健康型相对贫困风险防控与企业参与研究

□ 安徽芜湖 陈爱如 张兴民

2020年我国取得了脱贫攻坚战的伟大胜利，实现了现行标准下的贫困人口全部脱贫，消除了绝对贫困，极大地提升了农村人口生活水准。但对农村贫困问题的探索并未结束，更加广泛、隐秘的返贫问题还将长期嵌构于乡村社会中，因疾病、健康因素造成的健康型返贫则是返贫问题的核心，并成为目前乡村振兴战略亟待解决的问题。健康型相对贫困家庭应对外部风险冲击具有显著的脆弱性，大量贫困边缘人口收入略高于国家贫困标准线，其生计策略单一，抗风险方式落后，健康资本存量不足，发生大病等意外事件容易造成断崖式返贫。因此，梳理农村健康型相对贫困人口、贫困边缘人口返贫的风险因素，并构建返贫风险评估指标体系并对其进行预警，成为当前巩固脱贫攻坚成果的重中之重。

一、国内贫困人口返贫风险评估研究综述

1.关于风险评估标准的研究。在标准上，当前国内对健康型相对贫困人口返贫的风险评估指标体系研究从以往单一静态的标准转向多维度动态的指标选取，这些指标的选取不局限于疾病因素，还强调考察脱贫户与疾病相关的全方位社会因素。针对因病返贫的现象引入了“多维指标体系”，综合分析了造成贫困的多重社会性因素和动态性特点，拓展了对贫困、返贫现象测量的范围，构建了长期多维贫困指标体系。选取人均收入、健康状况、受教育状况、劳动能力等10个维度来计算多维贫困指数（MPI），综合考虑脱贫户返贫风险。防止返贫需构建一个新的贫困风险评估指标体系对贫困问题进行全方位的评估。

2.关于风险预警机制的研究。在机制上，学术界还倾向于利用风险评估指标体系建立因病返贫现象的预警机制，减少返贫现象产生。有学者认为应对当前因病返贫的现象进行“返贫预警机制”的构建，警源指标分为制度政策型、资源环境型、灾祸风险型和能力习惯型4个准则层指标和16个具体指标。当贫困户脱贫后，利用预警机制继续对该户的生产生活状况进行追踪，并依据上述指标体系对脱贫户的动态信息进行监测，在返贫前进行预警干预。有学者等利用深度学习方法，计算返贫因子作为风险评估指标，推演特征空间要素与返贫率的映射关系，实现对返贫风险的评估与提前介入。

3.关于医疗保障政策执行效果的评估研究。在政策制度上，我国当前农村医保政策主要有新型农村合作医疗保障制度、大病保险制度、民政医疗救助制度、健康扶贫政策等。还有部分是专门与相关企业对接开展健康产业扶贫。国内研究在上述政策框架下构建评估指标对其预防返贫效果进行评估。以贫困发生率、贫困总缺口贫困率等指标建立风险评估体系来对试点地区实施新农合初步阶段缓解“健康型相对贫困”问题效果进行评估。运用健康型相对贫困缓解幅度、就医经济风险变化比例（RR下降幅度）作为指标体系来评价新农合健康型相对贫困的解决程度和风险共担的实现程度。为考察我国基本医疗制度对缓解农村因病返贫的作用，陈文佼等从贫困医疗救助制度设计、经济社会效益、医疗卫生利用情况和利用效率、制度的可持续性四个维度设计指标体系对我国贫困医疗救助制度的实行情况进行评估。

4.关于因病返贫风险理论的研究。形成因病返贫风险的研究理论框架要考虑理论与政策两个维度。首先是学者对贫困理论的研究，贫困问题主要包含绝对贫困和相对贫困两个方面。所以，为了适应乡村振兴发展、推动乡镇企业发展，解决健康型相对贫困问题，我们的理论政策急需创新，最终目的是为构建一种“精准扶贫长效机制”，将农村扶贫的措施合理化、制度化和科学化。精准扶贫理念作为一种反贫困理论框架的提出，可以有效解释和预防因病返贫现象。在精准扶贫理念框架下开展扶贫政策，部分地区将农村劳动力逐步转移到企业中去，有效缓解了我国农村健康型相对贫困人口返贫风险，有效推动我国农村反贫困工作。

