DRG下低码高编的制度环境、逻辑动机及形成机制：一个“压力—矛盾”转移视角*

李 浩 陶红兵

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030)

一、问题的提出

社会医疗保险费用的过快增长是全球性现象，疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group，DRG)这种有别于按项目付费的典型预付制医保支付方式为世界各国控制医疗费用不合理增长，改善医疗服务质量与效率以及提高医、患、保三方价值取向契合度，提供了重要的管理工具与实现手段[1]。2019年，国家医疗保障局(简称国家医保局)先后启动30个城市的DRG付费国家试点，中国由此开启了从国家层面“自上而下”统一的DRG支付改革进程。2021年11月26日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求未来三年DRG支付方式改革从试点走向全覆盖，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制[2]。

委托代理是医保支付和医疗服务提供的典型特质，而多层级的委托代理关系凸显了信息不对称下的道德风险[3]。DRG作为定价工具存在天然缺陷，即同一病组支付定价体现的是实际同组内所有病例费用的均值，因此，DRG支付方式改革可能会诱发新的道德风险。当前，我国DRG改革实施工作已全面进入快车道，而如何通过医保支付方式改革去有效规避道德风险、控制医疗费用，则是一个世界性难题。

低码高编(Upcoding)行为是医方事后道德风险的一个典型，指医方为提高医保报销水平而将入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断或进一步捏造编纂病程记录，从而影响DRG入组和权重的行为[4]。国外多项研究表明，医方的低码高编行为是引入DRG预付制的系统性难题[5-6]。从局部来看，一方面，低码高编行为增加了患者的疾病经济负担；另一方面，该行为会使每个病组的定价不能如实反映实际发生的医疗费用，导致每一病组的权重失真，降低了DRG系统的运行效率[7]。而从整体来看，低码高编将导致医保系统无法实现收支平衡或总额控制下增加保费或降低补偿比例，破坏了稀缺医疗资源的合理配置，对社会医疗保险基金的安全与稳定运行造成巨大冲击[8]。

我国医疗服务体系以公立医院为构成主体。由于我国医疗服务价格形成机制与公立医院财政补偿机制尚不健全，当前公立医院在兼顾公益性与经济效益上仍面临诸多挑战。在创收压力及防御性医疗等因素的作用下，公立医院医疗服务供给难免于逐利动机。但既有研究表明，医疗机构的逐利动机并不能完全解释DRG下医方的低码高编行为，该行为的影响因素与作用路径复杂。医疗市场竞争、医生利他性偏好以及医院内部激励机制均会影响医疗机构低码高编的行为决策[9-14]。基于此，在公立医院为主导的前提下，当前我国低码高编行为具有何种制度环境？其形成逻辑动机如何？如何对其进行机制性解读并从理论层面去解释“低码高编是DRG最严重的副作用”这一重要论断？这些问题值得深入探讨。

本研究基于委托代理理论和组织内部“共谋现象”的制度逻辑，首先探讨了DRG下我国公立医院低码高编行为在医院内形成的外部政策环境和内部支付制度基础，结合公立医院运行现状，剖析了现有低码高编行为的多重逻辑动机。其次，从“结构—过程—结果”维度构建了低码高编“多重委托代理、激励机制传导阻滞、多任务执行偏差”三层分析框架，对低码高编行为进行机制性解释。最后，本研究提出了一个“压力—矛盾”转移视角，从宏观医改政策与微观医疗行为相互作用层面阐释了低码高编行为的形成机制，以期为理解我国公立医院低码高编行为提供一个新的理论解释视角。

二、低码高编的制度环境基础

(一)宏观政策环境

1.高质量发展下“提质增效”的改革高压

当前，医改政策实施过程中由于多部门牵头介入以及多阶段任务线程并行，特定政策之间沿各自实施方向执行落地且相互交叉重叠[15]。同时，医改政策制定与执行环节之间的松散连接、分离偏差是我国长期面临的问题[16-17]。各医改政策间在制定、执行环节中的摩擦与偏差会导致公立医院在面临外部改革压力时，会“有意”地降低政策执行的顺应性，采取“上有政策，下有对策”的各种手段，以符合政策制定阶段的既定目标。2021年9月下旬以来，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局先后出台的《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等[18-19]政策指向明确：一方面，当前公立医院综合医改强调高举公益性旗帜，加强公立医院绩效考核对医院发展的引领，通过推动公立医院内部变革，进一步激发其内生“提质增效”的动力；另一方面，在全国范围内纵深推进DRG/DIP医保支付方式改革，通过调整对医疗机构和医生行为的经济激励，主动挤出“过度医疗”的水分，控制供方诱导需求行为带来的费用上涨。

