重点问题专家解答

基层临床实践中，针对哪些危险因素的患者需要考虑做肺功能检查

陈燕 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科

肺功能检查是一种无创伤性检查，可用于评估受试者的呼吸功能，明确肺功能损害程度以及通气/血流平衡情况，从而判断疾病的严重程度、明确诊断、评估患者的疗效及预后情况，还可用于劳动能力的鉴定、患者的病情变化追踪［1］。临床常用的肺功能检查技术包括：肺通气功能检查（肺量计检查）、肺弥散功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、气道阻力检查、运动心肺功能检查等，其中以肺通气功能检查最为常用［2］，用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼气容积（FEV1）是肺功能检查的重要指标［3］。肺功能检查主要用于慢性呼吸系统疾病的诊断和评估，尤其是慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）和支气管哮喘（以下简称哮喘）等。我国开展肺功能检查应用情况的首次调研结果显示肺功能检查应用失衡，基层医疗卫生机构基本没有开展肺功能检查；二级医院较三级医院少，接近90%的二级医院尚未开展弥散功能检查，75%的二级医院没有开展气道反应性测定［4］。同时在我国肺功能检查的概念尚未深入人心，对于肺功能的知晓率欠佳，尤其在基层，医生更缺乏主动进行肺功能检查的意识，这就需要广大医务人员尤其是基层医生主动识别需要进行肺功能检查的患者。在临床实践中基层医疗卫生机构从业人员需要针对具备哪些危险因素的患者开展肺功能检查，根据相关共识、指南文件总结如下。

1 慢阻肺

慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，这种疾病是由于大量接触有毒颗粒或气体而引起的呼吸道和肺泡的异常，并受到包括肺发育异常在内的宿主因素的影响。严重的合并症可能会影响发病率和死亡率［5］。肺功能不仅是诊断慢阻肺的“金标准”，且对于治疗、评估预后等意义重大［6］。陈亚红等［7］认为，由于我国存在无症状慢阻肺患者比例较高、知晓率较低的现状，基层医生应当通过慢阻肺人群筛查工具筛选出具有气短、咳痰、由于呼吸问题活动量明显减少、吸烟、高龄的危险因素人群进行肺功能检查，以加强慢阻肺的筛查和管理。同时，慢阻肺全球倡议（GOLD）文件在2019版更新就已提出［8］，部分慢阻肺患者早期可无任何症状，且肺功能检查在基层临床实践中难以普及，可以利用电子病历系统中的年龄、吸烟状态、呼吸困难情况、沙丁胺醇与抗生素的使用情况进行风险评分，筛选高危患者，再通过肺功能检查来诊断疾病。FANG等［9］通过对40岁及以上人群进行横断面调查发现，在中国普通人群中，吸烟、职业相关的粉尘暴露、室内或室外污染、严重肺部感染史、结核病史与慢阻肺的发生密切相关，可以对具有这些危险因素的人群进行肺功能检查。由王辰院士牵头的“中国成人肺部健康研究”的首项成果显示［10］，在接受肺活量测定的慢阻肺参与者中，只有2.6%的患者知道他们的病情，大多数慢阻肺患者并不知道自己的病情，且先前很少接受过肺功能检查。因此，对具有危险因素的人群进行肺功能检查，实现对慢阻肺的早期筛查和早期诊断十分重要。2022年GOLD文件明确建议具有以下危险因素的慢阻肺患者，均应考虑进行肺功能检查，包括存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰史、反复发作的下呼吸道感染、慢阻肺家族史或儿童时期因素（如低出生体质量、儿童时期呼吸道感染）、有任意慢阻肺危险因素暴露史（如烟草烟雾、燃料燃烧和可吸入粉尘等）及年龄＞40岁［5］。

