原发性胃底恶性黑色素瘤并肝内及腹膜多发转移1并文献复习

刘春康,刘小瑜,金洪永

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科，吉林 长春130033)

黑色素瘤是一种恶性肿瘤，常见于皮肤、口咽、眼睛、脑膜、肛管等黑色素细胞所在组织，食管、胃、小肠很少见[1]。大多数在胃中发现的黑色素瘤是转移性的，原发性胃黑色素瘤 (PGM) 极为罕见，很少被讨论。PGM因其非特异性特征可能被误诊为其他胃恶性肿瘤类型。手术切除仍然是食管或胃黑色素瘤的首选治疗方法[2]。现报道吉林大学中日联谊医院近期收治的1例原发性胃底恶性黑色素瘤。通过探讨原发性胃底恶性黑色素瘤患者的临床特征、诊断过程和治疗方法，以提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

患者，男性，66岁，于6个月前无明显诱因出现头晕，于当地医院诊断为贫血，曾于吉林大学中日联谊医院行胃镜检查，提示：食管,胃肿物，未取病理。后就诊于吉林大学第一院行胃镜下取病理报告回报：胃底黑色素瘤。就诊于某肿瘤医院，行基因检测(具体不详)后给予免疫治疗(具体用药不详)，用药后复查肿瘤无明显缓解，于2个月前出现黑便，呈间歇性，给予间断输血，病情反复，2个月前突显上腹部隐痛，无呕血，黑便次数增加，具体排便量不详，现为求进一步治疗来吉林大学中日联谊医院就诊，为明确病情于2021-4-25于吉林大学中日联谊医院行胃镜检查：食管距门齿约35 cm始见粘膜弥漫黑色点状改变，向肛侧延伸，并可见斑块样黑斑，食管距门齿约42 cm始呈粘膜完全呈黑色改变并向肛侧继续延伸，反转镜至胃底，见一黑色肿物，表面见少量红色粘膜，大小约4 cm×3 cm,环胃底贲门前区，表面凹凸不平。与患者家属协商后暂不取病理，胃小肠吻合口，充血水肿，残胃黏膜散在片状充血斑，远端肠腔通畅，暂时未见活动性出血(图1)。并于2021-5-12于吉林大学第一院行胃底粘膜活检为恶性黑色素瘤，原单位Ki67(+20%)，CK(-)，CD(+)，LCA(？)吉林大学第一院免疫组化：Ki67(+40%),CD20(-),Pax5(-),CD3(-)CD43(-)CD10(-)CD2(-)CD7(-)CD4(-)CD8(-)，GranzymeB(-),CXCL-13(-)PD-1(-)ALK(-)CD30(-)，CD21(-)，CD5(-)，EMA(-),S100(+),MPO(-)HMB45(+),melanA(+),CyclinD1(-),Syn(-),Cga(-)原位杂交：EBER(-),分子病理：T细胞基因重排(+/-)(图2)。现为求进一步治疗来我院就诊，入院后行腹部CT平扫+增强回报：胃底部恶性肿瘤，病灶突破胃壁全层与邻近组织分界不清，肝内及腹膜多发转移。考虑腹腔及腹膜后淋巴结转移(图3)。给予纠正贫血等对症支持治疗，待患者状态好转后，于2021-11-1行手术治疗，术中探查见：肿瘤已经造成腹腔内大面积侵及，胃底与周围组织分界不清，大网膜处可见深褐色病灶，肝内及腹膜已经多发转移(图4)。与患者家属详谈病情后遂行空肠造口术，以增强患者生存质量，患者家属拒绝行术后病理检查。