值得注意的是，新医改取消药品加成后，公立医院的补偿渠道变为医疗服务收入和政府补偿两种。《2021年中国卫生健康统计年鉴》数据显示[20]，2016—2020年政府财政平均拨款收入仅占综合医院收入的9.84%，全国卫生财政投入稍显不足；与此同时，医疗服务定价机制长期扭曲，而公立医院补偿机制正处于重塑阶段。因此，对于大多数公立医院而言，支付方式改革、药品集采等“挤水”组合拳的“低投入—高产出”逻辑在医院各科室、部门的实际执行过程中难以自洽。

本研究以W市10家三级医疗机构(下文以H1～H10代指)2018—2020年的病例组合指数(Case Mix Index,CMI)变化趋势为例，进一步说明低码高编可能存在的证据，具体如图1所示。W市早在2018年已开展全市DRG付费试点医院的遴选工作，并在2019年5月成为全国首批DRG试点改革城市。结合表1可知：与2018年和2020年相比，2019年各医疗机构CMI均有较大幅度增长，远高于各自次均住院费用增幅，CMI增幅与费用增幅不相匹配；由于新冠肺炎疫情等因素的冲击，2020年各医疗机构的次均住院费用出现大幅上涨，但CMI的波动变化范围在-3%～6%之间。前后进一步对比发现，2019年各机构的CMI增速已不能完全由住院费用增幅来解释。一方面，这可能与2019年前后的医疗数据标准化、病案编码规范化进程密切相关；另一方面，在DRG改革试点落地过程中医疗机构可能会矫枉过正，存在潜在的“应激纠偏行为”，即低码高编。

图1 2018—2020年W市某10家三级公立综合医院的CMI变化趋势

表1 2018—2020年W市某10家三级公立医院的CMI、次均住院费用变化情况 单位：%

2.医保监管体系适应性低与创新滞后

自2018年国家医保局成立以来，国家层面密集出台了一系列医保监管政策，并启动了医保基金监管的建章立制工作。《医疗保障基金使用监督管理条例》(下称《条例》)于2021年5月施行，标志着我国医保监管正式从以往的运动式检查时代步入集中多元的制度化监管治理时代[21]。DRG下医疗行为导向激励方式由按项目付费的“收入机制”转向具有预付性质的“成本机制”，医疗行为逻辑发生了改变。但由于我国医保监管体系存在适应性低、创新滞后等问题，医疗机构逐利动机尚未被完全遏制。具体而言，一方面，传统监管手段对于DRG下医疗违规行为,尤其是更具隐蔽性与专业性的低码高编行为，适应性低；另一方面，当前医保基金监管体系建构过程主要受按项目付费下基金风险监管的惯性影响，监管方式的路径依赖仍然显著，低码高编作为DRG下医保监管的重点，在医保基金监管的上位法《条例》中却没有明确的行为界定与监管依据。

综上所述，低码高编实质上是在现有医保有效监管范围以外，公立医院对外部改革意图和政策环境变化的一种“曲解”，即医院内部具体执行者将国家一系列医改政策组合拳注入低码高编行为逻辑的另一种解释。为进一步厘清宏观环境与低码高编行为间的交互方式，笔者整理出了医改政策目标与公立医院应对方式之间的映射关系，具体如图2所示。公立医院通过低码高编提高整体疾病复杂程度，以达到名义上的“提质增效”，即提高收治患者的“质量”，对收治入院的患者加以挑选；同时，医院通过低码高编对单个病例的权重进行加码，增加单个患者的“创收效能”并攫取相应报酬。由此，医改组合拳的政策目标与医院应对形成了一套逻辑自洽的映射关系。

