退行性脊柱侧弯的治疗研究进展

房 海，鄢卫平

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000）

随着人口老龄化的加重，退行性脊柱侧弯在临床所占比重开始逐年上升。临床对于ADS患者的治疗有着不同的认识。在保守治疗无效后，手术则成为首选治疗方案。随着研究的进展对该病的认识也不断加深。本研究对该疾病表现、病因、临床评估、治疗及手术并发症做了论述。

1 临床表现

退变性脊柱侧弯是指冠状位大于10°的成人脊柱三维畸形，无脊柱侧凸病史，多见于40岁以上人群，发病率和患病率随年龄增长而增加。ADS的病理生理学与退行性改变有关，主要是由于椎间盘和小关节的不对称退变伴有或不伴有坐骨神经痛和间歇性跛行等神经系统症状的腰痛[1]，其中引起疼痛的原因有很多，集中在髓核破裂突出后对神经根卡压及椎旁肌的退变所引起。椎旁肌的退变主要表现为凹侧肌肉萎缩及脂肪化，另一侧肌肉的肥大。庞争取等[2]在研究椎旁肌退变对腰椎凸侧固定的影响时，发现存在椎旁肌退变的病人组其术后愈合远远低于另一组。

2 病因

因为患者脊柱功能有所退化,或者因为骨质疏松引发的骨骼逐渐变脆,致使椎间盘产生退变或者脱位,从而产生脊柱侧弯。腰椎侧凸指的是在冠状面上从身体中线向侧面弯曲的脊柱部分。形成一个有弧度的脊柱畸形，它通常伴有脊柱旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，也可能有肋骨、骨盆和椎旁韧带的旋转倾斜畸形。在生物力学上，侧凸与正常垂直脊柱存在一个显著偏差。它是椎骨之间或椎体内部的异常变形，导致冠状面的曲度增大。矢状面曲线正常。二次补偿平衡曲线通常在初始曲线的上方和下方展开。最显著的椎体变化发生在曲线的顶点，椎弓根和椎板在凹侧变短变厚，椎管在凸侧变得不对称和狭窄，当胸椎旋转使肋骨向后移位时，这些肋骨通常成角度，以形成一个垂直的脊，这是最好看到的病人弯曲向前，也是椎体旋转程度的一个指标[3]。

以往的研究报告多以骨盆矢状位参数的标准值研究为内容，但没有研究分析退行性腰椎侧弯的矢状位spino-骨盆排列方式及其在发病机制中的作用。Fei等[4]对104例患者进行回顾性分析，在实验组和两个对照组的全脊柱前后位片上测量冠状面和矢状面参数。结果发现DLS患者可能存在较高的盆腔发病率，可能影响DLS的发病机制。在DLS患者中，高盆腔发病率值可能与退行性腰椎滑脱的高患病率有关。在DLS患者中，腰椎保持着对矢状位平衡的调节能力，这种调节更多地依赖于胸椎曲线。

3 临床评估

初步评估的目标是确定疼痛的来源。这就需要对疼痛的发生、部位和辐射等病史给予细致的关注尤其对加重和减轻的原因进行观察和记录。检查包括目视检查脊柱的腰部和肋骨不对称、骨盆倾斜、肩部不对称，以及脊柱在冠状面和矢状面上的整体排列情况[5]。明显的畸形应及时评估腿长差异（LLD）或髋关节和膝关节屈曲挛缩。1项研究发现，随着脊柱侧弯角度的增大，患者的各步态参数均呈现下降趋势，步长较短、步频较低、步速较慢，且双足支撑相明显增加、单足支撑相明显减少，这提示DLS患者是通过延长双支撑相对时间来增加步行的稳定性。脊柱矫形后，患者VAS评分得到了纠正[6]。1年后复查见患者步长、步速均较术前明显改善，步宽无明显改善，但固定节段以远的髋关节、膝关节等手术未累及区域，膝关节运动角度较术前增加。在出现椎管狭窄症状的患者中，评估颈椎纵行性狭窄是很重要的，因为解剖学相关研究表明先天性腰椎管狭窄症患者存在相关性[7]。此外，相关文献研究结论表明，在接受腰椎减压手术的患者中，约有30%存在无症状性胸椎狭窄，如果漏诊，可能会造成严重的损伤。

