基于藏气法时理论探析升阳益胃汤立方本旨*

张海青 程 晨 李梦吉 王 平

(1.山西中医药大学第一临床学院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学基础医学院，山西 晋中 030600)

“藏气法时”理论是中医脏腑学说的重要内容，其阐述的五脏与四时的生理联系、病理联系及五脏苦欲补泻理论常用来指导疾病的诊治和预后。“随时用药法”与“升降浮沉补泻用药法”就是基于《素问》“藏气法时”理论形成的。李东垣创制的升阳益胃汤为治疗内伤病证的经典名方，出自《内外伤辨惑论》，该方具有补益肺脾、清热利湿的功效，临床用于治疗各类疾病表现为乏力、头晕、纳差、腹泻等症状时，颇有疗效，如刘星显等[1]用本方加减治疗脾肺气虚型慢性荨麻疹患者40例，总有效率为87.5%；刘春光等[2]用本方治疗脾胃虚弱型慢性肾脏病34例，总有效率为90.65%；连昌梅等[3]用本方治疗功能性消化不良患者42 例，总有效率为97.62%。故本文以“藏气法时”理论为出发点，以研究升阳益胃汤的配伍规律，为拓展其临床应用提供理论依据。

1 “藏气法时”理论内涵

“藏气法时”理论是以讨论“四时和五脏的关系”为主题的，《素问·金匮真言论》中提到“五脏应四时”，强调人与自然是一个有机的整体，已初现“藏气法时”理论的雏形。《素问·藏气法时论》中关于四时和五脏关系的描述更为集中。

《素问·藏气法时论》整篇阐述的核心内容主要有2个：(1)“合人行以法四时五行而治”，意思是:根据五行相生相克的规律，以四时、十干日、昼夜的更替节律来预测疾病的“生死”，进而指导疾病的治疗；(2)“五脏苦欲补泻”，即以药物性味的阴阳偏性来纠正人体的阴阳失衡，从而达到治疗疾病的目的。下文将“四时与五脏”简称为“时脏”。

1.1 时脏之生理联系 四时与五脏的联系，是以“五行”为桥梁实现的，如春属木，肝亦属木，故肝木主春。这种联系，借助于中医的取象比类思维，即用一种已知事物的特性来类比另一种未知事物的本质规律[4]。如：在春天的气候特点，春天的风、树木及人体的生理状态等都具备生长、升发、柔和的特性， 取其为“木象”。藏于人体内的肝，像春天一样具备升发的特性， 所以也取其为“木象”[5]。上古时期对四时的描述，尚未联系到五行，直至秦汉时期，才将四时、五行加以关联[6]。《黄帝内经》对四时、五行及五脏关系的描述则更加完备。

了解五脏与四时、五行的联系，有利于把握五脏正常的生理特性及功能。五脏与四时相应，一方面表现在生理特性上，如肝与春相应，四时之春表现于人体，为肝气的升发作用。同理，夏季表现在人体，为心阳的温煦作用；长夏表现在人体，为脾土化生气血的作用；秋季表现在人体，为肺气的肃降作用；冬季表现在人体，为肾气的封藏作用。另一方面表现在功能的增强上，如正值春令，自然界的春升以助人体肝气的升发，则肝的功能在春季表现得最为旺盛。

1.2 时脏之病理联系 人与自然是一个整体，想要保持身体无病的状态，就应当顺应自然的四时规律；如果违背四时规律，则五脏之疾病生。“逆春气,则少阳不生……逆冬气,则少阴不藏”[7]，《素问·四气调神大论》对违背四时规律而发病的情况进行了阐述,若违背了春天升发的规律,少阳不升,肝气内郁而病郁证；违逆夏气,则心阳不足而病胸痹；违逆秋气,以致肺热叶焦而病肺痿、消渴等病；违冬藏之性，少阴不能固藏，出现遗尿、遗精等疾病。“四时阴阳者,万物之根本”,若违背则灾害生,顺从则苛疾不起。

“五行者，金木水火土也更贵更贱，以知生死，以决成败，而定五脏之气”[7]。五行有盛衰胜克的规律,五行的盛衰决定着五脏的虚实。五脏疾病随四时、五行而变化。“邪气之客于身也，至其所生而愈”，如五脏之肝病,肝在五行属木,至其所生之火时,即夏季易于康复。“至其所不胜而甚”，即秋季病情易于加重，“至于所生而持”，到了冬季病情稳定，“自得其位而起”，至其自旺之春时病情就会有好转。也有学者把“起”理解为发病，比如在临床上,可以看到一些精神类疾病容易在春季发作[8]。