图2 政策目标与公立医院应对的映射关系

(二)微观支付制度

按诊断分组或病种付费的预付制下，支付方和服务提供方事先约定不同病种/病组的支付费率，结余由服务提供方留用，超支由服务提供方承担，由此形成了财务风险由供方和支付方共同分担的机制[22]。因此，与按项目付费等后付制相比，按病种付费、DRG/DIP等预付制通过转变对医疗服务提供者的经济激励机制，影响服务提供的数量和质量，进而对医疗费用、卫生资源的配置和利用产生影响[23]。然而，后付制向预付制改革发挥作用的程度有赖于医疗服务提供方对支付方式的反应[24]，通过财务风险分担影响供方行为的前提条件是医保支付方式的经济激励直接作用于服务提供者，且无经济激励以外的其他考核目标。但现实情况更加错综复杂，财务风险通常由医保部门与医院共同分担，医保支付方式的经济激励是通过医院综合间接地作用于服务提供者，医保支付到医疗服务提供的过程中存在多层级委托代理关系。如图3所示，DRG诊断编码会流转于临床科室、病案部门、医保部门三个环节，因此，预付制下的财务风险被医院内诊断信息编码生成的各环节分担或转移。

图3 DRG诊断编码的关键传递环节与结算流程

医保支付的多少不仅取决于特定病组的支付费率，还与诊断编码入组结果挂钩，这导致医院内部存在两条化解财务风险的路径。一是“节流”路径。医院会在既定的病组下，尽可能节省医疗成本，创造盈余，这也是引入预付制所要实现的预期目标；二是“开源”路径。由于医学诊断的不确定性和医疗信息的不对称，诊断入组具有可变动性，医院通过提高诊断入组的报销水平进行创收。“节流”与“开源”路径的可选择性，为滋生低码高编行为提供了制度基础。

三、低码高编的多重逻辑动机

DRG下低码高编的底层逻辑是在公立医院补偿机制不健全与监管制度安排不完善的情况下，医疗机构规模扩张(经济性)与公益性之间的矛盾冲突、公立医院绩效考核压力以及医疗市场竞争等多重因素相互作用导致医疗机构出现“管理短视”行为。

(一)经济利益驱使

Dafny的研究证实，低码高编行为是医院在权衡得失后的一种理性选择，低码高编对特定诊断的经济诱因异常敏感[25]。Januleviciute等发现，特定病组费率上涨会导致该病组的患者数量增加[26]。Silverman和Skinner等认为，低码高编行为是医疗信息不对称情境下经济利益驱动的结果，在美国DRG改革初期，支付费用最高的DRG病组的死亡率呈下降趋势，但该病组的入组数量却不断增加，这说明患者病情严重程度被夸大[27]。

当前，我国医保部门会通过高倍率组和低倍率组来动态监控患者住院费用和入组支付标准的匹配度，这样可以从低倍率组中筛除仅修改诊断编码和入组，而不对病例实际费用消耗做过度调整的高编行为，但实际上医院的低码高编行为也可以是“取巧”的。例如，课题组在W市某医院病案科调研时，大部分编码员表示编码工作的主要内容是对病案填写进行质控，尽可能保证病例实际发生费用与DRG支付费用相一致，避免诊断入组出现歧义病例或进入异常倍率组，而导致医保出现结算失败或局部亏损。但编码员上述针对病案编码的质控工作并不能有效排除在病案质控阶段发生低码高编行为的可能性。“隐性”的低码高编行为往往具有专业性、可操作空间大等特点。具体而言，一是由于异常倍率入组的界定范围比较宽泛，在病例入组环节，编码员可通过对医保结算清单诊断编码的选择、组合搭配，在正常倍率入组的范围内适当“注水”，取得更高的DRG入组权重，从而保证从每个病例上获取额外的经济报酬。二是看似实际消耗费用与DRG支付费用较为吻合的病例，可能是对高费用消耗病例进行修饰的结果。临床医生和病案编码员在临床主要诊断、次要诊断、手术操作选择以及病程记录等环节有偏向性地对病人最终入组路径进行修饰，进而保证最终入组所得的DRG权重与其实际消耗的费用相匹配，这也是通过常规手段难以对部分低码高编行为进行稽查的重要原因。

此外，医方不仅要考虑患者的健康效益产出，也要考虑自身的经济利益，避免过度提供服务而导致科室亏损。在预付制下，通过诊断升级来填补实际消耗费用与支付标准的空缺，对抗医保控费(过度医疗/不合理检查项目)以及成本费用对医疗质量、疗效的限制。因此，低码高编行为是预付制下医疗机构逐利的体现，同时也是过度医疗的另一种表征。

(二)医疗市场竞争

根据病人的疾病诊断、严重程度、资源消耗等因素进行疾病诊断分组并赋予对应的费用权重是DRG作为支付工具的基础。因此，DRG权重是决定医疗费用支付的核心指标，其计算公式如式(1)所示。由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数地区采用医疗费用历史数据法计算基础权重。如公式(2)～(4)所示，每一DRG出院病例付费标准不仅与出院病例的DRG权重有关，还跟地区DRG费率和机构系数紧密相关。

