可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1在急性缺血性脑卒中表达及与静脉溶栓预后和静脉溶栓后脑出血转化的关系

蒋孝宗，张守成，马兰

脑卒中是中枢神经系统血管破裂或闭塞，引起脑血流灌注不足，导致的局灶性神经功能障碍，其中69.6%～70.8%为急性缺血性脑卒中 （acute ischemic stroke，AIS），具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，造成人们的身体健康和生活质量下降［1］。大动脉粥样硬化是AIS发病的重要病理基础，尤其是颈内动脉斑块破裂形成的血栓最为常见［2］。临床上治疗AIS的核心是尽快把闭塞的血管开通，使缺血的脑组织重新得到血流灌注。静脉溶栓是开通血管的重要手段，研究证实4.5 h内实施重组组织型纤溶酶原（recombinant human tissue-type plasminogen activator， rt-PA）静脉溶栓对AIS病人具有良好的有效性和安全性［3］。然而有报道显示rt-PA静脉溶栓治疗会增加AIS病人出血性转化（HT）的发生率［4］，因此探索相应的预警生物标志物对AIS病人rt-PA静脉溶栓后治疗和临床转归具有重要的临床价值。

凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）是动脉粥样硬化疾病发生发展过程中氧化型低密度脂蛋白的跨膜内吞受体，在参与动脉粥样硬化的单核细胞、平滑肌细胞表面也同样表达［5］。LOX-1的基础表达量比较低，但在氧化和炎症刺激时表达升高［6］，同时膜结合型LOX-1可以被蛋白酶水解为可溶性LOX-1（sLOX-1）进入血液循环，可以采用ELISA进行检测［7-8］。sLOX-1的生物学功能尚不完全清楚。Lin等［7］研究显示血清sLOX-1与动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重程度呈正相关，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的生物标志物。Skarpengland等［8］研究表明sLOX-1在缺血性卒中和短暂性脑缺血病人血浆中升高，在严重动脉粥样硬化且无任何缺血事件的病人中sLOX-1同样升高。目前，sLOX-1与rt-PA静脉溶栓预后的相关性研究较少，与脑出血转化的关系也不清楚本研究旨在探讨sLOX-1在AIS病人血浆的表达，评估sLOX-1对AIS病人rt-PA静脉溶栓后神经功能损伤及脑出血转化的预警作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2020年6月南京市高淳人民医院神经内科就诊的AIS病人104例作为AIS组，入组标准：所有入组病例诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准和溶栓指征（2014）［9］；发病时间＜4.5 h，接受rt-PA静脉溶栓治疗。排除标准：年龄≥80岁；NIHSS评分≥25分的重症病人；近期有胃肠道、痔疮、泌尿系统、牙龈等活动性出血病人；口服抗凝药且INR＞1.7者；既往有颅内出血史者；合并颅内肿瘤、动脉瘤等恶性肿瘤病人；合并严重肝肾功能损伤、糖尿病、心肌梗死等其他不适合溶栓病症病人；未能完成随访者。病人或其近亲属均已签订知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 静脉溶栓治疗静脉滴注0.9 mg/kg（最大剂量不超过90 mg）rt-PA，其中10%采用静脉推注在开始1 min内完成，剩下的90%药物溶解在100 mL的生理盐水中，持续滴注1 h左右完成，用药后严密监护病人状态。

1.3 临床资料与评价方法病人入院后记录性别、年龄、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压等基础资料。采用美国国立卫生院卒中量表（NHISS）［10］评价入院时神经功能损害严重程度。 rt-PA静脉溶栓治疗后14 d行头颅MRI检查，判断病人有无脑出血转化（HT），90 d电话随访，采用改良Rankin评分（Modified Rankin scale，mRS）评估病人预后状态，mRS≤2分者为预后良好组，mRS＞2分着为预后不良组。

1.4 标本采集和实验室检测病人就诊入院后采集静脉血5 mL两管，3 000 r/min 离心15 min分离血清，一管于-80 ℃超低温冰箱内冻存，采用ELISA法测定sLOX-1；另一管分离血清后于日立7600生化仪上测定胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布的采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，秩和检验进行组间比较；计数资料采用χ2检验进行组间比较；采用Spearman进行相关性分析；以预后状态为因变量，采用logistic回归分析独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血sLOX-1表达与AIS病人临床资料的关系本研究共纳入AIS病人104例，高sLOX-1表达（sLOX-1≥2 μg/L）病人36例，低sLOX-1表达（sLOX-1＜2 μg/L）病人68例。与低sLOX-1表达组相比，高sLOX-1表达组年龄更高，病症更加严重，NHISS评分显著增大，白细胞显著升高，eGFR、UA显著降低（均P＜0.05）。两组性别、体质量指数（BMI）、饮酒史、吸烟史、收缩压、舒张压、责任梗死病人比例、溶栓时间、ALT、AST、TC、TG等均差异无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 高sLOX-1组与低sLOX-1组急性缺血性脑卒中病人临床资料比较

