加拿大安大略护士协会2020年版《口腔健康：支持需要帮助的成人》临床实践最佳指南解读

冉 倩，赵锡丽，代旭丽，田 娇

重庆医科大学附属第二医院，重庆 401336

世界牙科联合会将口腔健康定义为：包括但不限于能够讲话、微笑、闻味、品尝、接触、咀嚼、吞咽和通过面部表情自信地表达情绪等多方面的能力，而没有任何痛苦、不适感和颅面复合体疾病[1]。越来越多的证据表明，一些全身炎症性疾病的发生可能与牙周病变引起的炎症有关，如呼吸道感染、阿尔茨海默病、痴呆、糖尿病和类风湿性关节炎等[2-5]。良好的口腔护理是实现口腔健康和提升整体幸福感的必要条件，有利于病人积极摄取营养物质、实现清晰的语言交流和增进舒适感[6]，但其最佳实践方法目前尚无统一定论。2020 年5 月，加拿大安大略护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）发布了《口腔健康：支持需要帮助的成人（第2 版）》临床实践最佳指南（以下简称《指南》）[7]，该指南替代了2008 年RNAO 发布的《口腔健康：护理评估和干预》，内容涵盖指南的使用说明、目标范围和促进成人口腔健康和自护能力提升的相关证据推荐等，旨在为护士等专业团队成员提供实践指导，促使社区乃至整个卫生系统实现最佳健康。现对指南的主要内容进行解读，为研究人员制定本土化临床护理实践指南提供参考。

1 指南概述

最佳实践指南是指为特定临床环境、医疗机构和卫生保健系统提供基于循证的实践证据的综合性文件，可供护士和跨专业团队、教育工作者、卫生服务组织、学术机构、领导者和决策者、病人及其家属参考。口腔健康作为人体健康的重要指标之一，近年来越来越受到重视。尽管一些病人甚至医疗服务提供者可能对口腔健康与整体健康之间的联系有一定的了解，但由于缺乏详细的口腔健康相关知识和指导，常无法提供有效的口腔护理。专家小组在前期文献、指南检索、审查及评价和专家访谈、函询的基础上，以倡导病人独立性和自主性为前提为需要口腔护理协助的成人（≥18 岁）提供多学科的综合性建议，并总结良好实践声明和8 条来自3 个层面（实践、教育和组织政策）的推荐意见，对制定行政政策、护理程序、干预措施和健康教育等具有重要意义。

2 指南的实施步骤

该指南可指导成人（≥18 岁）口腔护理实践的所有领域，如临床护理、居家护理、护理管理和护理教育等，参与直接护理的护士和跨专业团队的其他成员以及照护者将受益匪浅。但指南不适用于以下群体：①孕妇；②口腔护理需求非常规，需要口腔专业人士提供的护理服务范围（如洗牙、补牙或义齿修复等）；③口腔癌症管理和超出常规口腔护理的癌症相关治疗。《指南》的实施应视情况而定，需要遵循以下步骤：①评估与本《指南》中良好实践声明、推荐意见相关的现有政策、程序、计划和教育项目；②确认上述相关的政策、程序、计划和教育项目中现存的促进因素或阻碍因素；③标记出能适用于当前环境、条件以及可用于解决现存促进因素或阻碍因素的推荐意见；④研制出一个可用于执行推荐意见、维持最佳实践和评估结局的计划。