一方面，医疗机构低码高编行为是医疗市场竞争的形式体现。当前大多数改革城市是在总额预付下实施的DRG付费，医保基金总额仍然有限，医疗机构需要通过增加DRG各组别的权重来获取更高的总权重。同时，机构之间存在一定的竞争关系，医院之间每一权重的支付系数并不完全相同。CMI增速是医疗机构与医保部门谈判商议的重要依据[28]，某医疗机构的CMI增速越快代表其诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力提升越快。当前，某些地区医保部门为扶持区域内的医疗机构进行技术创新，会视各医疗机构重点专科数量以及CMI增速的情况，在医保结算方面对某些医疗机构进行政策倾斜，并在既定标准测算的基础上调高其机构系数。而医疗机构为获得更高的机构系数，会想方设法在不增加额外开支的前提下，通过低码高编提高均例报销费用以及CMI。

某DRG权重=该DRG病例的平均费用或成本/本地区所有病例的平均费用或成本

(1)

DRG付费标准=当年DRG费率×机构系数×各DRG调整后的权重

(2)

当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重

(3)

机构系数=某等级机构全病组的例均费用/统筹区内全病组的例均费用

(4)

另一方面，恶性的医疗市场竞争，又会加剧医疗机构的低码高编行为。在运用历史平均费用计算权重的情况下，“不诚实”的医疗机构的低码高编行为不仅会稀释原有DRG分组的权重，还会进一步降低每一DRG权重对应的费率，从而导致严格按照规定编码入组的医疗机构面临更大的财务压力。由于实际诊断入组对应的报销水平无法体现医疗成本与价值，低码高编行为会倒逼“诚实”的医疗机构改变自身的行为策略，从而加剧机构间无休止的恶性高编竞争，最终使整个地区DRG分组和报销费用结构严重失真[29]。

(三)绩效考核中的策略性行为

公立医院的公益性本质带来了绩效考核目标的多元性，而目标多元性又要求公立医院在不同目标之间进行选择与权衡。当医院营收受到国家出台的一系列政策(医保支付方式改革、药品耗材集中招采等)影响时，会主动选择业务和管理上的“开源节流”，而在公立医院高质量发展背景下，这些“开源节流”措施还远远不够。由于实现经营效率与公立医院的其他价值愿景存在竞争替代关系，加之绩效指标考评体系在目标制定上具有多重标准与执行弹性等内在局限性，部分医院会错误解读政策内涵要求，导致绩效评估产生目标游离，即被考核对象将注意力过度放在数字生产上，而这些行为本身对项目绩效的提升并没有产生实际作用[30]。

当前基于DRG的医疗服务绩效测度指标体系是围绕相对权重(Relative Weight,RW)和CMI来建构的，其直接或间接地反映医疗服务能力与效率[31-32]。因此，指标体系的权威性和有效性有赖于各医疗机构上报数据的真实性。不论是三级公立医院绩效考核还是《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》衍生而来的公立医院评价体系均将医疗机构CMI作为重点考评指标。与此同时，医疗机构逐渐将CMI变化趋势与科室内部绩效挂钩，考核压力从医院管理层进一步传导至临床科室[33]。而这种“锦标赛式”的考核制度设计相应地诱发了一系列的负效应[34]，其中最为突出的是考核中出现绩效博弈行为，被评估对象对绩效考核进行不正当干预，以确保在考核排名中取得优势。笔者所在课题组在对2019—2021年H省三级公立医院绩效考核进行调研时发现，考评组会对医院收治病人RW小于0.5和RW大于2的占比进行统计比较，横向对比各参评医院的CMI变化趋势，并对参评机构进行打分排名，定期通报考评结果。对此，参评医院有足够动机采取不正当干预行为，提高医院的整体CMI，以达到绩效考核预期设定的目标。

(四)医生的利他性与诊疗决策的自主性

早期DRG付费试点推进过程中，因考虑到预付制可能对医疗质量造成非预期的不利影响，医院管理者倾向弱化支付方式产生的经济激励，不完全将医保支付结果与医生绩效挂钩[35]。医生与医院的利益共同体通过医院针对医疗制定的绩效考核方案来维系，医生在进行诊疗决策时，并不会直接考虑由医保支付方式改革所导致的医院财务经营压力。