四时有阴阳消长的规律,十干日与昼夜也有阴阳更替的规律。“肝病者,愈在丙丁,丙丁不愈，加于庚辛,庚辛不死，持于壬癸,起于甲乙……肾病者,愈在甲乙,甲乙不愈，甚于戊己,戊已不死，持于庚辛,起于壬癸”[7]，“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半静……肾病者,夜半慧,四季甚,下晡静”[7]，阐释了疾病在十干日和昼夜之间的发生发展变化。

1.3 时脏病之治疗 《素问·藏气法时论》中描述的五脏之“苦欲”,是指脏气表现出的病理状态。五脏之“苦”,可以理解为五脏受外界邪气的影响而表现出来的功能“太过”；而五脏之“欲”,则理解为五脏发病所表现出来的功能“不及”[9]。故治疗五脏之“苦”,着眼于抑制其功能“太过”,治疗五脏之“欲”,着眼于补充其“不及”。如“肝苦急”,是指肝气升发太过,故以甘缓之药来制约其躁急之势,“肝欲散”,是指肝气升发不及,故以辛散之品助其发散,少加酸敛之品防止其辛散太过[10]。

2 李东垣对“藏气法时”理论的具体应用

《素问·藏气法时论》主要从五脏生理特性及病理特点角度阐述了五脏与四时的联系，李东垣则基于此，一方面依据四时气候的特点创制了“随时用药法”，另一方面在治疗时重视恢复气机的升降出入，在脏腑用药补泻法中加入了升降浮沉补泻法[11]，以指导临床应用，促进疾病的痊愈。

2.1 创制“随时用药法” 在《内外伤辨惑论》卷中,李东垣在“四时用药加减法”中谈到关于补中益气汤的加减用药,如夏月咳嗽加五味子、麦冬,考虑夏天暑热耗伤气阴,故加五味子、麦冬,合方中人参益气养阴;夏月暑湿加临,若食不下、腹痛,则少加苦寒之黄芩、黄连等,以燥湿清热。如秋、冬二季咳嗽加麻黄,考虑这2个季节气候寒冷,故加麻黄宣肺散寒;初春、秋季及冬季食不下或腹中痛,则加益智仁、草豆蔻之类,亦考虑初春、秋、冬这三季节天气寒冷,故以温燥之品祛寒。

除此之外,在《内外伤辨惑论·随时用药》章节中,李东垣提到如果在夏天气候炎热之时伤食生冷,除了用热药巴豆三棱丸治之,还加了少许三黄丸；如果冬天气候严寒之时伤热食,除了用三黄丸泻下热积,还需少加热药。此种用法既不伐天时,又能防其太过。

这种根据四时气候变化而加减用药的方法,为“随时用药法”。“随时用药法”并非拘泥于某季节必用某类性质的药,目的在于强调四时气候对人体的影响,启示医者临证应当结合气候的寒热温凉,来帮助判断病机的寒热虚实,并随证治之。

2.2 引入“升降浮沉补泻法” 张元素作为易水学派的创始人,通过人体与四时比类,以药物的四气五味为基础,构建了药物气味顺应四时升降浮沉的药类法象理论[12]。其弟子李东垣则继承了他的学术思想,认为脾胃气虚证在使用补脾胃药后不能痊愈的原因在于没有注重脾胃气机的升降失常[13]。脾胃为气机升降的枢纽。如果脾胃受病,失于升降,一方面影响的是脾胃自身，另一方面,影响到其他各个脏腑的气机升降。高建忠教授通过读《内外伤辨惑论》认识到：李东垣强调脾胃内伤病的病机多是中焦脾胃不足,气机升降失常,同时解释“气机升降失常”为人体内春升、夏浮、秋降、冬沉的太过或不及[13]。因此,李东垣基于“藏气法时”理论,在脏腑补泻用药法的基础上引入升降浮沉补泻法,以弥补其缺乏动态性的不足。

