医保支付方式在助推分级诊疗中的作用

蒋妍妍 李晓轩

首都医科大学附属北京友谊医院 北京 100050

引言

坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，助力分级诊疗建设是“十三五规划”医改的首要任务，可见其重要性和势在必行性。分级诊疗是实现医疗服务均等化、优质化，优化医疗资源配置，促使各级医疗机构回归功能定位，缓解群众看病难、看病贵问题的重要措施。2015年9月8日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（简称《意见》），该意见为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕分级诊疗的总体要求、以强化基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了具体的意见。全面建立成熟完善的分级诊疗制度是党和国家的一贯要求，也是广大人民群众的期盼。但总体而言，分级诊疗落地过程中还存在诸多障碍，形势不容乐观。

医保支付方式改革是用有限的医保基金为参保人购买更优质的医疗服务，提高医保基金的使用效能，同时促进医疗机构和医务人员产生提质增效控费的内生动力，激励医疗机构和医务人员主动规范医疗行为，促进分级诊疗[1]。医保支付方式作为重新配制医疗资源，调节或者影响参保人的就医需求或行为、医疗机构与医务人员的医疗行为的有力杠杆，从而对分级诊疗起到一定的促进作用[2]。本文就分级诊疗的现状以及通过医保支付方式的改革促进分级诊疗落地的措施进行归纳分析，以期为制定促进分级诊疗制度的政策建议提供参考。

1 分级诊疗的现状

落地分级诊疗对各个医院既是挑战也是机遇。自2009年以来，各地均进行了多种形式的探索。目前部分医院处于前分级诊疗时代，同时也不乏具有科学性、可重复性和可执行性理论方法和特色经验，这些医院已经走在分级诊疗的路上，走向分级诊疗时代，如浙江省人民医院采取全托管方式，以需求、问题、效果为导向，以经济基础为纽带，建立三级医联体，实现了“1+1+N”模式，促使托管医院、基层医院与城市医院共同发展[3]。

《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年总诊疗人次中，医院33.2亿人次（占42.9%），基层医疗卫生机构41.2亿人次（占53.2%），其他医疗卫生机构3.0亿人次（占3.0%），与上年比较，医院诊疗人次减少5.2亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少4.1亿人次[1]，新冠肺炎疫情下，诊疗人次有一定影响，但也一定程度上反映了患者基层首诊率依旧不容乐观，说明分级诊疗制度还未充分实施并发挥其作用，一定程度上反映了分级诊疗制度实施现实阻力较大及效果欠佳[4]。

2020年三级医院病床使用率为81.5%，一级医院的病床使用率为48.7%，可见三级医院的虹吸现象还较为严重，医疗服务利用还是“倒三角”，基层医疗机构未能有效分流病人，分级诊疗落地还需要时间[5]。目前，大家普遍认为分级诊疗落地的主要瓶颈就是基层接不住，医院放不下，患者不乐意，对应的基层卫生服务能力弱化、医保政策经济杠杆调控作用不明显、医疗机构双向转诊渠道不畅通。

作为分级诊疗政策制定的参与者，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授，他清晰地阐明了分级诊疗政策实施的具体路径与措施：结合各个医院具体实际情况，拟定分级诊疗的病种目录；细化双向转诊的参考标准；建立多层次、多维度、多方位的医联体组织，制定匹配的财政、医保等相关政策；发挥“互联网+医院”等信息化的引领作用。

2 医保支付在促进分级诊疗中的杠杆作用

医疗保险的运行机制中，医保的支付方式将直接或者间接影响医疗服务的供给行为和需求行为。医保支付方式主要包括针对医疗服务的供方的支付方式，以及针对医疗服务的需方（即参保居民或者职工）的支付方式。研究发现，优化推进医保支付方式改革，有所倾斜的医保费用补充政策等对患者的医疗行为具有显著的影响[6]。基于分级诊疗的实施障碍以及落地存在的困难，本研究从参保居民或者职工与医疗服务机构两个维度入手，探讨医保支付方式的改革在助力分级诊疗制度落地实施过程中，切实采取的具体措施，以进一步提高医疗保障水平。

2.1 医疗服务供方引导

2.1.1 DRG支付。我国的医保制度总体上经历了3个阶段：第一，项目付费阶段，医保制度建立初期，我国的医保制度采取按照医疗服务项目结算方式，根据医疗服务收费标准、服务数量以及医疗服务管理规定，进行先结算后审核的付费方式。第二，总额控制阶段，这个时期建议预算约束机制、绩效考核机制、激励约束机制，年初确定年度医疗费用预算总额，年末根据实际医疗费用发生情况进行决算。第三，复合式支付阶段，以按照疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付为主[7]。

