高龄轻度阿尔茨海默病患者执行功能状况的研究

陈美蓉 徐 岚 郭起浩 白 洁 马慧芝

近一个世纪，人们的预期寿命增加了30岁左右，至21世纪中期，在诸多国家中>90岁的高龄人群将占到总人口2.8%～5.5%[1]。我国近期的人口统计数据和疾病负担调查结果显示，老年人口负担很大，>80岁的高龄老人数量超过2 000万人，百岁老人数量超过3.5万人[2]。阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)痴呆是发病率最高的痴呆类型，并且随着年龄增长,其发病风险逐年增高[3]。AD痴呆的临床表现为记忆损害、执行功能障碍、精神行为紊乱等，影响患者的生活自理能力，逐渐进展、加重至最终死亡。执行功能是一种比较高级的认知过程，包括但不限于计划、组织、定势转移、抑制、自我监控、工作记忆，以及启动、维持运动和心理活动[4]。执行功能障碍被认为在AD的极早期(亦称为前驱期)或是轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)阶段就已存在[5]。本研究通过分析高龄轻度AD患者的神经心理学测试结果，探索其执行功能障碍的特点，以期能从中得到一些关于高龄老人认知功能保持及康复评估训练的启示。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年6月—2014年12月在复旦大学附属华山医院神经内科“记忆障碍”门诊连续就诊的轻度AD患者(AD组)47例。对照组为在医院体检中心进行健康体格检查的人群中随机抽取的认知正常的老年人或部分患者家属(74例)。根据受试者接受教育年限分类，中学文化程度(教育年限≤12年)39例，其中AD组20例、对照组19例；大学文化程度(教育年限>12年)82例，其中AD组27例、对照组55例。入选标准：①均完成头颅CT或MRI检查，仅有程度不等的脑萎缩，无1个及以上的腔隙性脑梗死和斑片状或弥漫性白质疏松，无明确的脑卒中病史；②近1个月无焦虑、抑郁等精神障碍；③听力和视力均正常；④年龄范围80～89岁，受教育程度无限制，因统计时发现文盲的受试者难以完成所有项目，故以受教育年限≥5年。⑤愿意且能配合认知检查。轻度AD痴呆诊断符合美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)的痴呆诊断标准，以及美国国立神经病语言障碍卒中研究所和AD及相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)有关痴呆的诊断标准，临床痴呆评定量表(clinical dementia rating scale，CDR)评分1.0分。本研究经医院伦理委员会审核批准[批准号为2020第(002)号]，所有受试者或其家属均知情同意。

1.2 方法 两组受试者需完成以下神经心理学测验：简明精神状态量表(mini mental state examination，MMSE)测验；执行功能评估采用记忆与执行筛查量表(memory and executive screening，MES)[2]测验、斯特鲁普色词测验(Stroop color-word test，SCWT)[6]和连线测验(trail making test，TMT)[7]。

MMSE:该量表由Folstein等[8]于1975年编制。本研究采用的是修订的上海版，满分30分，由30个条目组成，每回答正确1题记1分[9]。记录MMSE总分。

MES：采用2009年编制的中文版MES，满分100分，测试条目由7道题组成，依次为即刻回忆(30分)，言语流畅性(10分)，扣指(1)矛盾刺激(10分),短延迟回忆(10分)，手指连续动作(包括左手和右手完成正确各10分),扣指(2)敲-不敲(10分)，长延迟回忆(10分)。其中，即刻回忆、短延迟回忆、长延迟回忆组成记忆因子(共50分)，言语流畅性、扣指(1)矛盾刺激、手指连续动作(左手和右手完成正确)、扣指(2)敲-不敲组成执行因子(共50分)。记录MES总分。

SCWT：呈现卡片A，由4种颜色(黄、红、蓝、绿)的字组成，共50个，要求尽量快且正确地读出这些词；呈现卡片B，由4种不同颜色(黄、红、蓝、绿)的圆点组成，要求尽量快且正确地读出颜色名称；呈现卡片C，将上述4种颜色字用4种不同颜色印刷，要求尽量快且正确地读出字的颜色的名称，而不是文字的意义。分析2个主要指标：完成每张卡片的耗时(记秒数)和正确阅读数(每正确1个记1分，满分50分)。

