探讨ROC曲线评估ACR TI-RADS评分法诊断甲状腺良恶性结节效能

程祥勇，谢芳玲，李 晨，兰 英，辛华博，龚晶晶，王 盼

(九江市171医院特诊科，江西 九江 332000)

甲状腺结节发病率在4%～8%[1]，随着高频超声分辨率的不断提高，超声能检测出直径仅几毫米的甲状腺结节，已成为甲状腺影像检查的首选方法。以往甲状腺结节超声诊断结果受医师主观因素较大，诊断质量参差不齐。随着2017年版北美放射学会甲状腺影像和数据报告系统(ACR TI-RADS)的颁布，进一步规范了甲状腺结节超声描述术语，使得不同医院、不同年资医师诊断一致性更高，因此ACR TI-RADS在临床上得到了广泛应用。本文回顾分析了379个甲状腺结节赋值评分并与病理结果相对照，旨在初步探讨ACR TI-RADS评分法在鉴别甲状腺良恶性结节中的效能。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年11月至2021年12月来本科室就诊的286例患者共379个甲状腺结节作为研究对象，均由超声引导下穿刺活检或手术获得病理结果。患者中男153例，女133例；年龄18～71岁，平均(42.6±11.2)岁；病灶直径0.5～4.1 cm,平均(1.82±0.96)cm，其中良性结节248个，包含结节性甲状腺肿135个、滤泡性腺瘤98个、桥本氏结节8个、亚甲炎7个；恶性结节131个，包含乳头状癌113个，滤泡状癌17个，髓样癌1个。纳入标准：患有甲状腺结节且有完整的临床资料。排除标准：完全囊性结节、有甲状腺手术病史或放疗病史、有严重心肺等基础疾病不能耐受手术或穿刺患者。

1.2仪器与方法 采用美国GE公司生产的LOGIQ E9、vividE9彩超机，使用ML6-15、11L高频探头。检查前嘱患者取平卧位，充分暴露颈部，先将探头横切置于甲状腺部位自上而下扫查，再将探头改为纵切面自内而外扫查，尽量不遗漏任何甲状腺病灶，重点观察甲状腺成分、回声、形态、边缘、钙化五大特征，根据2017年版北美放射学会甲状腺影像和数据报告系统分级标准给予每个结节赋值评分[2]，每个超声特征对应分值标准如下：(1)成分，实性2分，囊实性1分，囊性或筛网状0分；(2)回声，极低回声3分，低回声2分，等回声或高回声1分，无回声0分；(3)形态，纵横比>1计3分，纵横比<1计0分；(4)边缘，毛刺、突破包膜3分，不规则或分叶2分，边界或不清0分；(5)钙化，微钙化3分，环状钙化2分，粗大钙化1分。

2 结 果

2.1甲状腺结节ACR TI-RADS各分值及病理结果对照 379个甲状腺结节，其中病理良性结节248个，恶性结节131个。良性结节中评分≤6分241个，占比97.1%(241/248)，恶性结节中评分≤6分56个(图1)，占比42.7%(56/131)，两者比较有统计学差异(P<0.05)；良性结节中评分>6分7个(图2)，占比2.9%(7/248)，恶性结节中评分>6分75个，占比57.3%(75/131)，两者比较有统计学差异(P<0.05)。结节分值越高，恶性风险越高。见表1。

表1 379个甲状腺结节ACR TI-RADS各评分值与病理结果对照(n)

注：A为甲状腺结节大小4.1 cm×2.4 cm,呈实性等回声，声晕厚度不均(箭头所示)，纵横比<1,ACR TI-RADS 3分;B为病理切片(HE染色×20)，病理为滤泡状癌(高分化)。图1 甲状腺高分化滤泡状癌二维超声图像及ACR TI-RADS 评分

注：A为甲状腺结节大小0.52 cm×0.67 cm,呈实性低回声，纵横比>1,ACR TI-RADS 7分；B为病理切片(HE染色×40)，病理为亚急性甲状腺炎。图2 亚急性甲状腺炎二维超声图像及ACR TI-RADS 评分