2019年，国家医保局开展住院按疾病诊断相关分组付费改革试点。疾病诊断相关分组付费是将疾病按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本不同划分为不同的组，医保以组为单位分别定价打包支付，其核心是权重和费率，疾病越严重，权重值越高，医院营收相对越高。疾病诊断相关分组付费的推出将改变医院过往以服务数量为主要收入来源的方式，基于规范的临床路径管理的按疾病诊断相关分组付费，倒逼医院改变管理理念和运行机制，在保障了参保人医疗质量安全的同时，可以减少过度诊疗和不合理支出，把百姓的“救命钱”用在刀刃上，同时促使医院在保证社会效益的同时，创造更多的经济利益，向疑难杂症治疗投入更多的人力、物力和财力，主动控制成本和高效运行管理，提高医疗机构管理的专业化、规范化、科学化。

经过一系列的改革，探索到适合住院医疗服务、门诊医疗服务、常见病、多发病以及中医药服务的支付方。不同支付方式可以遏制医疗机构的诱导需求行为、趋利行为，限制参保人员的“小病大病治，大病过分治”的需求行为，助力推动分级诊疗制度落地实施。

DRG支付改革不仅能保障医保基金平稳运行，还可以通过调整、优化付费方式助力分级诊疗推进。以浙江省温州市开展的基础病组“同病同价”支付实践为例，通过精准分析不同医疗机构的诊疗水平与医疗资源消耗，制定基础病组，所有的医疗机构设置相同的差异系数和病组支付点数，实行“同病同价”，由于支付标准的杠杆向基层倾斜，激励基层医疗机构产生自我驱动力，主动提高服务质量，形成良好口碑；而针对高级医疗机构，统一基础病组后营收相对减少，医院会通过减少资源投入或者降低部分病组的均次费用水平等措施控制不合理费用的支出[8]，无论是基层医疗机构还是高级医疗机构的调整，均有利于医疗资源的有效配置，使不同医疗机构的服务（产品）差异化，加强互补性，形成共同协作，而服务的非替代性或者竞争关系。

2.1.2 采用医联体打包支付模式。按照政府统筹规划、科学合理原则，建立三级医院和基层医疗机构的健康医疗共同体，要“联”的门当户对，充分实现不同医疗机构的功能定位，发挥医联体内医疗机构的积极性，采用紧密型医联体打包支付的方式，以实现内部各成员利益趋同化，主要指服务的成本和“利润”内部化，使得紧密型健康医疗共同体体系内部各主体探索有效的分工模式，为患者提供从预防－治疗－康复－慢病管理等全流程服务，推动形成分级诊疗[9]。

按照安徽省对医疗服务共同体的试点安排，天长市成立了由安徽省天长市人民医院、市中医院和民营的天康医院以及对应乡镇卫生院组成的医共体，医共体内人、财、物统一管理调配，把小病留给基层治疗，让医共体中的牵头单位对基层医疗机构帮扶、带师徒、会诊指导，切实提高基层诊疗水平，每年年底结余的医保资金，会在医共体内部按 6∶3∶1的比例，在牵头医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间分配，形成了合理控制费用的机制，调动了医联体内成员单位规范行医和合理控费的积极性，把医共体的“共”做实，实现了医共体内的医疗服务向到健康服务的转变[10]。

2.1.3 基层医疗机构按人头付费模式。基层医疗机构的发展是中国卫生医疗体制改革的重要内容，我国从2006年开始，国家顶层设计下明确了基层医疗卫生机构运行新机制，为其发展提供了良好的机遇与环境，这也为分级诊疗，达到患者自愿前提实现基层首诊提供了有利的条件。

借鉴英国医疗保险支付方式的经验，按人头付费方式，将医保基金采取预付的方式支付给基层医疗机构的全科医生（签约医生），由其对居民提供医疗服务，按照超支不补、结余自用分原则，由其对资金统筹分配使用。第一，可以酌情提高基层医生的薪酬。分级诊疗执行困难的主要原因之一就是基层医疗资源的匮乏，核心就是医生资源的匮乏，鉴于基层医生收入少，职称评审困难，任何医生都会自然选择三级医院。通过按人头付费的方式提高基层医生的薪酬可以一定程度上缓解分级诊疗面临的困境。第二，在这种紧密的按人头付费方式下，居民与全科医生之间的关系就变成了互相选择，不被居民信任或者被居民评价为不良的医生被淘汰，在这种机制下会促使基层医生自我驱动提高医疗水平和提升服务质量。在利益的驱动下，促进全科医生从以治病为中心向以预防疾病、健康管理为中心转变，符合“健康中国”战略方向。

通过医保按人头付费方式，引导患者去基层首诊，开展慢病管理，将医保基金直接拨付给全科医生或者家庭医生，由其对资金统筹使用，超支不补，结余自留，由其对签约居民提供医疗服务，这种方式可以提高基层医生的工作积极性和相应的收入，为基层医疗机构吸引优质的医疗人才提供良好的平台和条件，依次提高基层医疗机构诊疗水平以及城镇参保人员基层首诊率，真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，助推分级”诊疗实施[11]。

