瞀闷的病机诊治探析

冯 宇

(中国人民解放军总医院中医医学部，北京 100853)

瞀闷，也名闷瞀，病名首见《黄帝内经》，后世虽有阐发，但其病机及治疗方法均论述不详，现将瞀闷病机诊治之我见阐述于下，以飨同行读者。

1 瞀闷的病机 肝气郁滞与胸中血瘀

1.1 肝气郁滞 瞀，说文解字曰：氐目谨视也，即目不明。《素问·六元正纪大论》中记述：“火郁之发……目赤心热，甚则瞀闷……”，经文中瞀闷与目赤同见；肝开窍于目，且足厥阴肝经上行连于目系，故从归经等分析，瞀闷与肝相关。肝气郁滞，日久肝气上逆，影响目窍，以致目不明；郁久化热，可致目赤。

后世对《黄帝内经》的注释中也认为瞀与肝郁气逆相关。王冰注：“闷瞀，肝也”；张介宾在《类经十四卷·五实五虚死》中云：“闷瞀者，肝脉贯膈，气逆于中也。瞀，茂、务二音，昏闷也；一曰目不明”；清代医家张志聪在《素问集注》中记载：“瞀，目不明也。肝开窍于目，闷瞀，肝气实也”；高士宗在其著作《素问直解》中记载：“肝开窍于目，肝受邪，故闷瞀……瞀，目不明也”；明代医家吴昆在《素问吴注》中云：“肝之经脉贯膈布胁上，连目系而开窍焉，肝家实也”。

1.2 胸中血瘀 闷，说文解字曰：懑也，即心懑。《素问·六元正纪大论》中记述：“三之气，天政布，寒气行……心热瞀闷……”，经文中瞀闷与心热同见，心主血脉，居于胸中，故瞀闷与心胸相关。气为血之帅，肝气郁滞，气滞血瘀，导致胸中血瘀；瘀久化热，可致心热。

《黄帝内经》经文及后世对内经的注释中也认为瞀闷与胸中血瘀等实证相关。《素问·玉机真藏论》中记述：“……脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实”，首先确定了瞀闷为实证；森立之则确定了瞀闷与心胸相关，其在《素问考注》中云：“闷瞀，谓心中闷乱也”；《医学传心录》认为瞀闷与郁热相关，其云：“……热郁：瞀闷……”。由此可见，瞀闷与脉盛、心中闷乱、热郁相关，加之肝气郁滞所致血瘀，故瞀闷的第2个病机为胸中血瘀。

2 瞀闷的治疗 血府逐瘀汤

瞀闷属于重病，如《素问·六元正纪大论》中记载：“民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死”“火郁之发……目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死”，可见本病较为凶险，需及时诊治。依据其病机为肝气郁滞与胸中血瘀推论，瞀闷之病，对应于《中医内科学》中的“胸痹心痛”，甚至为真心痛；对应于现代医学则是冠心病心绞痛，甚至心肌梗死，其他疾病主要表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛时也可参照本病治疗。然而，查阅中医经典古籍，《黄帝内经》及后世对《黄帝内经》的注释中极少见瞀闷治疗方药，直至清代王清任在其著作《医林改错》中创制血府逐瘀汤治疗本病。

血府逐瘀汤基本上是由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，其中桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，生地黄9 g，川芎5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗5 g，柴胡3 g，枳壳6 g，甘草3 g。具有理气活血之功，其主治诸证皆为气机郁滞、瘀血内阻胸部所致，即王清任所称“胸中血府血瘀”。本方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；牛膝祛瘀血、通血脉、引瘀血下行；柴胡疏肝解郁、升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，并合枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行；生地黄凉血清热，配当归养阴润燥，使祛瘀血而不伤阴血；甘草调和诸药。结合瞀闷之肝气郁滞与胸中血瘀的病机，以血府逐瘀汤治疗恰得其用。

瞀闷与现代医学中的冠心病心绞痛相对应，且血府逐瘀汤治疗心血管疾病效果显著。宋亚妮[1]临床研究发现，血府逐瘀汤治疗冠心病不稳定性心绞痛的临床效果确切，可降低心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及血浆黏度，可有效改善患者胸闷、胸痛等临床症状，且安全性较高。桑小红等[2]研究结果显示，血府逐瘀汤治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛不仅可以缓解患者病情，减轻患者胸闷、胸痛及心悸等症状还可改善患者血脂水平，效果显著。刘新锋等[3]临床研究发现，血府逐瘀汤治疗冠心病不稳定型心绞痛可明显降低中医证候评分、有效提高左心室射血分数(LVEF)降低左室舒张末期容量(LVEDV)和左室收缩末期容量(LVESV)、提高血液抗氧化能力，对缓解临床症状及改善心功能具有较好的作用。安光伟等[4]也研究发现，血府逐瘀汤联合穴位敷贴治疗心血瘀阻型心绞痛的临床效果良好，可改善患者的心功能和血液流变学指标，降低血脂代谢指标水平，且治疗安全性良好。还有其他中医临床研究也有类似的结果[5-11]，表明血府逐瘀汤治疗与现代医学中的冠心病心绞痛相对应的瞀闷具有明确的效果。

