李延从肝论治糖尿病肾病经验❋

赵大鹏，顾欣悦，栾仲秋△，李 延，彭 泽，刘力嘉

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040)

糖尿病肾病属于中医学“消渴”范畴，目前周知的病机为消渴日久，气阴两虚，病损及本，致阴阳两虚，并兼瘀血、湿浊等实邪，病变脏腑主要在肺脾肾脏[1]。但随着现代社会生活方式的更迭，肝对糖尿病肾病的影响日趋明显。由于糖尿病肾病患者治疗时间长，对生活习惯及日常基础治疗都有严格的要求，经济负担重，且研究调查发现糖尿病肾病患者较非肾脏病患者、普通人患情志病几率增高，易引发各种心理疾病[2]。徐亚青等对糖尿病肾病中医辨证分型与焦虑、抑郁状态的研究显示，糖尿病肾病初期多见气虚证、阴虚证，且多伴随有抑郁、焦虑症状[3]。而肝肾同居下焦，精血互化，母子相生，故肝在糖尿病肾病治疗中的地位应引起重视。从肝论治在中医临床早有记载，清代确立其地位，周学海在《读医随笔》中记载：“医者善于调肝，乃善治百病”[4]，可见肝乃百病之因，糖尿病肾病亦可从肝论治。

李延教授擅长运用中医药治疗各种慢性肾脏疾病，尤其长于从肝论治糖尿病肾病，且临床疗效显著。现就李延从肝论治糖尿病肾病思想及经验简述如下，以飨同道。

1 病因病机，从肝立论

中医称糖尿病肾病为“消渴”，从肝论治消渴古代书籍早有记载。如《黄元御医集》中言：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。[5]”《金匮要略心典》记载：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。[6]105-106”认为糖尿病肾病其制在肝。

1.1 肝疏泄失职

李延称糖尿病肾病发病因素中以肝郁气机失调关系密切，人体的情志活动依赖肝的调达，依气而动，疏泄不畅则郁，郁则气机逆乱、冲和失调，脏腑坏已。木气失疏，遏郁气血，而“百病生于气”。肝气郁结，气血津液疏布失常，肝肾母子相依，肝火下迫，灼劫肾阴，封藏失司，水谷精微外溢，消渴由生。恰如叶天士所言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。[7]”

1.2 肝藏血失司

李延认为血虚生渴，肝主藏血，若肝藏血失职，肝血不足，不能滋养全身，五脏六腑则失其充养。“肝肾同源”，肝血虚不能滋养肾精，肾精不充，封藏失司发为消渴病；肝血亏少，津血同源，血亏则津竭，津血化生有碍难以濡养所需亦发为渴。正如《中国医学大成(四十三)》中言：“治渴必须益血，盖血即津液所化，津液既少，其血必虚 ……益知渴病生于血虚也。[8]”

1.3 津亏则虚

李延认为糖尿病肾病的病机，病初多以燥热为主，燥胜则干，易伤津液。加之长期情志失调，肝气郁结，郁而化火，火热炽盛，损伤阴津，日久难复，遂成阴虚，此乃发病之实质。火伤元气，所谓“壮火食气”，元气亏少，气不化津，日久则气伤津耗，造成气阴两虚。

津液的生成、输布、转化依赖于各脏腑的共同作用,李延言肝在其中尤为重要。肝主疏泄, 调达气机，气载津液布散有序，内濡脏腑，外滋肌肤。故尤怡在《金匮要略心典》中言:“肝喜冲逆而主疏泄, 水液随之而上下也。[6]117-118”肝疏泄功能正常, 水液敷布有常, 渴乃消已。

1.4 瘀贯始终

李延认为糖尿病肾病的发病是一个渐进的过程，常始于微而成于瘀，是一种由浅入深、由轻转重的疾病。久病入络，血虚不运或气机郁滞或津液耗伤，皆可导致血液循环受阻形成瘀血。肾病久羁，血络瘀滞常在。《血证论》中记载：“肝属木,木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”[9]，言明血脉通畅亦依赖于气机的调达，肝得调达则气血和之，肝失调达则气血瘀之，故瘀者治气即可疏通肾络。

