1型糖尿病成年患者的焦虑现状及其影响因素▲

林晓仪 李秀芹 叶凯云 梁干雄

(广东省中山市人民医院内分泌科,广东省中山市 528403)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)是一种慢性疾病，其管理效果影响患者的预后[1]。焦虑是一种常见的情感性精神障碍，可以影响个人的社会和职业功能，目前全球高达30%的成年人受焦虑情绪的影响[2]。T1DM患者的焦虑患病风险较普通人群高[3]，T1DM与焦虑共病可导致患者自我管理能力下降、病死率升高、治疗费用增加等不良后果[4]。目前，我国有关T1DM成年患者合并焦虑的研究报告仍较少。本研究探讨T1DM成年患者的焦虑现状，并分析其危险因素，为更好地管理该类患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1～7月在本院门诊进行诊治的T1DM成年患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合T1DM的诊断标准，每天均需使用胰岛素治疗；(2)年龄≥18岁；(3)均为广东省中山市户籍；(4)均对本研究知情同意。排除标准:(1) 合并其他严重躯体疾病的患者；(2) 双向性情感障碍和精神分裂症的患者； (3)离异寡居的患者；(4)既往有精神疾病史及家族史的患者；(5)滥用酒精药物者或应用精神活性药物的患者。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 (1)T1DM的诊断标准。符合1998年WHO制定的糖尿病诊断标准[5]，同时满足糖尿病控制与并发症试验[6]中的标准，即满足以下3项临床特征中至少1项:(1)以酮症酸中毒或酮症起病；(2)胰岛相关自身抗体(如胰岛细胞抗体、酪氨酸磷酸酶抗体或谷氨酸脱羧酶抗体等)检测阳性；(3)空腹C肽(fasting C-peptide,FC-P)和餐后C肽水平均≤0.6 ng/mL。(2)糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)。DR的诊断和分级参照悉尼国际眼病学会2002年制定的标准[7]，分为无明显视网膜病变、非增殖性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增殖性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。(3)其他。糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)、糖尿病神经病变(diabetic neuropathy,DNP)、下肢血管病变(lower extremity arterial disease,LEAD)和糖尿病足的诊断参考相关指南中的标准[8-9]。

1.3 方法

1.3.1 收集临床资料：收集患者的姓名、年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病起病年龄、合并症情况，以及胰岛素治疗方案、每年住院次数、每周血糖监测次数、每月低血糖发作次数。测量患者的身高、体重和血压，并计算体质指数。

1.3.2 实验室指标检测：采集患者第1次门诊就诊时的空腹静脉血18 mL用于检测空腹血糖、FC-P、HbA1c、β羟基丁酸(β-hydroxybutyrate,β-HB)、血常规、肝肾功能指标及血脂指标；采集6 mL静脉血用于检测餐后2 h血糖及餐后C肽；收集30 mL尿液用于检测尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR)。所有指标的检测均由本院检验科完成。其中，空腹血糖及餐后2 h血糖采用己糖激酶法(Roche公司Cobas 8000生化分析仪)检测，胰岛自身抗体(包括胰岛细胞抗体、酪氨酸磷酸酶抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、锌转运蛋白8抗体)采用免疫印迹法(深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司Tenfly Auto全自动免疫印迹仪)检测，C肽采用化学发光法(Siemens公司ADVIA Centaur XP全自动免疫分析仪)检测， HbA1c采用高效液相色谱法[伯乐生命医学产品(上海)有限公司VARIANT-Ⅱ糖化血红蛋白仪]检测，β-HB采用循环酶法(Roche公司Cobas 8000生化分析仪)检测，血常规采用XN-9000流水线全自动试管管理系统T10检测，肝肾功能、血脂指标采用Roche公司Cobas 8000生化分析仪检测，UACR采用免疫比浊法(Roche公司Cobas 8000生化分析仪)检测。

1.3.3 焦虑和抑郁的评估：于患者第1次门诊就诊时采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评估其焦虑症状[10]，采用抑郁自评表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[11]评估其抑郁症状，分数越高提示焦虑或抑郁程度越重。根据SAS评分将患者分成两组，SAS评分≥50分为焦虑组，SDS评分<50分为无焦虑组。

1.3.4 其他临床症状：由我院眼科医生检查眼底后进行DR的诊断和分级，由我院内分泌专科医师进行DPN、DN、LEAD、糖尿病足的评估及诊断。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以[M(Q25,Q75)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归模型分析T1DM成年患者发生焦虑的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 T1DM成年患者的焦虑情况 本研究共纳入291例T1DM成年患者，其中存在焦虑55例(18.90%，焦虑组)，236例无焦虑(81.10%，无焦虑组)。

2.2 两组患者的临床特征比较 焦虑组患者胰岛素用量、住院频率、合并DN比例、SDS评分、SAS评分、三酰甘油水平均高于无焦虑组，舒张压及β-HB水平均低于无焦虑组(均P<0.05)。见表1。

