钉道强化联合MIS-TLIF与开放性改良TLIF治疗老年退变性单节段腰椎不稳定疗效的比较

赵德源 陆向君 孟非凡 武栋泽 秦入结

退变性单节段腰椎不稳是临床上常见的腰椎病，主要表现为腰痛及坐骨神经痛，严重影响病人的日常活动[1]。钉道强化可借助骨水泥增加骨小梁与椎弓根螺钉的接触面，从而增加钉道抗拔出力[2]。近年来，钉道强化技术已逐渐应用于治疗退变性腰椎不稳，但长期疗效仍需进一步提升[3]。开放性改良经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有神经根牵拉小、椎板切除少等优势，但其出血量高、切口长，术后部分病人会出现长期腰背痛，对肌肉组织损伤大[4]。近年来，随着微创技术的不断发展，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)经椎间孔入路实施融合与减压，可减轻术后疼痛，减少术中出血量[5]。然而，国内有关钉道强化联合MIS-TLIF与开放性改良TLIF治疗老年退变性单节段腰椎不稳定疗效的研究较少，鉴于此，本研究对本院收治的80例老年退变性单节段腰椎不稳定病人进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月至2021年2月本院收治的80例老年退变性单节段腰椎不稳定病人为研究对象，纳入标准：(1)符合《腰椎滑脱与腰椎不稳的诊疗》[6]中退变性单节段腰椎不稳的诊断标准；(2)年龄>65岁；(3)病人及家属对本研究知情，且均签署知情同意书。排除标准：(1)既往有脊柱手术史；(2)合并脊柱畸形者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)多节段腰椎不稳或多节段滑脱者；(5)既往有严重骨质疏松症、腰椎骨折、脊柱肿瘤、活动性感染者；(6)伴严重畸形的腰椎不稳者；(7)存在手术禁忌证。所有病人以随机数表法分为A组(40例)与B组(40例)。A组中男18例，女22例，平均年龄(74.57±4.81)岁，病程(5.73±0.95)年，病变节段：L3～L4 12例，L4～L5 25例，L5～S1 3例；B组中男16例，女24例，平均年龄(74.79±4.62)岁，病程(5.51±0.82)年，病变节段：L3～L4 8例，L4～L5 27例，L5～S1 5例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法 A组采用钉道强化联合开放性改良TILI治疗。所有病人全麻，俯卧位，后正中切口，首先置钉并骨水泥钉道强化，于融合器植入侧骨刀打掉整个下关节突，上关节突的内侧半切除，暴露上关节突的关节面，开放椎间孔部分后壁，并切除同侧椎板下2/3椎板至棘突基底部，神经根拉钩阻挡保护，纤维环矩形开槽，椎间隙前方1/3填满减压骨粒，后方斜行放单枚椎间融合器一枚，行腰椎椎体间融合术，并行椎弓根压缩固定，恢复腰椎生理弧度。

B组采用钉道强化联合MIS-TLIF治疗。所有病人全麻，俯卧位，后正中切口，常规经皮置入4枚可注射骨水泥椎弓根螺钉，确定位置后予以注射骨水泥行钉道强化，于后正中线旁开3.5 cm，沿上下椎弓根中点连线逐层切开达腰背筋膜，以导针沿最长肌与多裂肌间隙斜向内侧插入，抵达椎板外侧，扩张，建立微创手术通道并固定，安置冷光源。对患侧部分椎板、黄韧带、关节突神经减压，处理椎间板及终板，适当松解双侧关节突周围组织，撑开复位椎节，行单枚Cage椎间植骨融合，加压固定。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、透视时间及术后引流量。(2)手术前和术后6个月VAS评分[7]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]、日本骨科协会(JOA)评分[9]。VAS评分为0～10分，分值越高代表病人疼痛越严重；ODI包括生活自理、疼痛的强度等问题，分值0～45分，分值越高代表病人功能障碍越严重；JOA包括膀胱功能、日常活动受限度等方面，分值0～29分，分值越低代表功能障碍越不明显。(3)术后6个月椎间融合率：术后6个月随访时复查腰椎正侧位及动力位X线片，连续骨小梁通过且腰椎过屈过伸活动度<4°为牢固融合；连续骨小梁不明显但腰椎过屈过伸活动度<4°为可能融合；双侧存在可见的缝隙、植入骨塌陷、假关节形成、置入物周围出现透光带，腰椎过屈过伸活动度>4°被认为不融合。椎间融合率=(牢固融合例数+可能融合例数)/总例数×100%。(4)术后6个月内并发症发生情况：记录2组内固定松动、神经损伤、切口感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较 B组手术时间长于A组，术中出血量、术后引流量低于A组，透视时间短于A组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 2组手术前后VAS、ODI、JOA评分比较 术前2组VAS、ODI、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，2组VAS、ODI评分均降低，JOA评分均升高(P<0.05),且B组改善更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术前后VAS、ODI、JOA评分比较分，n=40)