二、国外健康型相对贫困返贫风险评估研究综述

1.关于反贫困理论的研究。国外对贫困成因理论的研究颇多，早期国外学者倾向于将致贫现象的产生定义为经济问题，用基本生产资料占用和经济收入等基本生存需求指标衡量群体是否贫困。印度著名的经济学家阿马蒂亚·森在上世纪提出“能力贫困”的概念，他认为造成某类人群陷入贫困的原因并不是食物等商品的匮乏，而是缺少获得达到社会平均生活条件的权利。美国社会学家刘易斯则从社会文化角度对贫困成因进行解释，提出“贫困文化”理论。

2.关于返贫风险评估指标的研究。在考察健康型相对贫困人口返贫问题上，国外研究者也进行了多维指标体系测量返贫风险的研究，如从人的“寿命、知识和生活水准”三个层次进行指标化的测量，并着重在“寿命”维度考察医疗对贫困的影响。用多维贫困测量方法和模型考察健康型相对贫困人口返贫问题，通过分解多维贫困指标，测量每个贫困指标以判定在该指标上是否贫困。引入了“贫困脆弱性”的概念探讨返贫问题，即公民受到自然社会疾病等方面的冲击而使经济降到贫困线下的概率。

3.关于医疗卫生政策防返贫效果的研究。这些研究主要侧重于考察当地的卫生制度与医疗政策的运行情况并制定相应的健康型相对贫困风险评估指标。通过对卫生事业管理人员、医疗保险政策覆盖率、卫生服务覆盖率、人力资源发展和国家卫生信息系统等维度制定指标，考察因病返贫的风险率。通过从同一性、参加医疗保险的比率、医疗服务效果与预防等维度对危地马拉的三种基本的医疗保险制度进行评估，构建评估指标。基于黎巴嫩卫生服务调查数据，运用多元回归的方法对低收入国家医疗保障政策缓解灾难性卫生支出的效用进行了定量分析。

三、研究评价

综上所述，国内外研究者对健康型相对贫困人口返贫风险的评估指标体系研究涉及广泛，包括指标体系标准设立、预警机制建设和对基本医疗保险制度运行评估等。这些研究在各自的领域取得了瞩目的研究成果，但同时也存在着需要进一步发掘之处。

1.已有研究取得的成果。目前，国内学者结合我国社会实际情况对健康型相对贫困人口返贫风险的评估指标体系研究的成果主要有：其一，建立了多维、综合的健康型相对贫困人口返贫的风险评估指标体系，考察返贫现象的社会性和动态性因素；其二，利用返贫风险评估指标体系构建了一套完整的返贫预警机制，对因病返贫现象进行提前介入；其三，通过返贫风险评估指标体系来对基本医疗保险制度实施情况进行评估。国外学者也立足于本国国情，通过考察当地的卫生制度和医疗政策构建了一系列具体的返贫评估指标，这些研究很好地反映了当地医疗卫生的发展情况，能对当地的健康型相对贫困人口的返贫风险进行评估，同时也对我国构建返贫风险评估指标具有借鉴意义。

2.已有研究存在的缺憾。国内学者的研究也存在问题：其一，对“因病而致贫”和“因病而返贫”这两个现象过程的描述聚焦不够，对健康型相对贫困人口的返贫原因缺乏深入了解。其二，这些研究往往侧重于某一方面，无法全面回答贫困问题形成的复杂成因。其三，在扶贫经验政策研究上，我国扶贫政策依旧存在着“适应性问题”“精英俘获”“悬浮扶贫”“扶贫主体单一”等缺陷，无法精准有效地解决因病贫困问题。国外研究者倾向于在本国的医疗制度下考察返贫问题，但由于体制的不同，这些研究重点是对医疗体系的评估，从企业发展等商业化角度寻找化解医疗贫困的途径。而对构建防范农民因病返贫的有效指标的研究不多，无法反映本国健康型相对贫困人口的实际特征。