2.2诊断效能 以病理结果为金标准，构建ACR TI-RADS 评分法ROC曲线(图3)，得出曲线下面积为0.912，约登指数为0.654，最佳诊断界值为5.5分，以≥5.5分为截点诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度、准确性、阴性预测值、阳性预测值分别为77.1%、88.3%、84.4%、87.9%、77.6%，见表2。

图3 ACR TI-RADS 评分法与病理金标准对照构建的ROC曲线图

表2 ACR TI-RADS 评分法诊断结果与病理结果对照

3 讨 论

受ACR的BIRADS启发，2009年智利学者率先尝试建立了针对甲状腺的TIRADS，随后许多国家学者包括中国也相继报道了各自建立的TIRADS。2017版ACR TI-RADS是综合了美国国家癌症研究数据、不同专家意见推出的全新版本，其简便易行，便于掌握。中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专业委员会颁布了《甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识(2018版)》[3]，各位专家一致建议使用ACR TI-RADS词典[4]来规范描述甲状腺结节。

本研究根据2017版ACR TI-RADS 指南，给予379个甲状腺结节量化评分，结果表明结节分值越高、恶性风险越高，248个良性结节中评分>6分7个，占比2.9%(7/248)，131个恶性结节中评分>6分75个，占比57.3%(75/131)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过构建ROC曲线，确定最佳诊断界值为5.5分，ACR TI-RADS诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度、准确性、阴性预测值、阳性预测值分别为77.1%、88.3%、84.4%、87.9%、77.6%，与文献报道[5-8]基本一致,本研究数据结果表明灵敏度、阳性预测值一般，即假阴性、假阳性例数偏多，分别为30个，29个，为提高诊断准确性，减少假阴性、假阳性的出现，作者认为患者临床症状、甲状腺功能五项、结节的超声造影特征、结节声晕特点等也应给予一定的诊断参考。章林丽等[9]通过对造影评分联合TI-RADS 鉴别甲状腺结节研究得出结论当造影评分>3分时,TR危险分层应适当提档,即TR3级调整为TR4A级,TR4A级调整为TR4B级，很显然提档可以减少假阴性出现，同理当造影评分<3分时,TR危险分层降档可以减少假阳性的出现比率。国内多名学者通过logistic多因素分析得出结论甲状腺结节声晕不完整、厚度不均匀为恶性特征风险因素[10-15]。本组资料也印证了这一点，其中6个假阴性结节中，有4个ACR TI-RADS评分值为3分,2个ACR TI-RADS评分值为4分，病理均为甲状腺滤泡癌,超声可见不完整或厚度不一致的声晕，分析原因可能为滤泡肿瘤细胞增殖活跃不断破坏结节包膜导致边界模糊、声晕不规则。本资料其中5个假阳性结节中，超声均表现为实性低回声结节，纵横比>1，ACR TI-RADS评分值为7分，穿刺病理2例为亚甲炎结节，该2例患者虽然就诊时颈前疼痛症状不明显但检查医师忽略了患者就诊前一周有感冒病史，另3例穿刺病理为局灶性桥本氏结节，该3例患者住院后生化检查抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体均超标，总结经验教训，假如甲状腺弥漫性回声欠均匀的背景中出现的可疑恶性结节应想到亚甲炎发病初期、局灶性桥本氏结节的可能，此时应仔细询问病史、临床症状以及甲状腺功能五项的检查，以免不必要的有创性超声引导下穿刺活检。

综上所述，基于甲状腺结节成分、回声、形态、边缘、钙化五大特征得出的ACR TI-RADS评分对鉴别甲状腺结节有较高的诊断价值，但有一定的局限性，诊断过程中结合结节的超声造影特征、声晕特点、患者病史、临床症状、生化检查结果可以减少误诊的发生以及非必要的超声引导下细针穿刺活检。