因此，总结上述病因病机并结合多年临证经验，李延认为糖尿病肾病可从肝立治，使郁者舒之，虚者补之，瘀者行之，气机调顺，木气冲和，津液自复，糖尿病肾病治愈。其所拟桃仁红花煎加减方通过疏肝理气、补血柔肝恢复肝脏功能，并配合滋阴、化瘀之法，使津血输布如常，从而延缓病程改善预后。

2 立法依据

李延研习中医经典并结合临床经验认为，糖尿病肾病的基本病机为肝失疏泄、藏血失司，冲和失调，津枯液涸。立法依据简述如下:人体疏泄有常则气血相安，肝失调控则气血逆乱。糖尿病肾病总属肝失其职所致，看似在津实则在血，看似在血实则在气，气顺则血和，血和则津旺。糖尿病肾病表面为津血之病，从肝治之则多为气病，以气机乱、血不藏导致气血津液突变，故当以“调肝养肝以和气血”为主要治则，治以桃仁红花煎加减方。

李延治疗糖尿病肾病以桃仁红花煎加减其意在于，一是糖尿病肾病气血津并损，故以四物合黄芪、山药、生地溯本治源，丰气充血盈津润脉；一是久病肾络瘀而成着，仅以消瘀之法而无气则血不走矣，故用红花、桃仁、丹参合香附、青皮、延胡索行气血消瘀，调气机畅气血行尔。桃仁红花煎加减方使得气机顺遂，气行有度，血行有道，津液得畅。

3 用药四诀

李延据肝致其病的病因病机，通过疏肝理气、补血柔肝恢复肝脏功能，并配合滋阴、化瘀之法，在此基础上辅以情志疗法寻找肝郁之因，因人制宜，使气血阴阳平衡调和，常有满意疗效。此次详细分析桃仁红花煎的理法方药，结合现代药理学与时俱进，与同道共享。

3.1 青皮、延胡索与香附疏肝畅气机

肝欲散，急食辛以散之，因而李延多用辛味药散肝之郁滞，郁滞既除则众法自调。延胡索味辛能行，宣通郁滞，《本草求真》言“以其性温，则于气血能行能畅；味辛，则于气血能润能散”[10]。此乃调气和、气血畅、血瘀散。实验表明，延胡索可以有效抑制内皮素的释放，减轻血管紧张度，维持血管舒缩平衡，延缓糖尿病血管并发症的发生发展[11]。青皮乃橘之未黄而色青者，味苦而辛，主气滞，善疏肝理气，李延称青皮“疏肝经而行其气”。香附下肝经之气，开郁快气，为散郁滞之良药。《本草正义》言：“香附辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。[12]208-209”罗嘉等研究香附总黄酮对糖尿病大鼠血糖血脂及抗氧化活性的影响，阐明香附总黄酮具有良好的降血脂、血糖及调节氧化应激紊乱并延缓糖尿病肾病的进展[13]。

3.2 养血用四物，肝血即可补

李延言补其所耗，肝血自生，血生则气旺，气旺则津血得运，此乃塞因塞用，出奇制胜。四物即熟地、当归、白芍、川芎，具有调益荣卫、滋养气血之功。熟地补气血、益真阴，乃养血补虚之要药；当归补诸不足，二药配伍增强当归补血、活血之功；白芍入肝，擅补血滋肝，川芎治血有功，活血行气除脉道阴凝黏滞之态。四药合用皆为补血入肝之品，温行柔和，动静相宜，刚柔相济，实为补血柔肝之良配。四物养血之中又可活血通脉，以消除因血虚脉道瘀滞凝结状态。量微可渐补缓补，剂著则补血活血，血虚焉能补。现代研究四物汤可减少蛋白尿，保护肾功能，预防并延缓肾功能损害[14]。

