宗凉遏论辨治小儿肠系膜淋巴结炎

耿贤华 彭 越 彭建中

湿阻、凉遏、寒凝、冰伏是湿热误治的4个阶段，是赵绍琴先生家传治疗湿热误治的独到经验[1]。赵绍琴先生乃三代御医之后，是中国著名的中医温病大家，精于温热病和湿热病的辨治，此湿热误治之救误法是赵老临床经验之精华。笔者经多年认真学习研究此经验，于临证中反复锤炼，广泛应用于湿邪为患的多种病证取得了较好的临床效果。尤其运用凉遏论之经验指导治疗小儿肠系膜淋巴结炎，有桴鼓之效，经反复运用、探索，总结心得如下。

1 凉遏论的概念

凉遏证是湿热病证过程中，由于治疗不当或饮食凉冷，致寒凉阻遏中阳，气机凝塞，湿浊因寒凉而愈重，脾胃升降之机被阻，整体气机涩滞所表现出的一系列症状。

凉遏证见于赵绍琴先生《赵绍琴临证验案精选》[2]一文，曰：“凉遏是湿热证中由于治疗不当或饮食失宜而引起的一种变证类型。凡感受湿热之邪……必先开湿郁，解凉遏，再议清热，此为定法”。详细论述了凉遏的病因病机、症状、治法、用药等，开辨治湿热误治先河，传救误之心法。

2 凉遏论的病因病机

凉遏证是由湿热病误受寒凉而成，其病变部位以中焦为主，所涉及脏腑主要是脾胃。湿热病是机体外感湿热邪气引起的，以发热，气机阻滞，脾胃升降失司为临床特征的多种热性病的总称。湿热病同时具有湿邪和热邪致病的特征，但与单纯的湿邪或热邪致病表现不同，湿热二邪相互裹结，热附湿中，湿乘热势，湿滞则热郁而愈炽，热蒸则湿动漫及表里，充斥三焦。湿热病临床表现具有季节性；病程长，缠绵难愈；以脾胃为中心，弥漫全身；多见矛盾性症状，如身热不扬，发热而脉不数，口干而不欲饮等致病特点。湿热病的治疗当以宣畅三焦，通阳化气去湿，为治疗大法，盖湿去则热无所附，从而达到湿热分消的目的。但若误用寒凉之药，或受寒凉所伤，湿邪因寒凉而凝滞，阻塞气机，根据湿热病中湿邪的多少、受寒凉之轻重、阻滞程度之浅深分将其为“湿阻、凉遏、寒凝、冰伏”4个阶段，凉遏之病因病机可分为3类。湿热病又外受寒凉，如衣物单薄、寝居不暖、涉水冒寒等，致寒邪外束皮毛，湿热邪气宣化不利，湿气因寒滞重，阻碍气机形成凉遏；湿热病本脾胃气机不畅，再饮食寒凉、或饮食寒凉之性的食物，寒凉戟伤中阳，脾胃升降之枢机被阻，全身气机运行障碍形成凉遏；湿热病本应通阳化湿清热，即使热重于湿者亦不可过用苦寒，当以化湿为主，佐以清热以达湿祛热清之功，但若过用苦寒之剂致寒凉阻遏中阳，湿邪滞塞，脾胃气机升降被阻，整体气机运行不畅形成凉遏。

3 凉遏论的适应病证

凉遏论的适应疾病主要是凉遏证，也适用于符合凉遏论病机和症状的湿邪为患的其他病证。凉遏证的常见表现为胸脘痞闷，憋气堵满，时欲叹息，全身酸楚沉重，大便溏泄，小溲不畅，面色淡黄，舌质略红，苔白滑而腻，脉濡缓沉软。

