非药物干预措施缓解维持性血液透析病人穿刺疼痛的网状Meta分析

陈婷婷,高 静，柏丁兮，刘锐芮

成都中医药大学护理学院，四川611337

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾脏病病人最主要的治疗方式之一，截至2018年，我国已有超过58万例维持性血液透析病人[1]，预计到2030年，在亚洲接受肾脏替代治疗的病例数将增加到216.2万例[2]。自体动静脉瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是维持性血液透析病人治疗最常用的血液透析血管通路[3]，但由于频繁穿刺所引起的疼痛使维持性血液透析病人产生心理及生理的应激反应，长时间反复穿刺对维持性血液透析病人的生活质量、依从性、长期透析效果等产生影响。据统计，维持性血液透析病人每年约需经历300次使用16～18号针头进行内瘘穿刺的痛苦，所产生的疼痛使许多病人产生焦虑，焦虑又会加重病人对疼痛的敏感性，甚至有部分病人会因此放弃使用经自体动静脉瘘进行透析，严重影响了病人的透析和生活质量[4]。目前，针对经自体动静脉瘘穿刺疼痛的干预方法包括药物性干预与非药物性干预。有研究表明，使用利多卡因、丁卡因等局部麻醉药外用制剂对操作性疼痛进行干预具有一定效果，但病人可能出现过敏反应、皮疹等不良反应[5-6]。考虑到药物干预的副作用及经济成本，越来越多的研究者尝试耳穴贴压、芳香疗法、认知行为疗法等非药物性干预对穿刺自体动静脉瘘疼痛的缓解效果进行探索[7]。目前，不同非药物性干预措施对缓解穿刺自体动静脉瘘疼痛的影响仍无定论[8]，现有研究多为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)及传统Meta分析，仅能实现非药物疗法两两之间的比较，不能简单明了地显示出各种疗法之间的比较结果，不利于临床实践的选择[9]。因此，本研究采用网状Meta分析对多种用于缓解自体动静脉瘘穿刺疼痛的非药物干预措施进行效果评价并对其优劣概率进行定量排序，以期在护理实践中为通过自体动静脉瘘穿刺透析病人选择非药物治疗方式提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验。②研究对象：经自体动静脉瘘进行血液透析病人(年龄≥18岁)。③干预措施：试验组采用远红外线治疗、耳穴贴压、局部热疗法、局部冷疗法、认知行为疗法、芳香疗法、音乐疗法、视觉分心疗法、推拿、放松疗法、中频+红外线、芳香疗法+推拿；对照组采用常规护理。④结局指标：包括疼痛评分和焦虑评分，不限制评估量表的类型。

1.1.2 排除标准

①无法获取全文；②无可用数据或数据不完整的文献；③对照组联合使用药物治疗方法；④重复发表的文献；⑤非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，检索时限均为建库至2021年12月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，同时辅以手工检索纳入研究或相关系统评价的参考文献。中文检索词包括动静脉瘘、自体动静脉内瘘、疼痛、操作性疼痛、针刺相关疼痛、穿刺性疼痛等；英文检索词包括arteriovenous fistula*、arteriovenous aneurysm、arteriovenous shunt、surgical、vascular access、AVF、arteriovenous access、blood vessel prosthesis、pain、RCT等。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 arteriovenous fistula[MeSH]OR arteriovenous fistula*[Title/Abstract]OR arteriovenous aneurysm[Title/Abstract]OR arteriovenous shunt,surgical[Title/Abstract]OR vascular access[Title/Abstract]OR AVF[Title/Abstract]OR arteriovenous access[Title/Abstract]OR blood vessel prosthesis[Title/Abstract]

#2 pain[MeSH]OR pain[Title/Abstract]

#3 randomise*[Title/Abstract]OR randomize*[Title/Abstract]OR trial*[Title/ Abstract]OR experimental[Title/Abstract]OR RCT[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选与资料提取