退行性脊柱侧弯是一个三维的表现。冠状位的失衡可通过测量C7铅垂线（C7PL，一条从C7身体中心垂直向下拉的线）和骶骨中心垂直线（CSVL，一条垂直穿过骶骨中心的线）之间的水平距离来评估，一般认为超过25 mm时存在躯干失衡。骨盆倾斜可以在PA视野下评估，如果存在躯干失衡，应通过双侧髋关节到踝关节X线片及时评估。矢状面可以参考矢状面垂直轴偏移，正常范围为＜±5 cm。

4 保守治疗

退行性脊柱侧弯非手术治疗很复杂，有必要为不同的个体制定不同的治疗方案。大部分老年病人不需要手术，通过热疗、镇痛药、背部肌肉锻炼和鼓励戒烟等，可以在许多患者中发挥作用。物理疗法可以用来加强和保持脊柱肌肉组织的灵活性和有氧代谢。恢复肌肉力量和弹性，支架不能矫正畸形，但它有助于减轻疼痛。穿戴支架和饮食预防骨质疏松可以预防骨质流失。有些病人需要服用非甾体类抗炎镇痛药来减轻疼痛。那些使用保守治疗但不能改善症状的患者才考虑采取手术方式[8]。

5 手术目的

对于ADS患者经保守治疗无效，且手术评估合格者考虑手术治疗。现有资料显示年龄并非是限制患者手术的关键因素。椎管狭窄与神经根性症状是其常见的手术指征。

在老年患者群体中存在高度的手术复杂性，因为他们有无数的医学共病。这迎合了并发症的高发生率，决定手术可能很困难。ADS的手术目标包括对受损的中性元素进行减压，使脊柱在冠状面和矢状面上保持平衡。矫正可能包括减压、融合和截骨术，以纠正矢状面排列不正。在进行减压手术时，大多数外科医生也推荐融合术，这种方法已被广泛接受，以牺牲活动性为代价来改善脊柱的排列。对于40岁以上患者，外科治疗的主要目的是减轻疼痛和实现牢固的融合，畸形矫正和外观改善通常是次要的。而螺钉和椎体间结构支撑技术是目前最有效的稳定性重建方法。

6 手术方式

ADS患者以老年人较为多见，他们因其本身存在着较多的基础疾病如糖尿病、高血压等，使其手术过程较为复杂。因此手术方式需要慎重考虑。除了少数Cobb角小于30°的患者且椎管狭窄在2个节段以下或者侧方滑移低于2 mm，可以仅仅减压，绝大多数的患者需要行矫形融合术。程海[9]在对比单纯椎管减压与TLIF术，发现后者在ODI评分及Cobb角改善方面优于前者。李智钢等[10]的研究也支持该观点。如果有超过2 mm的轻度根尖半脱位，或者如果减压区域没有前骨赘，则应考虑增加有限融合。当病人抱怨背痛时，精准确定相应椎体并行减压融合可以解决疼痛的根源。超过45°且半脱位大于2 mm的曲线可能属于这一类。在这些病例中，后路椎体间技术可以用来维持或恢复冠状面和矢状面的排列。当存在轻度矢状位不平衡，或在有单纯后路固定器假性关节炎风险的患者中，增加前路融合是有益的，但是却是以增加发病率为代价。对于有明显矢状位不平衡的胸椎后凸患者，可能需要将融合物伸入胸椎。僵硬曲线的矢状位不平衡需要截骨术来矫正整体畸形。尽管截骨术会增加手术时间、失血量和围手术期发病率，但对于有明显的全矢状位失衡的患者来说，矫正这种畸形可能是最好的选择。