3.3 生地护阴液，山芪益气阴

李延指出益气养阴乃是治疗糖尿病肾病正本清源之法，其所拟“桃仁红花煎加减方”亦基于此理。生地甘寒质润，为益阴津之上品，滋阴增液助气畅水行。《本经逢源》曰：“干地黄，味厚气薄，内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽。[15]”现代医学研究发现，生地可通过调节TGF-β1(糖尿病肾病肾小球硬化前期的重要细胞因子)的表达来抑制ECM(细胞外基质)的分泌，从而改善糖尿病肾病的发生发展[16]；山药平补气阴，补五脏之虚，补而不腻，资源益气；黄芪乃补药之长，益气止消渴。糖尿病肾病患者素体亏虚，一味行气活血恐耗伤正气，故李延于此方中加大黄芪用量寄补气扶正治其本之意，二者一阴一阳，相辅相成，一使脾气升，散精达肺，输布津液；二使肾阴固，生化有源，阳升阴应，云行雨恰之妙用也。现代对黄芪和山药微粉的研究表明，黄芪和山药微粉具有降低血糖水平及肾重/体质量比值、血糖和血清尿素氮、肌酐水平，减少尿微量白蛋白的排泄，并能够改善肾脏病理学改变[17]。

3.4 血癥贵红桃，丹参生新血

血也运行经脉，洒陈脏腑，宜调畅、忌凝滞，李延认为瘀血不清，新血难生。红花总属行血、破血之品，可用以治疗因血阻日久、瘀停不消所致的癥瘕积聚；桃仁缓肝散血、破癥瘕、通血脉，《本草经解》中记载：“桃仁甘以和血，苦以散结，则瘀者化、闭者通，而积者消矣。[18]”二药合用使经脉宣利，血行则复常度，疾意正安，身体自臻康泰。现代药理研究显示，桃仁红花药对相须配伍较单个药物能够更好延缓肾间质纤维化[19]；丹参擅祛瘀血生新血，生化之机未损则肝血自生。李延在治疗中屡屡用之，直言癥积既去，正气自伸，以通为补。《本草正义》言：“丹参专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破。[12]37-39”丹参多酚酸盐是中药丹参的主要有效成分。王琳琳等实验研究表明，丹参多酚酸盐可显著改善糖尿病肾病患者氧化应激及肾功能指标[19]。