严格按照纳入与排除标准，由2名研究者独立进行文献筛选与数据提取，如遇分歧，由第三方参与讨论并决定是否纳入。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如研究题目、第一作者、发表年份等；②研究对象的基线特征和干预措施；③偏倚风险评价的关键要素；④所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者采用Cochrane风险评价表评估纳入研究的偏倚风险。质量评价的6个条目分别为：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究；⑥其他偏倚来源。依据评价标准对文献作出高风险、中风险、低风险偏倚3种质量结果的判断。

1.5 统计学分析

本研究使用Stata 15.0软件Mvmeta安装包及相关命令对数据进行处理，绘制网络证据图、漏斗图和联赛图等。本研究结局指标为连续性变量，采用标准化均方差(standardize mean difference,SMD)及其95%置信区间(C1)为效应指标。采用节点分析进行非一致性检验，若差异无统计学意义(P>0.05)，采用一致性模型进行分析，反之，则使用非一致性模型。通过累积排序概率曲线下面积(surface under the cumulative ranking，SUCRA)直观呈现各干预措施为最佳干预的可能性[10]。SUCRA值为0～100，越接近100，说明该干预措施越好[11]。本研究遵照《NMA优先报告条目-the PRISMA扩展申明》进行报告[12]。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初检共获得8 967篇相关文献，经逐层筛选后，最终纳入22项[13-34]随机对照试验，涉及1 935例病人，涉及13种不同的非药物干预措施。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入22项[13-34]随机对照试验，其中包括3项[26,29,32]三臂研究，其他均为双臂研究，详见表1。不同非药物性干预措施的网状关系见图2。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

图2 网状Meta分析干预措施关系图

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入的22项研究，13项研究[14-17,19,22,25-27，29-32]报告了随机分配方法为随机数字表法/计算机随机生成，其余9项研究[13,18,20-21,23-24,28,33-34]未详细描述分配方式。5项研究[22-24,27,32]报告了盲法，均为结局测评者盲法，其余研究均未详细描述，详见图3。

图3 纳入研究的偏倚风险评价结果百分比图

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 疼痛

使用节点分析模型进行不一致性检验，结果显示不存在不一致性(P>0.05)，直接比较结果与间接比较结果一致。纳入的22篇文献均报告了非药物干预措施对维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺疼痛的干预效果，非药物干预措施包括红外线治疗、耳穴贴压、局部热疗法、局部冷疗法、认知行为干预、芳香疗法、音乐疗法、视觉分心疗法、推拿、放松疗法、红外线+中频疗法、芳香疗法+推拿、常规护理。网状Meta分析结果显示，耳穴贴压、局部热疗法、芳香疗法、认知行为疗法分别与常规护理比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见图4。其中，耳穴贴压的SUCRA值为81.6，表明耳穴贴压是最优缓解疼痛的疗法。非药物疗法缓解维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺疼痛的优劣顺序为：耳穴贴压、局部热疗法、视觉分心疗法、芳香疗法、认知行为干预、红外线+中频治疗、放松疗法、音乐疗法、芳香疗法+推拿、远红外线治疗、局部冷疗法、推拿、常规护理。

图4 不同非药物干预措施缓解血液透析病人自体动静脉瘘穿刺疼痛的网状Meta分析结果[SMD(95%CI)]

2.4.2 焦虑

9篇文献[14-17,19,25,30-31,33]报告了非药物干预措施对维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺时焦虑的缓解效果，涉及芳香疗法、耳穴贴压、局部热疗法、认知行为干预、常规护理5种非药物干预措施。结果显示，认知行为干预与常规护理比较，差异有统计学意义[SMD=1.58，95%C1(1.02,2.14)，P<0.05]，其余非药物干预措施与常规护理比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，非药物干预措施对维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺时焦虑的缓解效果优劣排序结果为：认知行为疗法、芳香疗法、耳穴贴压、局部热疗法、常规护理。详见图5。

图5 不同非药物干预措施改善血液透析病人自体动静脉瘘穿刺焦虑的网状Meta分析结果[SMD(95%CI)]