对于ADS的病人确定其固定的节段相当重要。腰椎内固定术根据其椎体节段的多少分为长阶段固定与短阶段固定。一般小于3阶段被称为短节段固定。大于等于3个节段则是长阶段固定。短节段以其手术时间短，术中出血少为优点。长阶段固定优点在于具有更好的矫正效果[11]。毋崇岭和陈文华[12]在研究中发现长阶段出血量高于短阶段，但是其对于Cobb的改善优于短节段。马远[13]建议若患者身体素质能达到要求，可行长阶段固定谋求长期治疗效果，若身体较差则行短节段固定。罗益宾等[14]补充指出不论长短阶段其固定都可以改善腰椎前凸角。一般而言，上端椎胸腰段存在结构性弯曲则应将其纳入固定范围。腰椎侧弯的固定应向上固定到达胸椎，但具体到达那一椎体并无统一的标准。矢状位不平衡的患者即使没有L5-S1退行性改变，也应将其远端融合到骶骨，因为随后L5-S1退变的风险很高。王福兵等[15]的研究发现L5-S1椎间融合术后2年其邻近椎体退变明显。杨鹏等[16]将75个病人分为A、B两组。其中A组病人35例，多椎板减压病例比高于B组，B组单椎板减压比高于A组。且A组在腰4、腰5间隙植入cage，B组于腰5骶1间隙植入cage。在一年半的随访中发现两组cage融合率差异无统计学意义。但A组邻近节段椎体退变高于B组。但1项Mate分析发现远端融合选择腰5与选择骶1术后假关节形成率具有统计学意义，且腰5组假关节形成率低于骶1组[17]。而术后翻修等事件发生率，两组之间不存在统计学意义。

不同的手术入路带来不同的效果。1项研究表明，进行ADS患者后外侧融合（PLF）和经腰椎椎间融合（TLIF）结果的随机比较[18]。他们的分析包括37名患者（平均年龄56.5岁），平均随访3.2年。PLF组的平均融合水平略高于6个水平，手术时间（187 min∶253 min）、失血量（1166 mL∶1673 mL）和早期并发症（11.1%∶26.3%）明显减少。虽然在冠状位矫正方面没有差异，但TLIF在恢复腰椎前凸和总体矢状面平衡方面表现突出。这可能是TLIF组疼痛和满意度（SRS-22）显著改善的原因。他们认为，即使围手术期发病率较高，TLIF在ADS中的表现仍优于PLF，但PLF仍然是一个合理的选择，对于可能无法忍受发病率增加的高危患者来说，PLF可能更安全。与后路椎间融合技术相比，前路腰椎间融合术具有前路松解、减压彻底、植骨面积大等优点，可提高矢状位矫正率。

7 并发症

随着麻醉学、手术器械和技术的进步，老年患者的手术变得更加安全。然而，老年患者术前合并症的比例较高。老年患者由于手术时间长，失血量大，手术范围广，住院时间长，围手术期并发症发生率高等特点，1项对256例脊柱畸形患者的多中心回顾性研究表明，老年患者面临更大的围手术期并发症风险，65岁以上患者的并发症发生率为71%[19]。相关研究表明，70岁以上患者围手术期并发症发生率34.7%，主要并发症11.2%，轻微并发症31.6%[20]。最常见的主要并发症是伤口感染，最常见的次要并发症是低蛋白血症。在年龄、性别、吸烟史、术前Cobb角、合并症和失血量方面没有显著差异的情况下，有并发症的患者BMI较低，固定节段和减压水平较长，住院时间较长。且较长的器械水平（≥3）是主要并发症的唯一危险因素，轻微并发症的唯一危险因素是较低的BMI。Deyo等[21]对98例65岁以上的老年患者进行了腰椎减压和关节融合术。围手术期并发症发生率为80%。65～69岁和70～74岁患者组主要并发症的发生率分别为14.3%和13.3%；次要并发症的发生率也相似，分别为82.7%和76.5%。然而，75岁以上患者组主要并发症的发生率显著增加到49%。

8 小结

退行性脊柱侧弯严重影响着老年人的生活质量。在保守治疗无效时，手术是必要的。完善的术前评估，可以建立更佳优异的手术方案。通过不同的手术方案达到治疗目的，为患者减轻疼痛是本研究的目的。