瞀闷与肝相关，肝气郁滞，日久肝气上逆；而血府逐瘀汤中桔梗可载药上行，所以血府逐瘀汤不仅仅治疗冠心病，而且可以治疗瞀闷中的肝气上逆，治疗现代医学中与之相对应的脑血管疾病。李洁等[12]研究发现用血府逐瘀汤加减治疗气虚血瘀型脑梗死患者安全有效，可促进神经功能、凝血功能的改善，还可有效调节血脂水平，降低血清学相关指标。谭精培等[13]认为血府逐瘀汤是被广泛应用于临床治疗血瘀证的基础方，大量临床研究表明，血府逐瘀汤被广泛应用于缺血性脑血管疾病，疗效安全可靠。还有其他中医临床研究也有类似的结果[14-18]，表明血府逐瘀汤不仅治疗心血管疾病，还对脑血管疾病具有明确的效果。

血府逐瘀汤既可疏肝气，又可活瘀血，治疗瞀闷恰得其所；王清任在其著作《医林改错》中论述本方可治19个症目，瞀闷就是其中之一[19，20]。

3 诊治瞀闷的个人体会

在研读《医林改错》及临床应用血府逐瘀汤治疗瞀闷病的过程中，有4条本人的理解及经验，与各位中医学者分享。(1)《黄帝内经》中多次将心热与瞀闷一起提及，部分中医学者难免对心热与瞀闷略有混淆，但细细究之，心热与瞀闷并非一病。《医林改错》中血府逐瘀汤治疗的19个症目，第7为心里热(名曰灯笼病)，第8为瞀闷。王清任对第7个症目“心里热”的描述是“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀”。故《黄帝内经》所云“心热”应同《医林改错》中的“心里热(名曰灯笼病)”，而非“瞀闷”。(2)王清任在其著作《医林改错》中描述瞀闷为“小事不能开展，即是血瘀”。其主旨为瞀闷是在肝气郁滞与胸中血瘀的基础上同时又有“小事不能开展”，并非瞀闷仅仅是治疗“小事不能开展”。(3)血府逐瘀汤中生地黄的应用。瞀闷病中肝气郁滞可郁久化热，胸中血瘀也与郁热相关；生地黄甘、苦、寒，归心、肝、肺经，具有清热凉血、养阴生津之功。其清热凉血之功，可清血中郁热，是血府逐瘀汤中较为重要的药物[21，22]。然现代之瞀闷患者，平素喜嗜肥甘厚味，每每多见苔腻等一派湿盛之象，生地黄虽可清其郁热，但其养阴生津之功却有助湿甚至生痰之弊，依吾之见，不妨换成牡丹皮，牡丹皮苦、辛、微寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血、活血散瘀之功效，既能清心肝经热，也能活血散瘀，一举两得，避免血府逐瘀汤中生地黄助湿之弊。(4)瞀闷的病机是肝气郁滞和胸中血瘀，其最常见的兼变证为肝火上炎。肝气郁滞和胸中血瘀，二者郁久化热，随肝经上炎；加之部分患者平素喜嗜肥甘厚腻，常常五志过极导致肝失柔和，难敛肝阴，更助肝火上炎。脑为清灵之府，肝火上炎导致面红目赤，视物不明，即“瞀闷”中的“瞀”之意，而龙胆泻肝汤治疗慢性泪囊炎、单纯疱疹病毒性角膜炎等引起的目赤等效果明确[23，24]，此时，可在血府逐瘀汤基础上取龙胆泻肝汤清肝胆实火之意，酌情加用清肝胆实火之品，如龙胆草[25]、生黄芩、栀子等药物。龙胆草苦、寒，归肝、胆、膀胱经，有清热燥湿、泻肝胆火的功效；生黄芩苦、寒，归肺、胃、胆、大肠经，有泻火解毒、凉血止血、除热安胎之功效；栀子苦、寒，归心、肝、肺、胃、三焦经，有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒、消肿止痛之功效；在血府逐瘀汤基础上加龙胆草清肝胆实火、加生黄芩和栀子泻火解毒、燥湿清热，共祛肝火上炎之证。

以上对瞀闷与血府逐瘀汤的观点仅是个人浅见，希望能给广大临床中医师起到抛砖引玉的作用。