌)感染所致的人兽共患的一种热带医学传染病[1]。类鼻疽菌主要栖息于热带地区的土壤、水体和稻田中[2]。最常见于东南亚和澳洲北部流行，我国海南、广东、香港、台湾等地为主要疫源地，其中海南是主要高发地区。其临床表现复杂多样，缺乏特异性，又称“类百病”，病情通常较危重，严重感染时迅速发展为败血症，病死率高达40%，每年有超过9万人死于该病[3-4]。类鼻疽好发于季风雨季[5]，可有畏寒、发热、头痛、胸痛、 腹痛、尿频、尿急、尿痛等非特异性表现[6]，病原体分离培养是诊断类鼻疽的“金标准”。该菌为条件致病菌，免疫功能低下者为类鼻疽的易感人群，常见于糖尿病、慢性心肺疾病、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤、酗酒及长期使用皮质醇治疗的病人，特别是有基础疾病的老年人。

本例病人处于类鼻疽疫区，老年人，有糖尿病，免疫功能低下，正值海南的季风雨季8月发病，以尿频、尿急、尿痛等非特异性表现诊治，病人所属地区连续2周的暴雨，考虑可能为接触了类鼻疽菌气溶胶引起了类鼻疽菌肺炎继而入血引起败血症。起病后给予口服抗生素及氟氯西林针抗感染治疗，病情迅速恶化，积极地有创机械通气后，氧合指数仍急剧下降，命悬一线，急诊支气管镜检查发现左主支气管新生物堵塞，经内镜介入综合治疗氧合稳定，为之后的抗感染治疗争取到宝贵时间，其新生物活检病理证实为炎症坏死及肉芽。类鼻疽引起的支气管坏死肉芽堵塞罕有报道。国内的类鼻疽感染最常见的为类鼻疽肺炎多合并败血症，病情常处于急危重症，有条件的应该入住重症监护病房进行综合监护救治。在早期病原学未明的情况下，经支气管镜无菌操作获取的细菌学培养敏感度高、特异度好，可尽早明确病原学诊断，为精准治疗提供较强的指导作用；类鼻疽感染常见于免疫功能低下人群，衰弱和有基础疾病的老年人，自主排痰无力，痰液引流不畅，严重时可堵塞支气管造成病情急剧恶化，而支气管镜可以进入下呼吸道，一般可以到达亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓、痰痂等，甚至可以给予局部盐水或药物灌洗治疗[7]。

类鼻疽菌存在荚膜和多药外排系统，对多种抗菌药物具有天然耐药性[8]，针对类鼻疽菌，目前国内药敏实验参照标准为美国临床和实验室标准委员会(CLSI)，该标准抗类鼻疽菌的抗生素推荐头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸钾、亚胺培南、多西环素、四环素及复方磺胺甲恶唑[9]。类鼻疽能选择的药物非常有限，首选为碳青霉烯类药物。该病人转入RICU后给予亚胺培南/西司他丁钠粉针为基础的抗感染治疗，是治疗有效的关键。有研究表明，绝大多数的死亡与初始抗生素选择及抗生素治疗不足有关，未治愈的病例可能与误治及延迟治疗相关[10]。类鼻疽菌属细胞内寄生菌，有低治愈率、高复发率、高致死率的特征，治疗疗程长。目前我国没有统一标准的类鼻疽规范化治疗方案，临床上一般采用前期敏感药物强化抗感染治疗14 d，待病情稳定后继续口服敏感抗生素治疗达3～6个月的病原体清除治疗方案，出院后做好定期随访观察，但即使如此治疗，类鼻疽的复发率仍在10%～30%[11]。

医务人员对类鼻疽的认识不足，尤其在非流行区域，使国内各地区类鼻疽的诊治水平参差不齐。国内没有类鼻疽相关专家共识及指南，没有规范化的类鼻疽临床管理，CLSI的类鼻疽药敏实验标准是否适合我国类鼻疽的临床治疗需要，以上问题亟待国内多中心合作共同探讨类鼻疽相关的诊疗，以解决类鼻疽这个棘手的临床疾病。