2 哮喘

哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性呼吸道炎症为特征，临床表现为喘息、呼吸急促、胸闷、咳嗽，以及可变的呼气气流受限，并且会受到运动、过敏原或刺激性暴露、天气变化和呼吸道感染等因素的影响［11］。《常规肺功能检查基层指南（2018年）》［2］提出，临床上怀疑哮喘的患者均应该进行常规肺通气功能检测，如通气功能提示阻塞性通气改变，即可以行支气管舒张试验；如舒张试验阳性，结合临床病史进行哮喘诊断；如舒张试验阴性，且FEV1预计值＞70%者，有条件的单位可以行支气管激发试验。在哮喘管理中，肺通气功能检测同样很重要，FEV1%预计值及呼气流量峰值（PEF）变异率是哮喘病情严重程度的重要指标，也是哮喘严重程度分级的重要指标，哮喘患者经规范治疗后FEV1会明显改善。哮喘加重的危险因素有过敏性鼻炎、胃食管反流病、慢阻肺、支气管扩张、吸烟、接触过敏原等环境触发因素和肥胖等［12］，具有以上任一危险因素的哮喘患者，应当在治疗开始前进行肺功能检查，在控制治疗3～6个月后测量个人最佳FEV1，并定期进行肺功能检查以进行风险评估［11］。KITCH等［13］研究表明，FEV1与其测量后3年内的哮喘发作风险显著相关，是哮喘发作的独立预测因子，可以用肺功能检查作为哮喘严重程度和不良结局风险的评估方式。

3 其他慢性呼吸系统疾病

除上述疾病外，在其他慢性呼吸系统疾病中，也有一部分患者需要考虑进行肺功能检查。《英国胸科学会成人支气管扩张指南》提出［14］，肺功能检查有助于对支气管扩张的严重程度进行评价，以及预测支气管扩张未来恶化的风险。研究发现，较低的FEV1/FVC比值、FEV1、FVC%预计值与支气管扩张患者死亡率密切相关，肺功能较差的患者住院频率更高、生活质量更差［15］。COTTIN等［16］证实，大多数针对间质性肺疾病患者的临床试验和观察性研究均根据FVC下降来定义疾病进展，在特发性肺间质纤维化患者中，FVC下降是死亡率的公认预测因素。

总而言之，肺功能检查是呼吸系统疾病诊断、严重程度评估及疗效评估的重要工具。为了使基层医疗卫生机构普遍具备开展肺功能检查的能力，我国在2020年开展了“国债项目”，加强了基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病早期筛查干预的能力，逐步提升了基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查干预、健康管理、疾病监测等能力。在基层临床实践中普及肺功能检查是实现慢性呼吸系统疾病早期筛查的重要方法，有利于对慢性呼吸系统疾病患者实现早发现、早诊断、早治疗，减缓疾病进程。

参考文献

［1］曾玉琴，陈燕.肺功能检查在临床中的应用［J］.中华全科医师杂志，2020，19（2）：170-172.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2020.02.007.

［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.常规肺功能检查基层指南（2018年）［J］.中华全科医师杂志，2019，18（6）：511-518.

［3］吕学莉，丛舒，樊静，等.2014—2015年中国40岁及以上慢性阻塞性肺疾病患者肺功能检查率及其影响因素分析［J］.中华流行病学杂志，2020，41（5）：672-677.DOI：10.3760/cma.j.cn112338-20200122-00054.LYU X L，CONG S，FAN J，et al.Analyses of the rate of spirometry examination and its related factors in chronic obstructive pulmonary diseasepatients aged 40 years or older in China，2014-2015［J］.Chinese Journal of Epidemiology，2020，41（5）：672-677.DOI：10.3760/cma.j.cn112338-20200122-00054.

［4］张冬莹，高怡，简文华，等.肺功能检查技术在基层医疗卫生机构推广可行性及建议［J］.中国全科医学，2020，23（29）：3638-3643.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.463.ZHANG D Y，GAO Y，JIAN W H，et al.Feasibility and suggestions on the promotion of pulmonary function test in primary health care institutions［J］.Chinese General Practice，2020，23（29）：3638-3643.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.463.

［5］Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2022 report［EB/OL］.（2021-11-15）［2022-10-12］.https://goldcopd.org/goldreports/.

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［7］陈亚红.基层慢性阻塞性肺疾病的筛查及工具［J］.中华全科医师杂志，2019，18（2）：200-203.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.026.CHEN Y H.Pulmonary disease screening tools for chronic obstructive in primary care setting［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2019，18（2）：200-203.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.026.

［8］Globalstrategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease （2019 Report）［ EB/OL］.（2018-11-08） ［2022-10-10］.https:// goldcopd.org/wpcontent/ uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.6-FINAL-08Nov2018-wms.pdf，access at：11-10-2018.