TMT：操作与提醒语言均有详细规定。①TMT-A部分：把从1～25的数字按照顺序连起来；②TMT-B部分：将数字1～25写在正方形和圆形两种图形中呈现在纸上(每个数字均有圆形和方形)，要求受试者按顺序将数字由小到大从数字1开始，依次连到数字25，连线过程中，两种图形要交替；请受试者在连线过程中注意笔尖切勿离开纸张；所画的线必须穿过图形。连接错误应予提醒。测验正式开始之前先进行1次正确练习。分析指标为完成TMT-A和TMT-B的耗时(记秒数)。

1.3 观察指标 记录两组患者一般资料，包括性别构成、年龄、受教育年限、婚姻状况、退休前从事的工作。记录并比较两组神经心理学测验完成情况和测验结果。

2 结 果

2.1 一般资料比较 对照组74例，男50例、女24例，年龄为(84.54±2.78)岁，受教育年限为(13.89±2.51)年，已婚65例(87.8%)、丧偶9例(12.2%)，退休前从事脑力工作67例(90.5%)、体力工作7例(9.5%)。AD组47例，男29例、女18例，年龄(84.83±2.40)岁，受教育年限为(12.64±3.83)年，已婚32例(68.1%)、丧偶15例(31.9%)，退休前从事脑力工作38例(80.9%)、体力工作9例(19.1%)。AD组的丧偶率显著高于对照组(P<0.05)，两组间患者的性别构成、年龄、受教育年限、退休前从事工作情况的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 神经心理学测验完成情况及测验结果比较 AD组MMSE和MES总分均显著低于对照组(P值均<0.05)，SCWT卡片A、B、C耗时均显著长于对照组(P值均<0.05)，SCWT卡片C正确阅读数显著少于对照组(P<0.05)，TMT-A、TMT-B耗时均显著长于对照组(P值均<0.05)。两组间SCWT卡片A、B正确阅读数的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组神经心理学测试结果的比较

2.3 两组不同文化程度受试者神经心理学测验结果比较 中学文化程度受试者中，AD组MMSE总分、MES总分均显著低于对照组(P值均<0.05)，TMT耗时均显著长于对照组(P值均<0.05)，MES执行因子分、言语流畅性、手指连续动作、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均显著低于对照组(P值均<0.05)；两组间年龄、SCWT耗时、SCWT正确阅读数，以及MES记忆因子分、左手完成正确、右手完成正确得分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 中学文化程度对照组与AD组患者神经心理学测验结果的比较

大学文化程度受试者中，AD组MMSE总分、MES总分均显著低于对照组(P值均<0.05)，SCWT耗时、TMT耗时均显著长于对照组(P值均<0.05)，SCWT卡片C正确阅读数显著少于对照组(P<0.05)，MES记忆因子分、执行因子分和手指连续动作、左手完成正确、右手完成正确、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均显著低于对照组(P值均<0.05)；两组间年龄、SCWT卡片A正确阅读数、SCWT卡片B正确阅读数，以及MES言语流畅性得分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 大学文化程度对照组与AD组患者神经心理学测验结果的比较