四、健康型相对贫困人口返贫风险评估指标体系构建

1.理论的选择。在制定健康型相对贫困人口返贫风险评估指标之前，必须先通过梳理风险理论来把握风险问题的内涵。风险存在于人类社会发展的各个阶段之中，具有广泛性、复杂性和不确定性等特征，吉登斯认为，风险是一种表述可能性和潜在性的概念，是潜在并蕴含于事物发展之中。当前风险社会学界有两大理论流派，一是贝克的风险社会理论研究，二是卢曼的风险系统理论研究。虽然贝克和卢曼的风险理论都对现代性危机进行了批判，并从社会的制度结构层面指明了风险问题产生的根源，但是他们都忽略了风险问题的核心特征——资本性。资本的主体化、资本逻辑对社会生活的全面宰治，是现代性成为风险社会的具体历史原因。所以本次风险评估指标制定在上述风险理论的指导下，再进一步结合布迪厄资本理论的内容考察这些群体的实际处境。布迪厄将社会中人们互动所使用的资本划分为经济、文化、社会和符号四大资本类型，具体落实到健康型相对贫困人口的特征属性上，正是医疗、经济和教育等资本的匮乏导致其陷入返贫风险。解决贫困问题从根本上说是对各类资本缺乏程度进行识别。因此，本文从布迪厄的资本理论出发，重点考察贫困人口的医疗健康资本，多维度综合地构建评估指标。

2.指标体系设计的基本流程。第一，测量变量的确定。本风险评估指标在布迪厄资本理论框架基础之上加以修改，并通过对上述文献指标的梳理，重点测量健康型相对贫困人口的医疗健康资本、经济资本、文化资本和社会资本等四个维度。第二，试调查问卷的制订。通过制定上述需要测量的变量后，在各变量模块之下详设指标和题项，形成预调查问卷题项共36题，同时也构成风险评估指标体系，多维度、系统地对农民健康型相对贫困的风险做出详尽评估。第三，调查问卷发放与收集情况。制定完成调查问卷后，采取预调查的方式，通过问卷星软件在社交媒体发放问卷361份，问卷收集完毕后剔除废卷、问题卷后得到有效问卷312份。最后将整理的问卷数据录入SPSS软件中，并对返贫风险指标的信度和效度进行分析。第四，指标信度与效度的分析。本次对调查问卷指标信度的测量采用的是SPSS22.0信度分析，并使用克朗巴哈系数法进行检测。通过检测，问卷中所有测量指标的Alpha值都大于0.7，即使最低值“医疗开销”和“社会网络”也达到了0.7548，这反映出本评估问卷的各项指标信度较高。对于指标效度的测量，本次测量采取探索性因素分析法（EFA）将问卷中复杂的变量整合为少数核心因子并对问卷题项间的相关矩阵检测衡量工具的效度进行检测。在EFA分析时以主成份分析和特征值大于1的条件进行因子萃取，并使用变异数最大法做直交转轴，以达到简化因素矩阵结构的目的并使各因素的意义更为准确。

五、基于企业参与的健康型相对贫困返贫风险防范策略

1.促进健康扶贫与农村医疗保障政策衔接。我国农村健康扶贫政策是在农村当地医疗保障基础之上制定的，保障的对象主要为建档立卡的贫困户，但保障范围之外存在着大量收入略高于贫困标准线的贫困边缘户以及省外就医的贫困人口。针对保障范围之外的贫困户群体，预防因病返贫，政府应该将医疗保障政策与健康扶贫政策衔接起来，通过实施大病补充商业保险、大病医疗再救助和政府再救助等“补丁”政策，将农村医疗保障制度升级为“大健康扶贫”格局，从而切实缓解健康型相对贫困人口返贫风险。