2.3 2组术后6个月椎间融合率比较 B组椎间融合率(95.00%)明显高于A组(77.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后6个月椎间融合率比较(n，%，n=40)

2.4 2组术后6个月内并发症发生情况比较 术后6个月内，A组发生内固定松动3例、神经损伤2例、切口感染2例，B组发生内固定松动1例、神经损伤2例、切口感染1例，2组术后6个月内总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来，退变性单节段腰椎不稳定的发病率呈逐年上升趋势，给病人的生活质量造成严重影响[10]。钉道强化技术具有提高近期临床疗效、可增强椎弓根把持力、减轻病人疼痛等优势，目前已广泛应用于治疗退变性腰椎不稳定病人，但老年病人免疫力低、耐受力较低、术后恢复较慢，部分病人的临床疗效仍不满意。因此，寻求一种安全可靠的术式用于辅助钉道强化技术来提升老年退变性单节段腰椎不稳定病人的临床疗效具有重要的临床意义。

本研究结果显示，B组手术时间长于A组，术中出血量、术后引流量低于A组，透视时间短于A组，提示钉道强化联合MIS-TLIF治疗老年退变性单节段腰椎不稳定病人，可减轻术中创伤，缩短透视时间、降低术后引流量。术后6个月，B组VAS、ODI评分均低于A组， JOA评分均高于A组，提示钉道强化联合MIS-TLIF治疗老年退变性单节段腰椎不稳定病人，可减轻病人疼痛，有助于机体功能恢复。开放性改良TILI经后正中切口入路，在显露过程中切开、剥离椎旁肌，术中出血量较多，且在一定程度上损害椎旁肌，部分病人会长时间处于下腰痛的状态[11]。MIS-TLIF采用后部正中切口，潜行分离至最长肌间隙与多裂肌，可通过间隙植入工作通道，避免了与硬膜囊间疤痕粘连组织与后方椎旁肌接触，撑开的工作通道可在一定程度上增加手术时间，并且通过压迫周围组织来降低术中出血量[12]。国外有研究结果显示，相比于开放TLIF，MIS-TLIF具有症状缓解快速、围术期失血少、临床效果满意、透视时间短、术后引流量低、住院时间短等优势[13]。本研究结果显示，B组椎间融合率(95.0%)明显高于A组(77.5%)，提示钉道强化联合MIS-TLIF可提高老年退变性单节段腰椎不稳定病人的椎间融合率。开放性改良TILI软组织大范围的剥离对植骨融合区的血液供应影响较大，有可能延长椎间融合时间，而MIS-TLIF可经更小的通道置入，术后感染和输血反应等风险降低[14]。相比于开放TLIF，MIS-TLIF虽具有一定的优势，但仍然存在一定的不足与缺陷，如手术视野有限、手术时间长、技术学习曲线陡峭、组织结构显露不够充分、射线暴露剂量高等，故应根据病人情况选择合理的手术方案。此外，本研究结果显示，2组术后6个月内并发症发生率差异无统计学意义，提示钉道强化联合MIS-TLIF治疗老年退变性单节段腰椎不稳定病人安全可靠，可进一步推广。

综上所述，相比于钉道强化联合开放性改良TILI，钉道强化联合MIS-TLIF治疗老年退变性单节段腰椎不稳定病人具有术中创伤小、疼痛轻、椎间融合率高、近期疗效可靠、安全性高等优势。受时间、精力、经济等方面限制，本研究为单中心研究，且选取例数有限，研究结果可能存在偏倚，后续可扩大样本量进行多中心研究来验证本研究结论。