医生有提供高质量医疗服务的内在动机。低码高编的动机并不仅局限于经济利益，还包括医生为规避医保报销政策对其诊疗决策的影响。有的医生为避免诊疗路径依赖下过度医疗或过度检查造成的医保亏损，还会对住院病例进行“代偿性高编”[36]。例如，Bastani指出，在某些情况下，医生会跳过或延迟进行必要的生化检查步骤，而直接使用抗生素来对患者进行治疗，这可能导致最终诊断与实际提供诊疗服务间的不匹配，因而，过度开具抗生素的医生需要对病例进行代偿性的低码高编[37]。还有研究发现，医务人员故意报低新生儿的出生体重是为了减少医保报销额度的差异对其医疗决策的影响，临床医生或助产士会根据自身经验对新生儿的健康状况和存活率进行初步判断，并出于好意对那些预期存活率高的新生儿进行“代偿性高编”(把新生儿体重记录的更低)，以获得更高的可报销费用以及与高费用相匹配的医疗资源与照护强度[38]。此外，低码高编也可能是医生规避考核的策略，Mcneely等研究发现，医生会因为诊疗惯性而对患者进行一些不符合临床指南的检查或操作，以应付上级部门的考核或飞行检查，他们也可能会通过高编来合理化其诊疗过程[39]。

四、低码高编行为的形成机制：矛盾与压力的转移

DRG下患者的诊断信息编码会沿着多层级的“委托-监督-代理”结构而不断累积失真[40]，同时激励机制在多任务委托代理关系中进行间接传导[41]，不同激励强度将影响最终任务执行的选择与落点[42]。因此，本研究基于低码高编的结构基础、激励机制传导过程以及行为决策结果，对DRG下低码高编行为的形成机制进行阐释，具体如图4所示。

图4 基于“结构-过程-结果”的低码高编形成机制

(一)“多层级—多任务”委托代理结构

DRG下医保部门、医院、医生及病案部门之间存在的“多层级—多任务”委托代理关系是低码高编行为形成的结构基础。如图4所示，“多层级”是指医保DRG付费过程中形成的“医保部门—医院”“医院—科室医生”“科室医生—病案部门”三层委托代理关系；“多任务”则指每一级委托代理关系中存在多个待完成任务，公立医院运行存在多重目标，医院管理者有赖于医生完成多项任务。具体而言，首先，医保部门将维系患者健康的任务委托给医院，并承诺按照医院收治患者的疾病诊断分组为医院预付医保额度；其次，由医院将患者的诊疗任务委托给医生执行；再次，由医生提供疾病诊断入组和临床病程记录给病案部门，并生成包括疾病诊断与手术操作编码在内的医保结算清单；最后，医保部门按照病案部门提供给医院的医保结算清单进行报销，并定期监管医保基金使用的规范性。

然而在多层级委托代理结构中，不同层级的委托方与代理方之间存在明显的信息不对称。如图4所示，本文以“强”或“弱”来表示各级委托代理关系中委托人与代理人之间信息量获取不对称的程度。其中，医生不论是在应对医院绩效考核的过程中还是在委托给病案部门编码任务的过程中，均具有绝对的信息优势。一方面，医生直接负责临床一手资料的生成与上报，而医保部门和医院的病案部门获取的均为临床病程记录等经过加工处理的二手资料；另一方面，医生对于临床病程信息的操纵空间更大，医疗的各种不确定性(疾病个体的差异、诊断边界不清晰、治疗路径的多样性和疾病转归的滞后性)为滋生道德风险提供了合适的“土壤”。

多层级委托代理关系中信息流动强度的不对等导致医生的自主决策权经由信息优势被层层放大[43]。作为监管方和支付方，医保部门在医疗基金安全使用、医疗质量监管等方面均处于信息弱势的一方。一是医保部门与医疗机构在信息获取量上存在不对等关系。基金监管工作常以事后介入调查为主，医保部门无法获取诊疗全过程动态变化的信息。二是医保部门与医疗机构在信息获取时间上存在差异。DRG支付标准大多会按照历史数据计算，各医疗机构均提前知晓编码规则以及入组对应的权重，而医保部门作为规则制定者，其所有调整与纠偏措施只能在医疗机构本年度已发生费用的基础上，从下一年度开始实施。由于上下层级中委托人与代理人的预期目标并不始终一致，代理人在完成上级委托的多项任务过程中会引入个人利益或选择性执行，因此，医保DRG付费衍生出的“多层级—多任务”任务委托代理关系为低码高编行为提供了一个能够嵌入医院组织内部的结构性基础。