3 《指南》推荐意见解读

3.1 良好实践声明 良好实践声明指的是已验证为有益或实用的做法，适用于为病人提供护理、为家属提供支持的护士和跨专业团队，包括但不限于初级护理、急性护理、居家护理和院外延续护理。专家建议，病人在入院时或入院后应立即进行口腔评估，包括病人的口腔健康史、口腔现状、是否存在口腔疾病和不良口腔健康的风险因素（见表1）以及自我感知的口腔健康状况、信念、偏好和态度。研究表明，完全依赖外界的病人的口腔卫生状况比部分依赖的病人差，确定病人口腔护理实践经验和自我护理能力同样至关重要[8]。20 世纪90 年代，众多学者研发了口腔健康评估工具，如老年口腔健康评价指数（Geriatric Oral Health Index Assessment,GOHAI）[9]、口腔评估指南（Oral Assessment Guide,OAG）[10]、简要口腔健康状况（Brief Oral Health Status,BOHSE）[11]及整体口腔评估工具（The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool,THROAT）[12]等。部分工具可能仅在特定人群或条件下有效，如OAG在头颈部放疗病人中得到考证，BOHSE 适用于有或无认知障碍的重症病人，THROAT 用于评估脑卒中伴吞咽障碍病人的口腔状况[13]。医护人员应根据病人特征和所处情境选取特异性的评估工具。全面、系统地评估有助于医疗团队构建以病人为中心的整体护理方案，促进医护人员和病人建立良好的治疗关系，提高病人对医疗服务的满意度。

表1 口腔疾病和不良口腔健康的风险因素

3.2 实践建议

3.2.1 推荐意见1 医护人员应遵循分步口腔护理方案，包括：使用标准化或经过验证有效的适合个人和卫生环境的工具进行口腔健康评估；制定个性化口腔护理计划；循序渐进地口腔护理指导，包括刷牙或义齿；明确所需的口腔护理工具和用物。医护人员应根据病人独特的口腔护理需求和健康目标制定护理计划，并根据其动态变化及时审查和更新。有研究报道，当医务人员结合记录在案的口腔护理计划进行口腔评估可有效降低呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率[14]。常见护理流程还包括：重新定位病人的头部或身体以便操作；刮（刷）舌；清洁口腔黏膜；滋润嘴唇；必要时口腔抽吸以去除残留液体、过量唾液、食物残渣；必要时清洁、移除和重新置入口咽导气管。在为使用呼吸支持器械（如气管插管或切开）的病人进行口腔护理时，应分侧进行，一侧护理完成后再移至对侧，以避免发生医疗器械相关压力性损伤，且操作期间应密切关注口腔乃至全身的变化。实施口腔护理所需的用物如儿童牙刷、电动牙刷、牙膏、抽吸设备、漱口液和润唇膏等应放在病人床边并贴上标签，以便医护人员取用。

3.2.2 推荐意见2 专家小组建议医护人员针对以下方面对病人和照护者进行宣教：口腔健康和口腔护理的益处；演示口腔护理技术和程序；明确口腔护理做法；正确使用口腔护理工具或用品。病人和照护者应持续接受具有丰富口腔保健等方面专业知识和经验的培训人员提供的关于口腔健康特征、益处、护理技术和工具使用的培训，培训的具体内容应以所评估的病人需求为导向，重点突出分类指导。并于结束后在培训员的监督下重复演示（即返回演示），确保培训学员能有效实施所教授的技术。通过不断加强教育、进修学习使得知识和技能得以持续，提高理论水平和实践能力，有利于增加病人自我口腔护理的频率，形成良好的口腔卫生习惯[15-16]，降低患口腔疾病的风险，改善口腔健康状况。

3.2.3 推荐意见3 采用以病人为中心的原则向行为障碍病人提供口腔护理，包括：环境适应；语言或非语言沟通策略；口腔护理用品的选择和改进。行为障碍是指因认知、心理或精神障碍引起的不配合行为，该类人群可能会对未得到满足的需求或环境中存在的威胁产生过激反应甚至抵抗。环境适应是指在操作开始前营造一个相对轻松和谐的氛围来缓解病人的压力，如在身体可及的位置（床旁而不是水槽）、安静、干扰噪声较少的环境中进行口腔护理，或在操作前与病人进行友好交谈，建立融洽的关系，操作中举止从容平稳、禁忌匆忙、使用手势来提示步骤等策略降低病人对威胁的感知。指南中推荐的语言沟通策略有：鼓励性评价、单步指令、口头重复指令和详细的任务说明。非语言交流是指当病人注意力分散时，可使用眼神交流、传递物品和轻轻触摸来提示。护理用物的选择应基于个体的护理需求、喜好和护理计划。研究发现，长期使用超声波清洁设备，可有效改善行为障碍病人的义齿卫生指数[17-18]。拒绝进行口腔护理可能是口腔健康发生变化的迹象，可将病人转诊到口腔专业门诊。