湿热病证原本体内湿热弥漫，气机不畅，复受寒凉成凉遏之证，湿邪受寒而凝滞，脏腑经络受寒而收引，脾胃受寒凉升降之机被困，气机运行受阻，故胸脘痞闷、憋气堵满、时欲叹息；湿为阴邪，重浊黏滞，困于肌表，复加寒邪之束，故全身酸楚沉重；寒凉之邪伤脾之阳，湿浊之邪下注大肠，故大便溏泄；湿邪困阻下焦，寒凉复伤阳气，膀胱气化不利，故小溲不畅；湿热之邪再遇寒凉，则寒湿困遏，热蕴其中不能宣扬，故面色不红不白而现淡黄；本为湿热病证，寒凉不甚，故仍舌质略红；湿邪弥漫体内，故舌苔白滑而腻；脉濡主湿，湿为寒凉所遏，阳气不通，故兼见缓沉软之象。其他如素体湿热内盛，复受寒凉，与凉遏证之病机相符者，均适合本理论辨治。

4 凉遏论的治疗原则

凉遏是湿热病证误受寒凉，阻遏中阳，湿浊郁困，气机凝塞，脾胃升降被阻，气机涩滞所致。湿与气病当求三焦，《难经·六十六难》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”[3]，《灵枢·五癃津液别论》曰：“三焦出气，以温肌肉……水下流膀胱，则为溺与气”明确指出三焦为阳气和水液运行之通道[4]。三焦气化则阳气通、湿化水行，凉遏可解，则其治当开湿郁以畅中阳、宣展气机以利三焦为大法，故以通三焦、解凉遏、化湿邪、畅气机为治疗原则。

5 凉遏论的常用治法和代表方剂

凉遏证是湿热为寒凉所遏，其治总以辛苦微温之法，辛微温开湿郁畅中阳、展气机利三焦，解凉之遏，湿得温化，郁开则气机宣畅，热及湿皆随气而出，辛苦宣泄以除余热。凉遏以中焦为主者，法以辛温化湿、芳香疏调，药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、草豆蔻、苍术、木香、大腹皮等。若凉遏偏于上焦，则全身酸楚，胸闷憋气，时欲叹息等，此凉遏上焦、肺气失宣、阳气不布所致，其治法当辛温以开湿郁、芳化宣疏以展气，如《赵绍琴验案精选》[2]说：“必先开湿郁，解凉遏，再议清热，此为定法”，药如紫苏叶、紫苏梗、藿香、佩兰、防风、白芷等。

方剂可选用栀子豉汤加味，或三仁汤等。栀子豉汤出自《伤寒杂病论》，用于治疗郁热留扰胸膈,证见虚烦懊者,是为辛开苦降之祖方。方中栀子苦宣泻热, 宣阳疏表，清泄内热；淡豆豉辛苦,宣阳开郁,疏表泄越；二者共奏宣阳开郁，展气疏卫之功，与凉遏病机合拍，唯清热之力稍重，适当减少剂量即可，取其开郁宣疏之意。若凉遏偏于上焦，头沉肢困乏力者加紫苏叶、白芷，胸闷咳嗽者加前胡、杏仁、枇杷叶，舌苔厚腻者加藿香、佩兰；若凉遏偏于中焦，胸闷叹息者加紫苏梗、陈皮，腹胀满闷者茅苍术、川厚朴，纳差食少加焦三仙，大便干者加少量大黄、芒硝，舌苔厚腻加白蔻仁、砂仁、草果，大腹胀撑者加槟榔、大腹皮等。另无论偏于上焦、中焦，皆不忘轻开上焦肺气，因肺主一身之气，气化则湿亦化。

6 验案举隅

案1 李某某，男，7岁。2017年7月18日初诊：腹痛、发热4 d，患儿平素体弱，10 d前因“感冒发热”于某卫生室输液治疗，给予“头孢”等药物3 d退热，近4 d又出现阵发性腹痛，遇凉则加重，每于下午发热，体温37.3～37.8 ℃，纳差，已3 d未大便。遂于市人民医院彩超检查，结果示：肠系膜淋巴结肿大。刻下症见：患儿体型瘦弱，神疲乏力，表情烦躁，阵发性双手按脐，体温37.6 ℃，舌淡胖大苔白厚腻，脉弱。诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：凉遏证。辨证：湿阻三焦，凉遏中阳。治法：宣肺展气以利三焦，辛温开郁以解凉遏。处方：栀子6 g，淡豆豉10 g，炒苦杏仁7 g，生枇杷叶7 g，广藿香5 g，佩兰5 g，荆芥3 g，薄荷3 g，连翘6 g，白豆蔻 2 g，草果2 g。2剂，水煎服。