(二)激励机制传导受阻

1.后付制到预付制：激励机制传导阻滞

医生在多重任务之间投入的努力程度与任务绩效目标的完成度，很大程度上取决于医院管理措施中的激励机制[44]。随着DRG支付方式改革的纵深推进，各地区医保部门对于公立医院的经济激励已实现由收入机制向成本机制的基本转变，但在改革压力下产生的成本激励机制向医院科室内部激励管理传导的过程存在阻滞。

医院内部的成本激励机制传导阻滞在医院管理层与科室以及科室与医生两个不同科层上。一方面，当前大多数公立医院考虑到预付制可能会对医疗质量与安全产生不利影响，倾向弱化支付方式的经济激励在科室绩效分配中的作用，主要以科室的实际产出和创收来分配绩效；另一方面，医院组织结构由来自不同职责部门并带有各自想法、情感、利益的社会人构成，成本激励机制在医院内部垂直传导下放时，并不是被机械地执行，而是会被具体执行者注入不同的解释或用不同的方式执行[45]。

在DRG付费的场景下，医生收入大致来自两条途径：一是医生通过精准把握每一诊断分组的诊疗规范，努力践行成本激励机制(1)DRG付费下，支付方和服务提供方事先约定不同病种/病组的支付费率，结余由服务提供方留用，超支由服务提供方承担，由此形成了财务风险由供方和支付方共同分担的成本激励机制。，实现科室的收支结余，最终从科室结余中获得绩效奖金；二是医生在诊疗自主决策范围内获取“灰色收入”，将其作为补充的收入来源。控费形成的科室收支结余会经由医院统筹发放、科室再分配等过程再变为个人所得，这导致医生控费的努力程度在最终收入回报上体现得并不直观。同时，科室成本控制会限制诊疗自主决策权，往往不利于医生获取“灰色收入”。此外，部分DRG试点医院运用病种绩效管理工具，对科室能力、效率和质量等维度进行考核，但成本费用控制仅是其中一个考量因素，并非决定性因素。服务能力(业务量、病种组数、CMI)和医疗质量(危急重症病例救治能力、低风险死亡率、I类手术切口感染率)仍是医院内部管理的考核重点[46]。因此，DRG付费下形成的成本激励机制仅在医保与医院层级间进行了传导，受医生收入结构多元化、绩效考核等因素的影响，医院与医生间的成本激励机制并未或完全被落实。

2.激励扭曲与组织目标替代：“开源”替代“节流”

当前DRG下出现了支付方式的激励机制设计与组织目标不兼容甚至冲突的情形，促成了与改革政策愿景相悖的利益共同体，由此，DRG下组织内部的共谋行为具备了一个制度化基础。出于医疗质量安全以及管理秩序等方面的考量，医院层面淡化了对于科室的成本激励机制，而进一步将科室成本费用管控的效果评估机制变成了一种问责机制。例如，在医院内部费用控制维度排名不理想的临床科室中，其负责人会定期被约谈并勒令内部整改。该情境下，医院对于医生层面的考核机制演化为“收入+问责”机制。DRG下以成本控制为主的激励机制在医院与临床科室或医生之间的传导受阻，导致代理人实际行为偏离或选择性执行委托人的预期目标，并逐渐在组织内部形成了目标替代。预付制下，服务提供方不再将“节流”当作首要任务，而是想方设法地“开源”，即DRG下医院内利益相关者通过低码高编将“节流”成本费用转为“开源”创收。同时，医院通过低码高编获取更高的总权重和CMI，医院营收和绩效排名也会得以改善。基于此，低码高编可被认为是医院由收入机制向成本机制转变的“缓冲器”或是激励机制被误读、扭曲后的异化行为。

(三)多任务执行偏差：医院、科室以及医生之间的容忍机制

1.公立医院的多重任务：公益性与经济性取舍

无论从医疗机构的总体效用来看，还是从医院运行的必备条件来看，公立医院有其必须达成的经济性目标，追求收入最大化的内在动机是不可避免的；但在国家层面多次强调的“坚持公益性主导”“推动医院落实公益性”等要求，以及社会舆论与群众呼声下，公立医院又必须履行其社会职能。“公益性”要求往往会与公立医院“经济性”目标产生冲突。“多层次—多任务”委托代理模型下，医疗服务提供方既要控制成本，又要保证服务质量。由于医保部门与医院之间形成了“结余留用”的成本激励机制，医院管理层有足够动机去缩减成本以增加结余。当临床科室医生在成本费用控制方面出现问题时，医院管理层会启动问责机制。因此，在内部激励机制和问责机制作用下，医生个体也面临提高医疗业务量、病种数量/难度、医疗质量，以及控制费用成本等多重任务。