2.细化医疗报销适用标准。我国的基本医疗保险制度对预防因病贫困人口返贫有着积极作用，大病保险报销制度能有效降低返贫风险。但我国目前大病报销起付线标准一般根据当地人均可支配收入来统一制定，这往往忽视低收入者等贫困人群的实际支付能力。所以在同一起付标准下，低收入人群更容易产生“疾病灾难性支出”，陷入因病返贫的困境。因此需要对不同贫困人群的特征进行详细评估，多维度、系统地制定健康型相对贫困人口返贫风险评估指标体系。

3.扩大医疗资源供给渠道。基本医疗资源供给对防范因病贫困人口返贫有着至关重要的作用。一是发动民营医院等爱心企业参与健康乡村建设。要充分动员爱心企业，尤其是发展前景较好、对工作岗位专业性要求不高的企业参与慈善事业，积极参与第三次分配，从而夯实健康乡村建设的资源基础。一方面让企业履行社会责任，另一方面丰富了农村基本医疗的资源，这是一个双赢的局面。二是农村医保资金主要来源于城乡居民医保基金。一旦当地政府上一年资金没有结余或者结余不足，医保等大病保险的实施效果就会受到严重影响。因此，要积极和一些有能力有担当的商业化保险企业合作，在良好的合作中既可以为企业发展提供基本的资金保障，还能为企业树立良好的社会形象、塑造企业品牌发挥专业机构优势，即坚持政府主导，商业化运营的原则，获得稳定资金来源。这样形成了一种良性循环，为企业履行社会责任，推动社会发展上提供有力渠道。

4.完善基本医疗相关法律制度。要切实完善基本医疗相关法律制度，尤其要保障健康素养较弱的农民群体。一方面基本医疗保险制度的运行需要相应的法律制度来保障，政府要进行分级诊疗法改革，通过法律等制度的安排明确各级医疗机构的职责与权限，规范基层医疗服务体系的建设；另一方面要对医疗机构的规范化运营相关法律进行完善。要积极发挥民营医院等社会力量参与健康乡村建设，同时也要出台相关法律法规来规范和约束他们的医疗行为。

5.推进整体健康管理行动。整体健康管理行动要求更加关注人民的身体健康，也要关注人民的智力、情绪、精神、社交、职业和环境健康。对于收入在贫困线边缘徘徊的身体不健康的人群要继续加强兜底保障，避免使其因病返贫。在这个过程中要充分发挥企业的作用，在提供就业机会、提升家庭收入方面给予应有的帮助和支持，为乡村振兴提供企业支持。同时，将健康政策重点要转移到病前的预防上，在政策上引导居民在日常生活中对健康的重视，特别是要增加对健康、亚健康群体的健康管理，在这个过程中，鼓励企业和相关医院合作，为居民提供更好的健康保障。在具体推进该行动过程中要积极引入医疗企业参与，形成“政企社”分工与合作的局面，充分发挥企业在经济社会发展中的动能。

在脱贫攻坚时期，主要通过提高医疗服务和超常规的医疗保障水平来解决患病农民的健康贫困问题。这种“头痛医头脚痛医脚”的反贫困政策体系具有目标上政治性、时间上的暂时性、水平上的兜底性和对象上的特殊性等特征，现阶段无法防范大多数农民陷入健康相对贫困的风险。基于风险理论和社会资本理论，本文构建了一套返贫风险评估指标体系对健康型相对贫困人口的返贫风险进行评估，在评估的基础上提出了促进健康扶贫与农村医疗保障政策衔接、细化医疗报销适用标准、扩大医疗资源供给渠道、完善基本医疗相关法律制度、推进整体健康管理行动等防范策略。希望通过开展动态的评估，并采取一系列有效措施可以提高农民的健康资本“存量”，进而提高劳动效率，实现防范与摆脱健康相对贫困困境的目标。［基金项目：安徽省社会科学创新发展研究课题攻关研究项目：安徽健康扶贫与健康乡村建设的有机衔接及机制建设（2019CX025）］