3.2.4 推荐意见4 专家建议医护人员详细记录个性化口腔护理计划中成功的策略和技术，便于为行为障碍的人提供参考。研究证实，医务人员为行为障碍的病人作记录不仅会改善病人的口腔健康状况，自身的口腔护理的知识和技能也会有所提高[19-20]。同时，将不成功的案例记录在其中也是有益的，能够避免医护人员发生负面护理行为。但在记录时，应遵守管辖隐私立法，尤其注意保护病人隐私，确保护理记录单不会暴露病人身份信息。但医务人员对“记录”的反响褒贬不一：部分持积极态度，认为记录单条理清晰、简洁明了，有利于快速制定计划，且能在较短时间内改善病人结局，而其他人认为记录口腔护理策略是一项繁重的工作，他们没有时间阅读和实施。

3.3 教育建议 针对负责护士和其他保健提供者教育的人员，如教育工作者、质量改进团队、行政人员、管理人员、学术机构和专业机构。内容涵盖初级卫生保健计划、继续教育和专业发展核心内容、培训策略。专家指出，学术机构应对卫生专业的学生实施跨专业口腔护理教育。跨专业教育的卫生专业的学生更加重视学习，且在学习过程中能促进不同专业的学员相互了解，有助于提升团队协作能力和护理质量[21]。广泛的教育包括理论和实践，其具体方式和内容细节见表2。此外，卫生机构应在口腔专业人员的协助下向医护人员提供口腔护理培训，包括口腔健康理论知识（口腔健康的定义、口腔疾病的危险因素和预防方法）和口腔护理技能（刷牙、义齿清洁技术、牙线和漱口水的使用、唇部护理等）。医护人员应珍惜培训和进修机会，不断深化口腔专业知识储备，进而提升自我护理能力。专家强调，医疗机构在对医护人员进行培训时，应纳入行为障碍病人的策略或技术，如互动式实践培训，不仅能促进他们自身对理论、技能的理解，还能协助这类病人克服对口腔护理的恐惧，满足其对口腔护理的需求。

表2 教学方法和科目详情

3.4 组织政策建议 适用于负责制定政策或确保卫生保健组织中实施最佳实践所需的管理人员、行政人员和决策者。证据支持成人口腔护理应倡导以病人和家庭为中心的跨专业团队协作护理。跨专业协作护理是指不同医疗专业多个成员共同合作，确保在医疗保健机构内部和不同医疗机构间提供优质护理[21]。跨专业口腔护理不仅可以改善接受护理的人的口腔健康状况，还能增加专业团队成员刷牙的频率[22-24]。专家示例的跨专业口腔护理策略如下：牙科保健员向其他医护人员、病人或照护者提供个性化的口腔、义齿或口腔黏膜护理的口头或书面指导；口腔护理计划应在跨专业团队成员的参与下共同制定；根据病人个体化需求，将其转诊至居家或社区牙科专家处，以便院外延续诊疗；应由职业治疗师评估病人的自我护理能力并告知护理人员，避免错误判定病人能够独立进行口腔护理；药剂师应审查能导致口干的药物，向宣教者进行药物知识的培训和提供缓解口干的措施；语言病理学家、营养师和呼吸治疗师可以进行误吸风险知识的培训；营养师可以提供关于营养和饮食对口腔健康影响的知识。

4 小结

《指南》提出了基于口腔健康筛查和护理方面最新证据的推荐意见和实施相应实践更细节的建议，对提高成人口腔健康、整体健康及生活质量具有重要参考价值。建议临床医务工作者及保健人员在应用该指南时，根据病人口腔具体状况和护理需求进行综合考虑，明确实施推荐意见的利与弊、制定适宜的护理计划，保障临床实践更加安全、规范、高效，从而达到最佳实践效果。