李东垣《内外伤辨惑论》中的两大主方——补中益气汤和枳术丸，为临床医家治疗内伤脾胃病证的常用方，其组方用药均考虑到了恢复体内气机的升降失常。补中益气汤主治脾胃不足，清气不升病证，方中升麻归脾、胃二经，升本经阳气;柴胡归肝、胆二经，升肝气从而引领一身之气调达。枳术丸为其师张元素创制,是治疗内伤饮食病证的基础方,原方用荷叶裹烧饭为丸,与柴胡同义。“荷叶之体，其色青，形乃空，清而象风木者也”[14]，故以荷叶升清气。《素问·藏气法时论》云“肝欲散，急食辛以散之”。柴胡，味苦辛。荷叶，味苦，虽未言辛，但《本草从新》中云其“升散消耗”。若病脾胃气虚或内伤饮食，气虚推动无力致气滞，或食积于内阻滞气机，中焦气机失畅，土壅木郁，故以辛散之品，条达肝气，以助脾升。

3 升阳益胃汤中的“藏气法时”

李东垣基于“藏气法时”理论，创制了升阳益胃汤，其临证顺应四时阴阳消长及五行生克制化的规律，治疗以中药之“味”来恢复病脏的生理功能。若仅从脏腑补泻用药法的角度来阐释升阳益胃汤的立方本旨，则不能完全领会李东垣的制方本义。

3.1 内应四时 升降相宜 升阳益胃汤主治肺脾气虚,兼湿热证。脾胃虚则肺最易受病，以五脏之气效法四时之变化，究其病机，则为体内长夏化成不足，秋降不及。化成不足，一则脾虚不足生肺，二则失于升清，三则失于运化而生湿，湿郁化热，阻滞气机。

方中黄芪、人参、白术、炙甘草、半夏、陈皮为张元素笔下的“湿化成”类药，以顺化成之气，一助土生金，二助脾气升清，三助脾脏运化水湿；独活、防风、羌活、柴胡为张元素笔下的“风升生”类药物，一助春升，以升脾阳，二以胜湿；白芍、泽泻、茯苓为“燥降收”类药物，内应体内之秋，以助肺气之肃降；独一黄连为“寒沉藏”类药物，助肾水封藏，水旺则阴火自去。综上，全方“顺四时而养天和”，共奏补益肺脾，升清降浊，兼泻阴火之功。

与升阳益胃汤同为《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》中的宽中进食丸和厚朴温中汤，均可治疗寒湿中阻。李东垣擅用风药胜湿，此三方却佐以茯苓淡渗利湿，是因为风药助春升，茯苓助秋降，病在体内为秋降不及而非春升不足[12]。

3.2 太过则泻 不足则补 李东垣在升阳益胃汤的组方中问到：“独活防风以秋旺，故以辛温泻之”[14]，“何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺”[14]?

太过则泻。李东垣在《脾胃论》云“秋气应肺，其性主降，味酸补辛泻，气凉补温泻”，故用辛温“泻肺”。五行生克制胜，故有四时、五脏生克制胜。“春胜长夏……秋胜春，所谓四时之胜也”[7]。肝胜脾、心胜肺、脾胜肾、肺胜肝、肾胜心，所谓五脏之胜。秋季为金主时令，金旺可抑制其所克之脏，致肝气郁滞。故用辛温之防风、独活泻肺补肝，条达肝气。此处“泻肺”意在防止金克木太过。

不足则补。“脾欲缓,急食甘以缓之”[7],故以味甘之人参、白术之类缓脾、补脾。脾为肺之母,故补母实子。“肺欲收,急食酸以收之”[7],故以酸味之白芍敛肺,顺其性则为补,防止诸多辛药耗散肺气。

此方灵活运用五脏苦欲补泻法,用甘味补脾,酸味敛肺,辛味以泻肺补肝,从而使体内脾、肺、肝三脏的生理功能趋于正常,以期病愈。王洪图教授认为,五脏各有偏性,药物的五味也各有偏性,故药物治病就是以偏纠偏[8]。“苦欲补泻，乃用药第一义”,李中梓在《医宗金鉴》强调如果临证不懂五脏苦欲补泻,则不能为医[8]。

4 结语

目前,不同医家对于《素问·藏气法时论》中的一些原文,有不同的见解,虽未得到统一的认识,但在临床上均说得通。由此看来,“藏气法时”理论对于指导临床辨证治疗的重要意义是毋庸置疑的。李东垣对《黄帝内经》的“藏气法时”理论应用灵活,其创制的诸多方子,注重天人相应,顺四时之气而治。同时以李东垣为代表的易水学派,认为中药治病是通过以气味之厚薄来恢复气机升降之平衡而实现的。同时指出临证不应拘泥于独方独法,当因病制宜,以中药之气味随证加减,从权而立。