2.5 发表偏倚检验

对疼痛这一指标绘制漏斗图，结果显示，纳入研究基本在漏斗图两侧对称分布，可以认为目前研究存在发表偏倚的可能性较小，详见图6。

图6 疼痛发表偏倚的漏斗图

3 讨论

频繁穿刺导致的疼痛可增加应激激素释放，从而引起机体分解代谢增强和紊乱，诱发诸多并发症，且易使病人产生焦虑的心理状态，使痛阈降低，加重疼痛反应[35]，影响透析治疗后的康复速度，进而对维持性血液透析病人造成多层面伤害[36]。多项研究显示，非药物干预措施可以缓解维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺时疼痛和焦虑情绪[27，30-31]，与本研究结果一致。本研究旨在比较不同非药物干预措施缓解维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺时疼痛及焦虑效果，网状Meta分析结果显示，在缓解疼痛方面，耳穴贴压、局部热疗法、芳香疗法、认知行为干预均优于常规护理，其余直接比较结果无明显差异。在排序方面，耳穴贴压最佳；在改善焦虑方面，认知行为干预优于局部热疗法和常规护理，其余直接比较结果差异均无统计学意义(P>0.05)。非药物干预措施缓解维持性血液透析病人穿刺焦虑排序最佳为认知行为干预。在缓解维持性血液透析病人穿刺疼痛方面，耳穴贴压、局部热疗法、芳香疗法、认知行为疗法均优于常规护理。根据结果排序，耳穴贴压效果最好。“耳者，宗脉所聚也”，根据全息理论及耳与脏腑经络的密切关系，通过耳穴贴压刺激相应穴位，促进人体气血运行，以达到活血通络、通调气血、调气止痛之功效。选取具有止痛作用的神门穴为基本穴位，在辨证论治的基础上随证加减穴位，能够提高维持性血液透析病人痛阈和耐痛阈[31]。但其相关研究较少，需要更多研究证实其效果。传统的热敷疗法具有改善局部血液循环、促进局部代谢的作用；同时温热刺激可以降低痛觉神经的兴奋性,减轻疼痛[37]。芳香疗法(如薰衣草、艾菊的提取油)的主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇具有局部镇痛作用，能够刺激边缘系统，潜在影响中枢神经系统，并减少对疼痛刺激的自主反应，同时可缓解病人的焦虑心理[38]。但目前研究较少，需要更多研究证实其效果。认知行为干预可通过进行心理疏导和教会病人放松技巧及有效应对，使病人更好地适应疼痛应激情况[39]。本研究结果表明，相较于其他非药物干预方法，认知行为干预成为改善维持性血液透析病人经自体动静脉瘘穿刺时焦虑情绪效果最佳干预方法的概率最高。认知行为干预能指导护士评估病人的认知和行为偏差，帮助病人将原本错误的观念进行转换，提高病人的心理弹性水平，进而使病人的情绪得以舒缓[40]。有研究显示，认知行为疗法干预2个月时对改善维持性血液透析病人的焦虑具有较好的效果，但不足2个月时效果不明显[41]。

本研究的局限性：①分析中仅纳入22项随机对照试验，这可能会降低直接证据的效力。在网状Meta分析中，研究数量与证据等级成正比。②纳入文献虽均提及随机对照，但部分未详细描述随机方法，也未提及盲法实施情况。③经自体动静脉瘘穿刺点疼痛评价方法不同，使部分文献结局指标无法合并。④对耳穴贴压干预效果判断仍需谨慎。虽然软件排序结果显示耳穴贴压对疼痛缓解效果最好，但考虑到纳入文献中仅有2篇文献涉及该项干预，样本量有限，可能导致合并效应精度不足，放大该干预效应。

4 小结

本研究共纳入13种干预方案，结果显示，耳穴贴压可作为减轻维持性血液透析病人穿刺疼痛的有效干预方法，认知行为干预可有效缓解维持性血液透析病人穿刺时焦虑，可为临床护理人员选择非药物干预措施提供参考，成为低成本、高性能的干预方法。然而，由于纳入研究有限，需要进一步的研究来验证这些结果。因此，在临床使用过程中需结合病人的年龄、性格及心理特点选择适宜的干预方案，以更好地改善经自体动静脉瘘穿刺疼痛的效果。