原发性高血压病人运动管理干预的最佳证据总结

崔嘉盛，陈务贤，李高叶，李 月，卢耀琼

广西医科大学护理学院，广西530021

原发性高血压是高血压最常见的类型之一，也是心血管疾病重要的危险因素之一[1-2]。药物治疗是高血压治疗的主要方式，但长期使用药物会对靶器官造成不同程度的损害[3]。多数研究指出，原发性高血压病人通过运动疗法可控制血压，从而提升病人的生活质量[4-7]。因此，对原发性高血压病人开展运动管理至关重要。目前，国内外针对原发性高血压病人运动管理缺乏具体、规范的标准。因此，本研究通过证据检索、文献质量评价、证据提取与分级，总结国内外原发性高血压病人运动管理的最佳证据，旨在为临床及社区医护人员开展运动计划提供循证依据与参考。

1 资料与方法

1.1 问题确定

为获取原发性高血压病人运动管理干预的最佳证据，首先要明确护理循证问题，进行PIPOST分析[8]。证据应用目标人群(population,P):原发性高血压病人；干预措施(intervention,I):运动管理；证据应用的专业人员(professional,P):临床及社区医护人员；结局(outcome,O):身体指标，如血压、心率等；证据应用场所(setting,S):医院及社区医院；证据类型(type of evidence，T):临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析及随机对照试验。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①年龄≥18岁，且临床诊断为原发性高血压病人；②研究内容涉及运动管理；③文献类型为临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析及随机对照研究；④语种为中文和英文。

1.2.2 排除标准

①文献内容不全或无法获取全文；②文献评价质量低的文献。

1.3 文献检索策略

以“原发性高血压/原发性高血压病”“运动/锻炼/身体锻炼/身体活动/体力活动/运动干预/运动疗法”“系统评价/指南/专家共识/Meta分析/证据总结/随机对照/RCT”为中文关键词；以hypertension/essential hypertension、exercise/training/physical exercise/physical training/physical activity/exercise therapy/exercise intervention、Meta-analysis/systematic review/RCT/randomized controlled trials/evidence summary/guideline”为英文关键词。检索BMJ Best Practice、苏格兰学院间指南网、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、美国指南网、加拿大安大略注册护士协会、新西兰指南协作组、加拿大临床实践指南网、医脉通、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)卫生循证保健中心、PubMed、Nursing Consult、Web of Science、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、维普数据库中关于原发性高血压病人运动管理的所有证据,检索时限为建库至2022年3月7日。以PubMed为例，具有检索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms] OR essential hypertension [MeSH Terms]

#2 exercise[MeSH Terms] OR training[Title/Abstract] OR physical exercise[Title/Abstract] OR physical training[Title/Abstract] OR physical activity[Title/Abstract] OR exercise therapy[Title/Abstract] OR exercise intervention[Title/Abstract]

#3 Meta-analysis[MeSH Terms] OR systematic review[Title/Abstract] OR RCT[Title/Abstract] OR randomized controlled trials[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 指南

指南的评价标准采用《临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)》进行评价。AGREE Ⅱ包括6个领域、23个条目，附加2个全面评价[9]。每个条目计1～7分，完全符合要求计7分，不符合要求计1分。计算方法：领域最大可能分值=7(很同意)×条目数×评价者数；最小可能分值=1(很不同意)×条目数×评价者数；该领域的标准化百分比=(所有评价者的评价分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。推荐依据：6个领域的标准化百分比均>60%为强烈推荐；多数(≥3个)领域的标准化百分比在30%～60%之间为推荐；多数(≥3个)领域的标准化百分比<30%为不推荐[10]。

1.4.2 系统评价

采用AMSTAR量表对系统评价文献真实性评价工具进行评价[10]。AMSTAR量表共11个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“未采用”进行评定。

1.4.3 随机对照试验

该工程位于杭垓镇南侧，小流域内溪流主要河道为唐舍港，下游为赋石水库，总面积49.55km2，现有水土流失面积5.94km2。2009年作为生态清洁小流域建设试点项目开展治理。治理工程主要包括水土流失综合治理、生态修复工程、河道综合整理工程、人居环境综合整治工程、生态农业建设工程、植物缓冲带建设工程、生态移民工程、监测评价工程等。

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的随机对照试验真实性评价工具进行评价[11]。共13个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。

1.4.4 专家共识

专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的专家意见类文献真实性评价工具进行文献质量评价[9]。共6个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。

