基于Donabedian的围术期血糖管理模式在胰腺癌手术病人中的应用

杨静静，许超丽

无锡市人民医院，江苏214000

胰腺癌手术需切除胰腺以及周围器官组织，会导致病人内分泌功能受损，诱使病人术后血糖异常[1]。目前,受人力资源的限制，外科围术期病人血糖管理并非均由内分泌专科医生制定，主要由外科医护人员对症处理为主[2]。有调查分析发现,目前外科科室的血糖管理规范性有待加强，外科护士对围术期的血糖管理知识处于较低水平[3]。基于Donabedian的围术期血糖管理模式通过“结构-过程-结果”模式的围术期血糖管理，建立血糖管理组织，制定血糖管理方案及流程，规范质量监控管理过程，能使胰腺癌病人围术期血糖得到有效管理。目前，该管理模式已被应用于血管造影手术、手术室感染等相关干预工作中，能有效提高病人满意度[4-5]。在胰腺癌手术中，由于大多数外科医生对降糖药物的使用存在经验不足的现象，缺乏个体化血糖调控方案，易造成胰腺围术期血糖异常病人诊治不及时，从而导致术后并发症发生的风险性增加[6]。

对此，本研究观察基于Donabedian的围术期血糖管理模式在胰腺癌手术病人中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2020年8月开始实行结构-过程-结果理论下的围术期血糖管理模式，选取2017年9月—2021年12月在我院进行胰腺癌手术的115例病人为研究对象，依照时间段不同将2017年9月—2020年8月的45例胰腺癌手术病人设为对照组，将2020年9月—2021年12月的70例胰腺癌手术病人设为观察组。纳入标准：①在本院进行胰腺癌手术病人[7]，年龄<70岁；②已接受血糖水平评估；③围术期均进行血糖管理；④意识精神正常；⑤病人均签署知情同意书。排除标准：①并发其他恶性肿瘤者；②身体重要器官，如心脏、肾脏等功能损伤者；③并发心脑血管疾病者。观察组中，男41例，女29例；年龄48～67(56.72±7.43)岁；文化程度：初中及以下22例，高中及以上48例；肿瘤直径1～4(2.74±0.68)cm；肿瘤分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期37例；手术类型：胰十二指肠切除术29例，扩大根治术41例。对照组中，男30例，女15例；年龄45～64(55.88±7.21)岁；文化程度：初中及以下17例，高中及以上28例；肿瘤直径2～4(2.87±0.74)cm；肿瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期21例；手术类型：胰十二指肠切除术19例，扩大根治术26例。两组性别、年龄、文化程度等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规血糖控制方式干预，术前病人接受常规查体等各项检查，床位护士需要对病人基本信息予以评估，术后参照医嘱对血糖水平进行监测，根据医嘱由外科护士进行饮食指导以及降糖药物应用，直至病人符合出院标准，对其再次进行全面评估，根据评估结果有针对性地给予健康宣教和常规出院指导。

1.2.2 观察组

在对照组基础上采用基于Donabedian的围术期血糖管理模式干预，具体方式如下：

1.2.2.1 成立胰腺围术期血糖管理小组

血糖管理小组主要由护理部和医务处医生、护士各1名以及糖尿病专科护士1名，普外科主任医师、护士长、责任护士以及专科随访护士各1名，内分泌科医生1名，营养师1名，麻醉科医生1名组成。“结构质量”，即组织结构、物质资源以及人力资源的干预作用。医务科和护理部负责对普外科医护人员相关培训，协调干预活动以及成果推广。普外科医护人员负责胰腺手术病人日常诊断治疗及护理方案的制定。糖尿病专科护士负责对普外科护士的血糖控制干预措施进行评估、检查以及饮食指导。个体化血糖控制方案由糖尿病专科护士、护士长及责任护士共同制定，落实胰腺手术病人血糖控制情况。随访护士负责病人信息收集、血糖相关指标收集与信息录入。内分泌医师则对手术后血糖异常严重者进行血糖干预方案的制定。营养师主要进行针对性饮食方案的制定、配餐以及膳食方案的制定。麻醉师进行术前麻醉情况评定以及手术期间血糖水平测定。培训内容包括技能培训、临床评估与宣教，培训完成后进行考核，合格者才进行后续血糖干预。

1.2.2.2 制定血糖管理方案，优化质量监控

“过程质量”，即病人接受干预护理情况，包含医生、护士、病人一同探求疾病诊断，注重干预过程中三者之间的交流。

1.2.2.3 术前血糖管理

由普外科医生接诊病人，确定干预对象，下达普外科常规诊疗医嘱以及血糖监测医嘱，依据监测结果确定是否需要常规或者紧急会诊；普外科护士对病人基本情况进行护理评估，了解病人的营养、用药状况、饮食习惯以及对糖尿病相关知识的掌握程度，为病人确立饮食及用药任务，发放糖尿病饮食指导资料，让病人及其家属了解饮食和药物治疗的作用及目标，鼓励病人及家属共同参与，最大限度地调动病人及家属的主观能动性；营养师每隔24 h进行1次查房并对病人营养情况进行评价，参照病人血糖情况制定针对性个体营养方案，同时将方案及时告知配餐室。