表1 T1DM成年患者发生焦虑的单因素分析

2.3 T1DM成年患者合并焦虑影响因素的Logistic回归分析 以SAS评分为因变量(SAS≥50分=1，SAS<50分=0)，以单因素分析中P值<0.1的指标作为自变量，包括胰岛素用量、住院频率、合并DN、SDS评分、三酰甘油水平、舒张压、β-HB水平、低血糖发生频率(除合并DN外，其他指标均为连续变量；合并DN赋值：否=0，是=1)，进行二元Logistic回归分析。结果显示：胰岛素用量、低血糖发生频率、SDS评分是T1DM成年患者发生焦虑的影响因素(均P<0.05)，见表2。

表2 二元Logistic回归分析结果

3 讨 论

T1DM一般好发于儿童及青少年[9]，但一项针对欧洲人群的大型临床研究显示，42%的T1DM患者在31～60岁被诊断[12]，因此T1DM成年患者受到越来越多的关注。因疾病的特殊性，T1DM成年患者更容易出现焦虑情绪。一项针对西班牙人群的研究显示，T1DM成年患者焦虑的发生率为24.8%[1]。而另一项针对新加坡人群的研究显示，T1DM成年患者焦虑的发生率为29.8%[13]。本研究以户籍为广东省中山市的T1DM成年患者作为研究人群，结果显示，T1DM成年患者焦虑的发生率为18.90%(55/291)，低于上述的研究结果，这可能与纳入研究对象的地域差异和焦虑评估工具不同等因素有关。

焦虑常见于T1DM早期，而随着病程的延长，抑郁的发生率增加，且焦虑和抑郁常同时存在[8]。有研究表明，T1DM患者的焦虑与抑郁相关[4，14]。本研究结果显示，焦虑组患者的SDS评分高于无焦虑组，且Logistic回归分析结果显示，SDS评分是T1DM成年患者发生焦虑的影响因素(均P<0.05)。这提示对于T1DM成年患者，抑郁与焦虑可能并存。Nefs等[15]发现，焦虑与抑郁并存可能与T1DM患者发生糖尿病血管并发症相关，但具体原因尚未完全清楚。

在不同年龄段，T1DM患者发生焦虑的影响因素可能不同。一项Meta分析结果显示，T1DM青少年患者发生焦虑与自我管理能力下降、血糖控制欠佳、低血糖恐惧、血糖监测、住院次数、糖尿病的不良结局相关[3]。另有研究显示，有41%的T1DM成年患者曾经历糖尿病相关焦虑、抑郁和压力，而这些心理事件与血糖控制不佳、糖尿病并发症相关[16]。本研究结果显示，焦虑组合并DN比例、胰岛素用量、住院频率、三酰甘油水平均高于无焦虑组，而舒张压及β-HB水平均低于无焦虑组(均P<0.05)，这提示糖尿病并发症、频繁住院率等因素可能影响T1DM成年患者的焦虑情绪。既往临床研究提示低血糖可能是糖尿病患者发生焦虑的危险因素[17]。本研究中，焦虑组低血糖发生频率高于无焦虑组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量偏小有关。本研究的二元Logistic回归分析结果显示，胰岛素用量和低血糖发生频率均是T1DM成年患者发生焦虑的影响因素(均P<0.05)。其原因可能是：T1DM成年患者需要长期注射胰岛素，而注射胰岛素常见的不良反应之一是低血糖，随着胰岛素用量的增加，患者担心出现低血糖风险，从而产生焦虑情绪。有研究表明，低血糖与T1DM患者的行为异常、受伤、昏迷、癫痫发作及死亡相关，并增加T1DM患者急诊就诊率和医疗总费用[18]。有学者对已优化了糖尿病自我护理但仍发生症状性低血糖的T1DM成年患者进行低血糖认知教育，通过增加患者对低血糖的认识及减轻患者对低血糖的恐惧，以降低T1DM成年患者的低血糖发生频率及焦虑评分[19]。因此，在临床上应根据患者病情调整胰岛素用量，避免胰岛素过量引起低血糖，从而减少低血糖对T1DM成年患者的心理产生负面影响，降低焦虑的发生率。

DR与DN是T1DM主要的慢性并发症，其中DR是糖尿病患者视力下降的主要原因，尤其是PDR患者有可能面临致盲的风险，严重影响患者的生活质量，因此，DR患者容易出现焦虑、恐惧、痛苦等心理变化[20]。Schmitt等[14]对T1DM成年患者进行为期4年的随访，发现焦虑症状与DR及DN的发生相关。但本研究的二元Logistic回归分析结果显示，DR与DN并不是T1DM成年患者发生焦虑的影响因素，这可能与本研究的样本量较小，且DR与DN患者均处于疾病早期有关。

综上所述，T1DM成年患者焦虑发生率较高，胰岛素用量、低血糖发生频率、合并抑郁是T1DM成年患者发生焦虑的影响因素。但本研究仅对本地区T1DM成年患者进行分析，存在一定地域的局限性，且样本量较小，相关结果需要进一步扩大研究人群进行验证。