1.5 文献评价过程

所有文献均由2名经循证护理培训的研究人员根据相应的文献质量评价工具进行独立评价，当意见不一致时，与第3名研究者共同商讨，最终形成纳入或提出共识。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为：循证证据优先，权威文献优先，最新发表文献优先，高质量证据优先。

1.6 证据的级别判定

本研究对纳入的单项研究按照其设计类别进行预分级，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014)，根据设计类别进行预分级，分为1～5个等级。按照证据的有效性、可行性、适宜性及临床意义，结合JBI证据推荐级别(2014)，将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)[12]。对于来源于指南的证据，直接沿用其原有的证据分级。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索获得相关文献1 977篇，使用文献管理软件，去除重复文献263篇，通过阅读标题、摘要及全文，最终纳入11篇文献，其中包括5篇指南[13-17]、4篇系统评价[18-21]、1篇随机对照试验[22]，1篇专家共识[23]。详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的一般资料(见表1)

表1 纳入文献的一般资料

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南

本研究纳入5篇指南[13-17]，推荐级别均为强推荐，各领域标准化百分比见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3.2 系统评价(见表3)

表3 纳入系统评价的方法学质量评价结果

2.3.3 随机对照试验(见表4)

表4 纳入随机对照试验的方法学质量评价结果

2.3.4 专家共识(见表5)

表5 纳入专家共识的方法学质量评价结果

2.4 最佳证据总结

通过对原发性高血压病人运动管理的证据进行汇总，最终从适用人群、运动原则、运动必要性、运动方式、运动强度、运动量及频率、运动注意事项7个方面形成了22条原发性高血压病人运动管理的最佳证据。详见表6。

表6 原发性高血压病人运动管理的最佳证据

3 讨论

3.1 本研究形成的最佳证据过程具有科学性

本研究小组通过检索18个国内外数据库及指南网站，系统检索了有关原发性高血压病人运动管理相关证据。研究小组经过构建循证问题、科学检索、严格按照纳入及排除标准对文献进行严格审查，纳入文献评价整体较高的文献，得到证据，并进行证据总结形成原发性高血压运动管理的最佳证据。整个最佳证据形成过程严格按照循证护理学原则进行，从而保证本研究的科学性。

3.2 本研究的局限性

有效的运动可以降低原发性高血压的危险因素，提高病人的生活质量，延长病人寿命[24]。虽然原发性高血压病人运动管理的证据较为全面，但是证据的内容阐述较笼统且不具体。例如，有证据[14,20]指出，原发性高血压病人需进行适量的有氧运动，并且适当运动强度的有氧运动有助于改善病人心肺功能。但目前尚不明确有氧运动的适宜运动强度与血压的关系以及运动量和运动类型对原发性高血压病人血压影响程度。此外，从纳入的5篇指南[13-17]和1篇专家共识[23]的结果来看，整篇证据对运动管理的阐述篇幅较短，并且由于地域不同、样本量较小，所以不能给予具体的推荐意见。因此，有必要开展更为严谨的研究来充实该领域的证据内容。另外，鉴于病人自身情况不同，运动方式不同，不同运动达到最佳效果的时间也不同，医护人员应该针对病人自身情况，制定运动计划、运动强度、运动频率。因此，原发性高血压病人的运动时间无统一标准。

3.3 启示

本研究的证据主要来自英文文献，目前国内有关原发性高血压病人运动管理的文献主要是横断面研究，缺乏相关的指南与专家共识，干预性研究较少且质量需进一步提升。由于国内外存在文化、饮食等差异，导致证据的借鉴具有局限性。国外有关研究的研究思路和设计较为严谨，对国内仍具有借鉴价值。此外，也有研究显示，我国传统运动项目，如太极拳、气功、八段锦等也可以降低血压[21-22,25]。由于不同研究存在异质性，导致无法得出我国传统运动项目对血压是否有影响。因此，需要采用严谨的研究设计，探索出更加适合我国原发性高血压病人的运动管理方案。

4 小结

本研究从适用人群、运动原则、运动必要性、运动方式、运动强度、运动量及频率、运动注意事项7个方面总结了原发性高血压病人的最佳证据，为临床及社区医院制定运动计划提供了循证依据。医护人员需根据病人的意愿、病人的自身情况及实际情况针对性地选用证据。医护人员还可以利用互联网技术，构建移动医疗平台，从而能够更好地提升病人的生活质量。