1.2.2.4 术中血糖管理

麻醉师对病人手术前与手术中血糖波动情况予以评估，同时需要监测血糖及时发现病人血糖变化。

1.2.2.5 术后血糖管理

术后早期是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期，禁食期间严格按照医嘱进行血糖水平测定，每4～6 h测定末梢血糖1次，保证血糖水平为7.8～10.0 mmol/L，病人醒后应根据病人肠胃功能恢复情况以及主诉确定是否可从流质、半流质、软食至普食的过渡；病人术后第1次进餐前需要测定血糖，确定病人进餐前胰岛素应用剂量，如果不能确定则需要在饮食后进行短效胰岛素注射，饮食正常时每4～6 h均需要测定血糖水平。

1.2.2.6 出院血糖管理

进行院外宣教，内容包括手术部位有无不适、胰腺术后康复指导、告诉其下次复诊时间、做好血糖自我监测的健康教育；健康教育内容包括不同时间点血糖的定义及临床意义、个体化的血糖目标设定值、血糖监测频率、高血糖的症状及处理、低血糖的症状及处理、血糖仪的维护、血糖试纸的采购与保管、不同血糖测定的方法、记录血糖日志、遵医嘱用药、定期复诊等。告知病人及家属专职随访护士的联系电话和随访微信群，分别于出院后1个月、3个月、6个月、1年进行电话、微信、家庭随访。两组均干预2周。

1.3 观察指标

①血糖指标：干预前、干预2周后比较两组血糖指标，病人在干预前后测定末梢血糖、血清糖化血红蛋白，在餐前以及餐后2 h时取末梢指血应用血糖仪测定病人餐前血糖(FBG)以及餐后2 h血糖(2 h PBG)；在病人晨起空腹时获得肘前静脉血3 mL，根据检验报告记录病人糖化血红蛋白(HbA1c)水平。②围术期指标：在病人术后记录病人伤口愈合平均时间、住院时间及住院费用。③并发症发生率：比较干预2周内两组并发症发生率，在病人手术后记录出血、吻合口瘘、腹腔感染等并发症发生情况，评估两组并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血糖指标(见表1)

表1 两组血糖指标比较

2.2 围术期指标(见表2)

表2 两组围术期指标比较

2.3 并发症发生情况(见表3)

表3 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 基于Donabedian的围术期血糖管理模式能有效控制胰腺癌手术病人血糖水平

胰腺癌是发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤，病情严重，一般采用手术切除作为治疗的有效措施[8]。胰腺癌手术中通过将胰腺组织切除，其胰腺实质减少，可引起胰岛β细胞数量下降，再加上手术创伤、麻醉以及应激反应等因素影响，会导致病人胰腺分泌功能损伤，诱使病人糖代谢功能异常，血糖水平紊乱[9]。本研究结果显示，干预2周后，两组FBG、2 h PBG、HbA1c较干预前均有降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明Donabedian理论下的围术期血糖管理能在病人围术期调节血糖水平，其原因可能是该干预模式下通过组建胰腺围术期血糖管理小组，明确管理责任；收集病人血糖情况，制定血糖管理方案及流程，优化监控质量；术前发放糖尿病饮食指导资料，让病人及其家属了解饮食和药物治疗的作用及目标，充分调动病人及家属的主观能动性，配合血糖管理；术后对其饮食、用药进行严格监控，减少血糖波动，促使病人术前、术后的血糖调控得到精细化管理[10]，从而有效控制病人血糖水平。

3.2 基于Donabedian的围术期血糖管理模式能加快胰腺癌病人术后康复

研究显示，胰腺组织情况复杂，胰腺手术难度与风险均较高，且手术创伤大，病人术后康复情况与血糖情况密切相关，非糖尿病性术后高血糖可显著延长病人的住院时间，延缓病人康复进程[11]，并且术后高血糖会引起病人胰岛素抵抗，导致机体代谢途径发生改变，组织再生、修复障碍，易造成吻合口愈合延迟，引发吻合口瘘[12]；术后高血糖还会降低白细胞的趋化、黏附及吞噬功能，降低病人抗感染能力，易导致病人感染加重，引发腹腔感染，从而增加病人术后并发症发生风险[13]。本研究结果显示，观察组伤口愈合平均时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明Donabedian理论下的围术期血糖管理能加快病人术后恢复，其原因可能是在该干预模式下，通过围术期血糖管理模式，制定血糖管理方案，优化质量监控，减少护理过程中可能出现的不当之处，使病人血糖控制在正常范围内，降低血糖水平波动幅度，从而促进病人快速康复。

3.3 基于Donabedian的围术期血糖管理模式能减少胰腺癌病人术后并发症

美国学者Donabedian等提出的“结构-过程-结果”理论下的管理模式，结构是指病人所处的医疗护理环境，过程是指病人接受的直接或间接的医疗护理服务，结果是指由过程所致的结局表现，该模式通过充分利用现有的医疗资源，进行有效的血糖组织管理，以减少病人血糖异常情况的发生[14]。本研究结果显示，干预2周内，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是在该管理模式下医护人员已接受相关培训，专业水平有所提高，医护人员通过与病人及其家属沟通，使其充分了解胰腺癌围术期血糖调节干预的益处，获得病人及其家属的支持与理解，使其积极配合护理干预，改善干预依从性及完成率，有效减少因血糖异常所致的并发症以及术后感染风险，从而有效降低术后并发症发生率[15]。

4 小结

综上所述，基于Donabedian的围术期血糖管理模式能有效控制病人血糖水平，缩短伤口愈合时间及住院时间，减少术后并发症发生，促进病人康复，节省住院费。