图1 原发性胃底黑色素瘤患者胃镜表现 图2 吉林大学第一院内镜中心227624HE×3免疫组化×11

2 讨论

PGM是一种罕见的疾病，其表现与其他上消化道病变相似，表现为体重减轻、腹痛和贫血。鉴于其罕见，其发病机制知之甚少。病变通常在内镜下不典型,需要注意的是PGM不易发现原发性病变。全面皮肤检查和 PET-CT 发现可有助于为后续管理提供信息[3]。据报道，黑色素瘤是世界上第19个最常见的恶性肿瘤，发病率为2.8-3.1/10万0.1[4]。研究发现原发性胃肠道恶性黑色素瘤的发生可能与以下两种发病机制有关:①胃肠内APUD细胞可获得或保留向黑色素细胞脱分化的能力，并随后发生恶性转化；②黑色素细胞向胃肠道异位迁移。结合我国现有文献资料，胃原发性恶性肿瘤极为罕见，胃肠道黑色素瘤起病隐匿、临床表现无特异性，晚期患者可以以转移灶引起的局部症状为首发症状。原发于胃的黑色素瘤的临床症状与其他胃肿瘤的表现似，主要表现有贫血、腹痛、腹胀、恶心、消瘦等；肛门直肠黑色素瘤常常被误诊为痔疮、息肉、直肠癌等，便血是其最主要的临床症状。基于临床表现，内镜发现有色素沉着的肿瘤，应考虑到本病，对直肠肛管黑色素瘤患者直肠指检常常可发现肿块，此外，肝内及腹膜等其他部位转移可以以不同的形态出现，因此免疫组化在区分恶性黑色素瘤和其他恶性肿瘤时通常是有用的免疫组化是确诊本病的主要依据，特别是非色素型，免疫组化示S-100、HMB-45、Malan-A等主要指标阳性结合鉴别诊断指标EMA、CEA等阴性常可以确诊，并需要行详细的病史采集 及体格检查、结合全身 CT、MRI或PET-CT排除转移性可能。胃肠道转移很少在死亡前被诊断出来，通常使用放射学和内镜技术可有效提高检出率。即使是在生前诊断中，通常也只是在诸如梗阻、出血或穿孔等紧急情况下才会出现。胃肠道黑色素瘤的无症状特征解释了为什么它很大程度上逃避检测。症状主要包括胃肠出血、腹痛、厌食、恶心呕吐、体重减轻、进行性发育不良、梗阻，偶尔还有急性穿孔[5]。胃肠道浸润的黑色素瘤患者的中位生存时间小于1年。少数胃肠道患者的生存时间延长与积极的手术治疗、辅助化疗和免疫治疗有关。相关学者们指出PGM是一种罕见的恶性肿瘤，其诊断应符合以下几个标准:(1)肿瘤免疫组化与黑色素瘤免疫组化一致，S-100、HMB45、melan-A阳性[6]；(2)排除任何原发性黑色素瘤部位；(3)无不明原因的皮肤肿瘤或任何其他黑色素瘤肠外转移；(4)无其他肠黏膜病变[1]。

图3 原发性胃底黑色素瘤患者腹部增CT影像表现

图4 原发性胃底恶性黑色素瘤并肝内及腹膜多发转移手术术野

胃恶性黑色素瘤极为罕见且起病隐匿，对放疗、化疗均不敏感，手术治疗仍是主要方法。不幸的是，大多数完全切除的黑色素瘤转移患者将经历疾病复发。因此，有兴趣发展辅助治疗策略以防止复发。完全切除的转移性黑色素瘤是免疫治疗的潜在靶点。由于大部分的肿瘤是通过手术切除的。人们相信，如果刺激免疫系统，将能够消除显微镜下的疾病并克服肿瘤诱导的耐受。但不幸的是，PGM患者由于恶性黑色素瘤呈浸润性生长，范围广泛，生长迅速导致生存时间很短[7]。原发性胃肠道恶性黑色素瘤通常较早发生转移，预后差，1年生存率为83%，2 年生存率为 57%，5 年生存率仅为 16%。由此可见，早期发现、早期诊断、早期治疗能够一定程度上增加患者的生存时间。但是当下的医疗水平暂时缺乏行至有效的治疗手段，绝大多数的患者早期 可选择手术切除。然而多数患者往往出现临床表现才选择就医，此时地步已属晚期，已失去手术意义，其他常见治疗方法有放化疗、免疫治疗、靶向治疗和联合治疗。本例患者已失去手术根治机会，以空肠造口术姑息手术方式进行肠内营养以提高生存质量。

结合该病例及相关文献可知，黑色素瘤，主要分布在皮肤或会阴、肛门附近，它可以发生在机体多处 的粘膜组织，胃原发性恶性黑色素瘤少见，多为转移性，临床上无特异性症 状和体征，早期诊断困难，本例即以消化道出血原因待查入院。原发性胃底黑色素瘤是一种罕见恶病质，主要依赖于临床表现、影像学检查报告及病理学，确诊需要病理形态学和免疫组化的双重明确，但因其恶性程度高、 预后极差，临床和影像学表现缺乏特异性，胃镜检查准确率不理想，诊断主要依靠病理和免疫组织化学检测，极易误诊，需要临床一线医务人员加强对该病的认识，提倡定时体检尤其是定期行胃肠镜检查，与此同时加强促进对原发性黑色素瘤的研究，完善体治疗方案，改善患者预后尽力提高患者的生存时间及生存质量。