2.选择性问责与组织共谋

事实上，当前DRG改革呈现出成本和质量两手抓的高压态势，出于营收和绩效考核压力等方面考虑，医院对于医生诊疗行为结果的监管或问责是有选择性的。通常而言，在医生诊疗行为不触碰医疗质量与患者安全“警戒线”的前提下，医院会容忍或“默许”医生重点任务以外的行为，二者甚至在内部达成默契的“共谋共识”。例如，在能够通过低码高编提高住院患者的入组权重并保证医疗成本与医保支付费用相吻合的前提下，医院给予医生充分的诊疗自主决策权，默许医生按照个人诊疗偏好选择患者的治疗路径。

问责机制的选择性启动，导致医院组织内部形成了一套基于“共谋共识”的容忍机制，它解释了医生的多任务执行偏差[47]。医院内部存在对医生多任务执行偏差的容忍机制，导致医生执行的任务或需要达成的目标之间存在强替代性，其为医院内部“共谋行为”提供了机制性基础。由于业务和管理上的“节流”涉及对内部管理制度和临床路径流程的“穷尽”[48]，例如，压缩行政后勤运营成本、缩短患者住院天数、降低护理质量等，医院可能存在医疗质量下滑，甚至发生安全事故的风险，这会使医院社会声誉受损，因此大多数医院对于业务和管理上的“节流”相对克制。此时，“开源”成为医疗机构适应外部政策环境变化的首选策略。

(四)低码高编的形成：“压力-矛盾”转移路径

1.医保支付方式改革压力的内化：内部矛盾的起源

DRG下医保部门与医院层面尚能达成医疗控费目标与医院精细化管理改革之间的激励相容[49]，即从制度层面调整医疗行为经济激励导向，促成医疗机构控费和规范诊疗行为的内生机制；而在多层级委托代理结构中，由于DRG以成本控制为主的激励机制在医院内部传导不通畅以及医疗机构和医生之间存在激励不相容，医生对原先按项目付费下的诊疗模式产生了路径依赖，无法在短时间内对诊疗方式做出及时调整。如图5所示，医生诊疗行为与医院期望并不总是一致，医生在提供诊疗服务时会引入个人利益，形成多层级委托任务的执行偏差，科室绩效表现往往不佳。初期的支付方式改革会促使医院发生自上而下的组织变革，而变革所导致的局部资源匮乏会加剧医院组织内的相互竞争，容易引发组织冲突，此时，由政策执行产生的改革压力，将会内化成为医院内部科室与医生之间的矛盾。

2.内部矛盾的外化路径：低码高编的形成

解决医院内局部资源匮乏是化解组织冲突的有效手段[50]。寻求管理上的“开源”，即低码高编，恰好为医院减轻外部改革与医疗市场竞争的双重压力提供了机会。“开源”创收的手段能将现有预付制下以成本控制为主导的医保支付激励机制扭转成收入机制，进而确保医院经济性目标的实现。可根据诊断与编码的先后顺序将医疗机构内部矛盾外化的过程大致分为两条路径。一方面，“高治后高编”。医院科室与病案编码部门通过提高出院患者的疾病诊断权重来修饰实际发生费用与医院所得收入的差距，“瓦解”预付制下医保部门对于医院成本控制的制度安排，以消解医院成本控制的压力，进而帮助医院实现预期的经济性目标。另一方面，“高编后高治”。在既定的高诊断权重下，医生可以获得更多诊疗自主权，其利他性偏好最大限度得到满足且不产生对于特定患者的医保“赤字”。最终，医院内部管理层与科室以及科室与医生之间的矛盾经由低码高编所构筑利益共同体内的“共谋”，外化为医疗市场上医保份额以及收治患者数量的竞争。

综上所述，低码高编行为是在医院经营和绩效考核的双重压力下，为消除医院与医生之间的利益分歧，化解由外部改革压力所导致的医院内部矛盾，进一步修补医院逐利创收和绩效考核之间冲突的策略性手段。