2.2 外周血sLOX-1表达与AIS病人rt-PA静脉溶栓后预后的关系本研究104例行rt-PA静脉溶栓治疗的AIS病人中，预后良好者69例（66.3%），预后不良者35例（33.7%），预后不良组sLOX-1表达显著高于预后良好组［（2.18±0.71）比（1.67±0.53）］。9例（8.65%）发生脑HT，脑HT组sLOX-1表达显著高于非脑HT组（2.34±0.83）比（1.76±0.59）。

2.3 sLOX-1预测行rt-PA静脉溶栓AIS病人预后的logistic回归分析单因素logistic回归分析显示，年龄、溶栓时间、NHISS评分、WBC、eGFR、UA、sLOX-1对AIS病人预后影响差异有统计学意义，将上述变量纳入多因素logistic回归模型，结果发现经过年龄、溶栓时间、NHISS评分、eGFR等校正过后，sLOX-1仍然是行rt-PA静脉溶栓AIS病人预后的独立危险因素。见表2。

表2 sLOX-1预测行rt-PA静脉溶栓AIS病人预后的logistic回归分析

2.4 sLOX-1预测行rt-PA静脉溶栓AIS病人脑HT的logistic回归分析单因素logistic回归分析显示，年龄、NHISS评分、溶栓时间、UA、sLOX-1对行rt-PA静脉溶栓AIS病人脑HT发生差异有统计学意义。进一步多因素logistic回归分析发现经过年龄、NHISS评分、溶栓时间等校正过后， sLOX-1仍然是AIS病人发生脑HT的独立危险因素。

3 讨论

颅内外动脉狭窄是脑卒中的病理基础，主要由原发性动脉粥样硬化引起，LOX-1是血管内皮细胞氧化低密度脂蛋白的主要受体，在动脉粥样硬化发生发展中起着关键的作用［11］。sLOX-1是膜结合型LOX-1被蛋白酶水解后的可溶型，可以反映LOX-1的表达，有研究结果显示sLOX-1在AIS病人血浆中表达显著升高，与颈内动脉狭窄和急性卒中的发病率密切相关［8，12］。本研究结果显示相比于低sLOX-1表达组，高sLOX-1表达组病症更加严重，NHISS评分显著增大，白细胞显著升高，eGFR、UA显著降低（均P＜0.05），提示sLOX-1高表达AIS病症严重程度的风险因素之一，与以往的研究结果一致［13］。

表3 sLOX-1预测行rt-PA静脉溶栓AIS病人脑出血性转化的logistic回归分析

目前治疗AIS的关键是尽快开通闭塞的血管，使血流重新灌注缺血的脑组织，减小神经细胞损伤。静脉溶栓是开通闭塞血管的重要方式，欧洲卒中组织（ESO）强烈推荐发病4.5 h内的AIS病人行rt-PA静脉溶栓治疗［14］。sLOX-1不仅可以评估卒中的严重程度和颅内动脉狭窄的程度，还可以预测卒中病人的长期功能结局［15］。本研究结果发现行rt-PA静脉溶栓治疗预后不良组sLOX-1表达显著高于预后良好组，多因素logistic回归模型结果发现经过年龄、溶栓时间、NHISS评分、eGFR等校正过后，sLOX-1仍然是行rt-PA静脉溶栓AIS病人预后的独立危险因素。LOX-1与其配体氧化型低密度脂蛋白结合后，使局部氧化应激反应增强，核转录因子-κB等细胞因子增加，进而动脉粥样硬化斑块形成加快，同时增加斑块不稳定性［16］。程启慧等［17］研究结果表明H型高血压合并急性缺血性卒中病人血清sLOX-1显著高于H型高血压非急性缺血性脑卒中病人，且可以辅助判断H型高血压合并急性缺血性脑卒中病人病情严重程度和预后。

脑HT是rt-PA静脉溶栓后非常危险的并发症，属于AIS病人脑梗死区的继发性出血。基线NIHSS评分较高、基线收缩压高、溶栓24 h内血压变异性大都是静脉溶栓后HT发生的危险因素［18］。脑HT的病理机制是AIS病人脑血管内皮细胞受损导致的红细胞外渗。Lox-1介导oxLDL诱导的内皮细胞功能障碍和过早衰老，与分泌多种衰老相关促炎因子和衰老扩散密切相关［19］。本研究通过logistic回归分析发现sLOX-1是行rt-PA静脉溶栓AIS病人发生脑HT的危险因素，经过年龄、NHISS评分、溶栓时间等校正过后， sLOX-1仍然是AIS病人发生脑HT的独立危险因素。

综上所述，通过建立logistic回归模型，结果表明sLOX-1是行rt-PA静脉溶栓AIS病人预后的独立危险因素，也是AIS病人发生脑HT的独立危险因素。本研究也有一些不足，如研究的病例数较少，未能动态监测血清 sLOX-1的水平变化，也并未探讨LOX-1的具体作用机制，这都有待在接下来的实验中进一步探讨。