2.1.4 推进多种医保支付方式并存。多元支付方式组合消除单一支付方式的缺点。德清县无论是2013年开始推行医保支付总额预算管理，还是2016年实施的按人头付费模式，两种均存在短板，医疗机构会通过拉人头或者推诿病人等方式以防年底医保金额超额分担，这无疑会降低医疗服务水平，弱化人民群众医疗保障的获得感[12]。深圳作为全国医保改革的试点，三十余年不断进行体制机制创新，形成了具有一定特色的深圳全民医保体系，具体归纳为：多层次、多形式、多选择、多渠道、多待遇、多方式、多机制、少缴费、少跑腿，其中多方式指的就是采用总额控制下的复合式支付方式，门诊服务的支付方式以按人头付费为主，以按单元付费和项目付费为辅；住院服务的支付方式以按单元付费为主，以按病种付费和项目付费为辅，依据住院医疗费用的高低以及病例数的占比，选择按病种付费或者按项目费用。此举就是为了合理控制医疗费用的增长以及提升分级诊疗的效果[13]。

2.1.5 推动互联网医疗医保支付。随着互联网技术的日臻完善，线上操作已经彻底融入我们的生活，社会环境的推动，国家也连续出台相关文件，政策利好，互联网医疗已经是大势所趋。另外，互联网医疗的发展模式有利于实现患者、医疗机构、医生及政府的多方共赢，具备长期增长的潜力。2020年7月出台的《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》中指出，放宽“互联网+医疗”诊疗范围，相关符合条件的要纳入医保报销范畴。2020年5月国家卫生健康委员会印发了《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》，通知进一步推动互联网技术与医疗服务深度融合，不断丰富线上服务内涵，缓解线下诊疗压力，加快建立线上线下一体化的医疗服务新型模式，大力推动互联网医疗的发展。自疫情发生以来，为了降低感染风险，避免医院就诊患者密度大，人员聚集，互联网医院在分流患者方面、减轻三级医疗机构的就诊压力，助力分级诊疗落地发挥了重要的作用，应以此为契机，持续推进实体定点医疗机构网上诊疗，将医保报销范畴覆盖互联网医疗中的常见病的诊治和慢病开药等支付。

2.1.6 不同级别医疗机构的诊疗病种范围及对应的定额付费标准不同。分级诊疗从某种层面上讲，就是不同医疗服务机构，以生命健康为目标，根据自身医疗优势形成的一种服务分工模式，这样分工协作既能优化资源配置，又能提供医疗效率。通过制度，结合医院的实际情况合理界定诊疗病种范围及对应的定额付费标准，引导供方提供差异化的医疗服务产品，发挥上级医疗机构的龙头作用和基层医疗机构的托底作用[14]。

2.2 医疗服务需方引导

2.2.1 不同层级医疗机构就医差异化报销。基层医疗机构设置相对更低的起付线和更高的报销比例，以期通过经济激励机制激励或引导患者前往基层或社区医疗机构就诊，促进分级诊疗制度落地。统筹基金起付标准随医疗机构级别升高而提高，参保人员因病住院，起付标准实行下转上补差，上转下不另计起付标准，报销比例随医疗机构级别升高而逐次降低。比如四川省成都市就充分利用医保政策，参保人员在乡镇和社区卫生服务中心的住院起付标准最低达100元，仅仅相当于1次门诊费用；同时创新开展门诊统筹，提高参保人员门诊统筹报销比例等，城乡居民基本医疗保险在三级医院和社区医疗机构住院的，符合规定的医疗费用报销比例分别为65%和92%，相差近30个百分点，充分利用医保政策，切实鼓励和支持参保人员小病、常见病、多发病在基层就诊，引导病人基层就医趋势明显，参保人员“看病难”的问题有所缓解，切实助推分级诊疗落地[15]。

2.2.2 是否按照分级诊疗程序就医的差异化报销。为了避免患者不按分级诊疗规定，不履行转诊手续“越级就医”，某些地区实施了强制或半强制性的社区“守门人”制度。参保人住院时必须经过基层首诊医疗机构的审核批准，才能逐级往上级医疗机构转诊，否则费用不予报销。根据医疗机构的等级不同设置不同的医保报销起付线和报销比例，患者在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的报销比例阶梯式下降，在市内一级、二级、三级及市外医疗机构的起付线阶梯式提升。通过差异化的报销制度，引导患者有序就医，避免大医院“就医聚集”，基层或者社区医疗机构“门可罗雀”的现象[13]。

2.2.3 合理拓宽医保支付范围。对城乡居民基本医疗保险参保人员到基层医疗机构进行体检的，医疗保险统筹基金每人按照一定金额标准进行补偿；对门诊特殊参考人员在基层医疗卫生机构治疗高血压、糖尿病、心脏病等慢性病常用非国家基本药物纳入基本医疗保险报销范围；引导病人向基层流动，促进分级诊疗实施。

3 结束语

总之我们应以“健康中国2030”为行动纲领，始终坚持“人民健康至上”的宗旨使命，力促实现全民健康。以医保支付方式为手段，加强医疗服务的供方与需方的引导，最大化发挥医保基金的效能，促进医疗资源向基层医疗机构倾斜，提升基层医疗机构的诊疗水平，助推分级诊疗的落地。