图5 外部改革压力与内部管理矛盾的转移路径

五、结语与政策建议

从上述医方低码高编行为的逻辑动机和形成机制阐述中，可进一步明晰低码高编与分解住院、住院费用向门诊转移、缩减医疗服务、挑拣患者或推诿重患、高码低编等DRG下其他医方负向行为变化的区别，具体而言：一是DRG支付制度基础与原理导致低码高编行为监管的成本代价更高、专业性更强。二是逐利创收不能够完全解释医方低码高编行为的动机，低码高编所要达成的预期目标是多重交织的，该行为不仅能实现公立医院的经济目标，也可以满足其绩效考核需求，预期目标的多重性是低码高编有别于其他DRG负向行为的典型特质。三是低码高编行为与医生职业精神可以形成一套自洽的逻辑，即医生的逐利行为不会降低医疗服务提供的强度，可避免该职业群体出现角色认知偏差。四是低码高编行为在医疗机构内部有稳定的结构性与机制性基础，能够通过“压力—矛盾”路径转移，实现个体预期与组织目标的高度统一。以上几点也从侧面印证了为什么低码高编是长期根植于各国DRG支付系统的难题。鉴于此，本研究从目前国内外DRG下低码高编行为主要动机、编码形成的关键环节及国际上成熟的应对经验出发，立足于中国DRG改革实践提出了以下对策建议。

(一)医疗机构层面的建议

一是通过简化诊断编码流通环节、减少各环节停留时间，来消除“多层级—多任务”委托代理结构中普遍存在的信息不对称以及累积的编码信息“失真”。建立诊断编码责任人制度，形成“谁诊断，谁记录，谁审核，谁负责”的编码闭环管理工作机制，明晰各关键部门对诊断编码的修改权限。降低诊断编码的可变动性，尽可能避免人为因素对诊断编码生成的干预或操控，探索引进嵌入式编码组件或诊断入组智能辅助决策系统，使之自动生成诊断编码结果。形成编码生成、调整、变更等日志记录轨迹和预警机制，避免出现跨级、跨部门对诊断编码进行大幅度篡改、变更的情况。

二是及时调整医疗机构内部激励制度，使之与DRG顶层设计相一致，加速由收入机制向成本机制转移。DRG下医务人员薪酬绩效考核不应仅局限于科室业务量和疾病复杂程度等维度，医疗机构内部过度强调经济效益和诊断编码的重要性会进一步诱发医生潜在的低码高编行为，并可能衍生为“高编后高治”下的过度医疗。因此，医疗机构可以从调整薪酬绩效结构入手，探索以价值医疗为导向的医务人员薪酬绩效改革，将病案首页填写质量、主要诊断选择、入组正确率等纳入考核，弱化低码高编的经济激励，减少“多层级—多任务”委托代理结构下医生的多任务执行偏差。

(二)医保部门层面的建议

研究证据表明，在DRG付费制度实施初期，医方低码高编行为最为活跃[51-52]。此时，对诊断编码填报的监管与治理是建立管用高效的医保支付机制的重要保障。经济利益已被证实是驱动医方低码高编行为的首要动机[53]，因此，提高医方低码高编的成本并降低其预期收益将是遏制低码高编行为的有效治理手段。一方面，医保部门可以借鉴国外先进经验，通过规定每个诊断入组的最短住院时长门槛[54]，提高医方潜在低码高编行为的运行成本和准入门槛；另一方面，需平衡医疗服务市场供需双方利益诉求，积极探索预付制与后付制相结合的混合支付方式，分散单一支付方式过度向需方或供方倾斜所带来的非预期风险。

此外，根据前文“压力—矛盾”转移视角的分析，在DRG改革过程中要警惕过度追求地区或医院的CMI增长，不能简单地将个别指标(例如CMI、住院次均费用等指标)绝对值变化，用于衡量DRG改革成效。医保部门应加强机构CMI动态纵横向对比，重点关注医疗机构自身历史以及与同水平机构的CMI变化情况，并结合医疗资源消耗、平均住院天数、各细分病组诊断入组比例等指标，综合地对医疗机构诊疗行为变化进行跟踪分析。同时，依托大数据智能监管系统，构建事前的、主动的、全过程的监管体系，设置CMI增速预警门槛，加强对历史病例入组分布的对照研究，长期追踪各病组入组诊断比例变化，警惕短期形成的编码“学习效应”(2)“学习效应”指编码人员通过前期积累的编码经验与技巧，在类似病例上获取额外经济报酬，从而导致同组病种内病例扎堆向高费率组转移的现象。，避免出现地区内“重症病人增多、轻症病人减少”的集中趋势。