2017年7月20日二诊：服药后未再发热，腹痛腹胀减轻，心情改善，饮食稍增，舌淡胖苔白厚，脉弱。前进辛香宣透之剂，湿化遏松，气机略顺，故热退、腹痛减、大便通、心情亦舒，然苔仍白厚，乃湿滞中焦时久，脏腑、三焦之气滞非2剂可解，继以宣肺展气畅通三焦，苦温燥湿顺气通腑为法。处方:栀子6 g，淡豆豉10 g，炒苦杏仁7 g，生枇杷叶7 g，广藿香5 g，佩兰5 g，连翘7 g，川厚朴5 g，槟榔6 g，大腹皮5 g，草果2 g。3剂，水煎服。

7月23日三诊：患儿精神好转，较前活泼，纳增，二便正常，舌淡红苔薄白略厚，脉弱。前二诊迭进宣肺展气、辛苦温开之剂，现已遏开湿化，三焦通畅，唯舌苔略厚是湿邪未尽仍有阻滞之证，继用宣展疏解之法以驱困于卫分之湿邪，以防湿蕴生热复卷再来。处方：炒苦杏仁6 g，生枇杷叶6 g，焦三仙各9 g，白豆蔻3 g，栀子6 g，淡豆豉10 g，前胡6 g，广藿香4 g，佩兰4 g，薄荷4 g。3剂，水煎服。嘱药尽后不再诊，平时饮食注意生冷、油腻、肥甘忌之。

按：小儿肠系膜淋巴结炎临床较为常见，主要表现为腹痛、呕吐，伴发热、腹泻或便秘。西医学认为本病是由病毒感染而来，多继发于上呼吸道感染或胃肠道炎症之后，经做B超检查可明确诊断，需抗生素治疗，然而易迁延不愈，以后每于受凉或饮食稍不注意则反复腹痛发作，较为痛苦。

中医学无肠系膜淋巴结炎之记载，据其症状及临床经过当规纳于“腹痛”“凉遏”等范畴，其中以“凉遏”更为符合。赵绍琴先生曾说：“根据湿热病中湿邪的多少，阻滞程度将其分湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段”，凉遏证即是其中的一个阶段。文曰：“感受湿热之邪，恣食饮冷……湿邪凉遏一化，气机宣畅，热邪即随湿而去。药如半夏、陈皮……草蔻等”[5]。指出此病为湿热病误受寒凉，病机为凉遏湿滞、气机不畅；治法为苦温开郁宣畅三焦、通阳化气去湿。本案患儿时值夏秋之交，舌苔厚腻，脉弱当属湿热为患；从诊疗经过看，又经抗生素治疗，及其每于受凉则症状加重之态，可知误受寒凉之史；湿热郁蒸，弥漫三焦，困阻清阳，故而神疲乏力；湿热之邪为寒凉所遏，脾胃气机升降受阻，失于温通故而腹痛、纳差、大便不通；湿热困阻，上焦气滞，肺合皮毛，营卫不和则身热。此皆湿热为寒凉所滞，阻遏中阳，阳气不通所致，故以宣肺展气通利三焦，辛温开郁以解凉遏为治法。以白豆蔻、草果辛苦微温畅中焦阳气，以栀子、淡豆豉、炒苦杏仁、生枇杷叶宣肺展气，如此内以温开、外以宣散，三焦气机畅通，凉遏随郁开而解，热邪亦随湿化而去；以广藿香、佩兰、荆芥、薄荷芳香疏解，既能疏风胜湿散热于外，又能疏肝理气升阳以助白豆蔻、草果温阳开郁化湿，还能助淡豆豉、苦杏仁、枇杷叶以宣展气机；连翘质轻性凉，有清透之功，轻以去实，凉以清热，又具清热解毒之力。诸药合用，共奏宣畅三焦，开遏化湿之功。一诊诊断明确，用药合拍，药后热退、腹痛大减、大便通畅乃凉遏已开、阳气温通之表现，但仍有腹痛腹胀、舌淡胖苔白略厚，是由湿阻中焦，气机欠畅所致，故辅以川厚朴、槟榔、大腹皮行气通腑，使腑无郁滞以助宣畅三焦。三诊时患者已无症状，仅舌苔略厚，此湿邪未尽之征，仍以宣展疏解之法继清余邪，并以焦三仙消食滞，即防湿与食结阻滞中焦，又能开胃健脾以助运化，脾气健运则湿邪可御。