3 讨 论

1987年Rowe等[10]首次提出了“成功衰老”的概念，并在后续的研究中指出老年人的“成功衰老”需包括以下几点：①疾病和残障的发生率低；②维持较高的认知和生理功能；③积极参与社会生活。之后出现“有效衰老”“健康衰老”等关于衰老的概念[11]，这些都是认知老年学研究的目的，亦是人们追求的生命目标。成功的认知功能应该是“成功衰老”的核心，更好的认知功能可能本身就是一个组成部分，也可能是“成功衰老”的其他组成部分的前提[12]。随着年龄的增长，AD发病率呈逐年增高趋势，但基于对高龄老人的神经病理学研究[13]发现，AD的病理改变并不是随着年龄的增长而不可避免。另有调查研究[14]发现，虽然随着年龄增长，高龄老人的日常生活自理能力和认知功能均有下降，但并不影响其生活满意度和幸福感，这可能是导致高龄老人失去痴呆早期诊断和干预机会的原因。AD痴呆患者的生前诊断有赖于认知功能减退所致的日常生活能力下降来确定，而执行功能减退在日常生活能力下降中所起的作用可以占到19%[12]。记忆障碍是AD患者认知损害的一大特征，是最常见的就医主诉，而执行功能状况与日常生活能力或工具性日常生活活动能力(ADL/IADL)评估的结果紧密相关[15-16]。关于中国高龄老人认知状况的调查研究因调查使用的工具、认知障碍发生率、认知障碍特征、转归情况、平均生存期、照护负担等不同，各研究结果的差异很大，尤其对于早期的轻度AD患者的执行功能状况尚未见单独报道[17]。这里需要说明的是，对于高龄的轻度AD患者，因患者的就诊较依赖于照护者陪诊、随访意愿，且对于完成全套神经心理学测试的配合度也较差，故病例来源较为有限。本研究希望探究一个简便又易于被高龄就诊者接受的量表，既可以筛查其总体认知情况，又可以对其记忆和执行功能进行检测。对既往的数据分析后发现，简便的MES测验可用于筛查MCI，并且可以有效检测轻度AD患者的执行功能。

本研究结果显示，AD组MMSE和MES总分均显著低于对照组，SCWT卡片A、B、C耗时均显著长于对照组，SCWT卡片C正确阅读数显著少于对照组，TMT-A、TMT-B耗时均显著长于对照组；结果表明，高龄的早期轻度AD患者确实存在执行功能明显减退，表现为任务处理速度耗时明显延长，准确性也下降。在MES测验中表现为记忆、长时语义、联想任务、抑制反应均有明显损害。SCWT卡片C耗时作为执行功能评估，其对反应抑制的识别具有较高的灵敏度及稳定性[18]。但早期AD患者完成SCWT卡片A、B的阅读准确性仍很好，可能是因为正确数指标更依赖于颜色命名这一语言功能，而AD患者的语言功能受损害较晚。

本研究结果显示，中学文化程度受试者中，AD组与对照组间年龄、SCWT耗时、SCWT正确阅读数的差异均无统计学意义，提示单纯使用SCWT来检测执行功能可能不适用；而MES总分和MES执行因子分，以及言语流畅性、手指连续动作、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均显著低于对照组，提示MES检测可反映轻度AD患者存在执行任务速度减慢及反应抑制能力减退，用于评估轻度AD患者的执行功能损害更为敏感。Cohen等[19]采用韦氏量表-Ⅳ测验的研究结果显示，65岁以上老人随着年龄增长，信息处理速度减慢，尤其是85～90岁的老人更加明显，但患者或者照料者并不能意识到患者的执行功能是何时开始减退且足以影响其日常生活。本研究分别对中学文化程度和大学文化程度的高龄轻度AD患者的MES结果分析发现，高文化程度受试者中，AD组除了记忆因子分和执行因子分较对照组明显下降外，MES手指连续动作、左手完成正确数、右手完成正确数得分亦均显著低于对照组。

在药物治疗AD方面目前尚无明显突破，近年来随着认知康复的发展，尤其是计算机康复技术为延缓患者疾病致残时限，以提高其生存质量的治疗带来一些希望[20]。基于认知损害模式选择合适的康复手段(训练软件)似乎更有利于治疗及观察治疗效果。MES检测高龄轻度AD患者具有较高的灵敏度，可用于认知康复的评估和疗效观察。

综上所述，高龄轻度AD患者的执行功能明显减退，表现为任务完成速度减慢和准确性下降，简单任务准确性保留。其中高文化程度的轻度AD患者记忆和执行功能损害均可被MES量表的因子分检测出来。