4 典型病案

患者，女，54岁，2020 年 10月 7日初诊：既往有2型糖尿病病史15年，长期皮下注射诺和灵(预混30R)总量22iu/d，空腹血糖控制在8.2～10.9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～12 mmol/L。因“间断性双下肢浮肿半年，加重1周”就诊。患者半年来每于情绪激动后出现双下肢浮肿症状，严重时影响日常工作及生活。患者平素性情急躁易怒，口干口苦，腰膝酸软，乏力，视物模糊，头晕耳鸣，肢体麻木，入睡困难，尿频量多，大便干。月经初潮15岁，月经周期27～30 d，经期7～9 d量多紫暗有血块，绝经年龄53岁。神志清楚，精神不佳，心情郁闷，面色萎黄，双下肢中度浮肿，舌质暗淡，舌边有瘀点，少苔脉弦细。查双下肢、足背有中度凹陷性浮肿，余无明显阳性体征。辅助检查肌酐146 μmmol/L，尿蛋白(++)，24 h尿蛋白量196 mg，糖化血红蛋白8.1%。中医诊断消渴，辨证属气阴两虚兼肝郁，西医诊断糖尿病肾病Ⅲ期，2型糖尿病。糖尿日久伤阴耗气，肝阴不足，则肝木升发不利，肝失疏泄，日久气郁化火，故见患者性急易怒；肝疏泄失职，气机阻滞，气郁则湿郁，故见肢肿；肝火熏蒸胆汁上泛故见口苦，肝火灼伤津液故口干；肝火伤及肾脏之阴则见腰膝酸软；肝之生化不足，气血亏虚则见乏力倦怠；筋为肝所主，目为肝之窍，肝血不足不能荣养筋脉则见肢体麻木，目精失荣则见视物模糊；气机郁滞又气血生乏源，无力推动血行致血行瘀滞，则舌质暗淡，舌边有瘀点。故该患者辨证当属气血阴虚，肝郁气滞化火伤津，兼有瘀血阻络。中医治以补血益气养阴、疏肝化瘀之法，方选桃仁红花煎化裁：桃仁10 g，红花10 g，熟地20 g，当归20 g，川芍15 g，丹参15 g，山药25 g，黄芪25 g，白芍20 g，青皮10 g，延胡索10 g，香附20 g，生地15 g，每日1剂水煎早晚分服，连服14剂。嘱患者胰岛素同前使用，忌食辛辣醇酒及肥甘厚味，适当锻炼，控制饮食，保持心情舒畅。10月21日二诊：患者双下肢浮肿较前减轻，呈轻度凹陷性浮肿，腰膝酸软缓解，口干口苦好转，肢体麻木不显，失眠明显改善，但头晕耳鸣仍在，上法治疗有效故不更方，但加菊花10 g、石决明10 g清肝泻火，给予上方续服10剂。10月31日三诊: 患者自觉头晕耳鸣已除，诸症减轻，寐可，二便调，复查尿常规示尿蛋白(-)，肌酐86 μmmol/L，24 h尿蛋白量46 mg，糖化血红蛋白5.9%。

按语：患者病久气阴两虚，加之平素性急易怒，肝失疏泄不能畅达阴津，津亏血虚，气不行水，水病及血，故形成气阴两虚、肝气郁结、血水互结之象。李延治以益气养阴、疏肝化瘀，拟方桃仁红花煎加减，使气机畅、新血生、瘀血祛，如此疏而不伤正，补而不助邪，得邪去正安之效实为妙也。方中黄芪与山药合用益气且生津，生地清热生津，祛肝之郁热，如此相配生机得复，水液输布如常；配合红花、桃仁祛瘀通经，畅通水道；丹参专入血分祛瘀生新，以通为用；香附、青皮、延胡索散肝之郁滞，以疏肝气复其功；配合四物汤活血行气、调畅气血，使肝气自和，血方归经。全方益气养阴之品与疏肝活血之药相配，标本兼治，行疏肝理气、利水活血之功，补而不助邪，使水湿瘀血得清，以收疾去正安之意。二诊时水肿减轻，余证皆缓，药已中的仍崇上法，加菊花、石决明清泻肝火。李延辨治本病善从肝把握其发展过程中的气血津液变化，如采用滋阴益气以固本虚，疏肝解郁以畅其情，贯穿活血祛瘀之法以祛标实，标本兼顾，促进肝脏恢复正常的生理功能。同时，李延在临床中强调中医情志疗法的作用，给予患者心理疏导，消除其焦虑、抑郁等负性心理，通过情绪训练提高其对情绪的掌控力，并嘱患者每日坚持中等强度的有氧锻炼，加强饮食控制，忌生冷甜腻辛辣，万不可偏废。因糖尿病肾病患者个人体质有异，仍需加强医患协作，并继续求索，为更多患者带来希望的曙光。

5 结语

李延认为糖尿病肾病的发生发展多因肝藏血主疏泄功能失调，肝病致糖尿病肾病发展变化的原因是疏泄失职，冲和失调，气血津液疏布有异，肝肾功能失衡，导致阴虚、血虚、气滞、血瘀等一系列虚实变化，消渴乃成，变证已生，因而其病机亦虚亦实。“伏其所主,先其所因”，故李延在长期临床实践过程中提出以治肝调控脏腑气血津液辨治糖尿病肾病，其拟方“桃仁红花煎”加减运用，并配合中医情志疗法疗效显著，其经验堪供斟酌。