案2 杨某某，男，9岁。2021年10月7日初诊。腹痛、腹胀、纳差3个月，加重10 d。患儿3个月前因脐周痛、发热、呕吐于医院彩超检查示：肠系膜淋巴结肿大。经输液、口服药物缓解，但时常腹痛、腹胀，时轻时重，逐渐又出现纳差、便秘，10 d前参加宴席喝了凉饮料，回家后腹痛、腹胀加重，伴烦躁、多梦。刻见：患儿消瘦，面色萎黄，精神可，神志清，坐立不安，时有嗝气，腹部扣诊鼔音，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：凉遏证。辨证：凉遏中阳，湿阻热郁。治法：宣肺畅气以开郁，辛温化湿以解遏。处方：蝉蜕3 g，白僵蚕5 g，片姜黄3 g，大黄1 g，栀子5 g，淡豆豉10 g，前胡6 g，生枇杷叶6 g，广藿香5 g，佩兰5 g，荆芥3 g，薄荷3 g，白豆蔻 3 g，草果2 g，焦三仙各10 g。7剂，水煎服。

2021年10月14日二诊：患者药后大便通畅，腹痛未作，腹胀减轻，饮食增加，烦躁消失，舌边尖红苔白厚腻，脉略弦。前进畅气开郁、化湿辛温之剂，诸证减轻说明气机顺畅，郁开湿化，凉遏缓解。效不更方，继续前方7剂。患者药尽后感觉良好，未来就诊。1个月后，带患同病的同学来诊，喜形于色，诉身体痊愈，能吃能睡，1个月胖了3斤。

按：本例患者亦是肠系膜淋巴结炎，与前例同为凉遏病，但病机不完全相同。二者均有寒凉所遏，均有因寒凉所致脾胃气机升降受阻之机，然本例同时兼有肝经郁热，故而烦躁多梦、舌红苔黄厚腻、脉弦滑。脾胃之凉遏与肝经之郁热同存，其治疗，在开郁化湿解遏的同时必疏理肝经气机，一者肝郁之所需，二者有助于开郁解遏。方选以疏调气机见长之升降散加味，方中白僵蚕，散风除湿，清热解郁，透热于湿外；蝉蜕轻清宣散，疏表透热，散邪热外出，与白僵蚕均为虫药，同用以开郁透热，行气破结；姜黄苦温破血通经，行气散结，又有除湿散风之能，助二虫开郁清热之力；小剂量大黄轻下热结，推陈出新，使气血畅通；四药相伍，升清降浊，开郁达邪，分消湿热，调畅气机，中焦枢纽运转。白豆蔻、草果辛温通阳；栀子、淡豆豉、前胡、生枇杷叶宣展肺气，内温外散，畅气机解凉遏；广藿香、佩兰、荆芥、薄荷芳香疏解外散，宣阳助白豆蔻、草果温阳开郁化湿，疏表助淡豆豉、苦杏仁、枇杷叶以宣肺展气机。诸药与升降散合用，共奏宣畅气机，化湿开遏之功，与病证合拍，顾收佳效。

7 小结

“湿阻、凉遏、寒凝、冰伏”4个阶段，是治疗湿热误治的有效方法。临床中根据湿热病中湿邪的多少、受寒凉之轻重、阻滞程度之浅深分为此4阶段，但又很难截然区分；湿热为病具有范围广、侵犯部位多的特点，故有时并非单纯出现上焦、中焦、下焦病证，可出现上中焦并病、中下焦同病等；凉遏则气滞，滞久郁则化热，或同时兼有湿热之郁，又出现寒热同现之证，或上寒下热，或外寒内热，或腑寒脏热等；临证时只要抓住病机、主证，灵活加减运用即可。凉遏论不仅指导治疗小儿肠系膜淋巴结炎及湿热病有良好效果，对于符合病机的很多内科病证亦有较很疗效。