［9］FANG L W，GAO P，BAO H L，et al.Chronic obstructive pulmonary disease in China：a nationwide prevalence study［J］.Lancet Respir Med，2018，6（6）：421-430.DOI：10.1016/S2213-2600（18）30103-6.

［10］WANG C，XU J Y，YANG L，et al.Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health［CPH］study）：a national cross-sectional study［J］.Lancet，2018，391（10131）：1706-1717.DOI：10.1016/S0140-6736（18）30841-9.

［11］Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention（2022 update）.［2022-05-25］.https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/05/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-05-03-WMS.pdf.

［12］王文雅，林江涛，周新，等.我国＞14岁重症哮喘患者的临床特征和患病危险因素［J］.中华医学杂志，2020，100（14）：1106-1111.

［13］KITCH B T，PALTIEL A D，KUNTZ K M，et al.A single measure of FEV1is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up［J］.Chest，2004，126（6）：1875-1882.DOI：10.1378/chest.126.6.1875.

［14］HILL A T，SULLIVAN A L，CHALMERS J D，et al.British thoracic society guideline for bronchiectasis in adults［J］.Thorax，2019，74（Suppl 1）：1-69.DOI：10.1136/thoraxjnl-2018-212463.

［15］CHALMERS J D，GOEMINNE P，ALIBERTI S，et al.The bronchiectasis severity index.An international derivation and validation study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2014，189（5）：576-585.DOI：10.1164/rccm.201309-1575OC.

［16］COTTIN V，WOLLIN L，FISCHER A，et al.Fibrosing interstitial lung diseases：knowns and unknowns［J］.Eur Respir Rev，2019，28（151）：180100.DOI：10.1183/16000617.0100-2018.

像量血压一样测肺功能，如何评价和改善肺功能质控？

宋元林 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科

盖晓燕 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

肺功能检查是临床了解肺呼吸功能最直接的无创性检查技术，对早期检出肺、气道病变，评估疾病的严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位，评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重患者的监护等方面有重要的指导意义。近年来肺功能检查越来越受到重视，肺功能检查明显提高了肺部疾病的检出率，可客观准确的评估肺功能，但是肺功能在我国的知晓率并不高。我国政府已经认识到了问题的严重性，并在我国的“十三五”规划中，将肺功能检查加入到常规体检项目中去［1］。王辰院士强调，要对老百姓进行宣传教育，对慢性呼吸系统疾病一定要正确认识，人们已经普遍理解高血压、糖尿病需要终身管理，慢性呼吸系统疾病与高血压、糖尿病一样要长期管理，通过规范治疗可以控制疾病发作、延缓病程、提高患者生活质量，在一定程度上实现逆转，保证患者生存质量，“要像用血压计测量高血压一样去普及肺功能的检测”。

便携式肺功能仪的发展从最初的Wright峰流速计开始，到现在广泛运用的压差式便携式肺功能仪，不仅携带方便，操作也更加简单，且具有良好的稳定性和可重复性，被应用于基层医疗卫生机构，用于有潜在肺通气功能障碍人群的筛查以及肺功能体检［2］。

但是，肺功能检查操作过程容易受到多方面因素干扰，从而可能会影响其检测准确性。凡是能影响呼吸频率、呼吸幅度和气体流速的生理、病理因素均可影响肺通气功能，而这些因素有可能来源于仪器设备、受试者或操作技术人员。譬如检查仪器定标、质控是否规范，会对检查结果准确性造成影响；实际检查过程中，部分患者不能完全理解操作人员的引导亦会对检查结果的准确性造成影响。肺功能检查操作是一个需要在严格质控指导下的检测，这个跟量血压有较大的区别，需要规范流程、反复培训才会掌握操作要领。在制定肺功能操作规范流程及解读质控的时候，列出了较多的技术指标，包括开始的定标（环境参数定标、容积定标和气体定标）等；而且，便携式肺功能仪器的操作本质上与大肺功能仪器是一样的，并不因为是简易的、便携式的就会简化质控的要求，从这个意义上讲，肺功能操作的质控是较为复杂和专业的。另外，肺功能的操作需要患者和肺功能技师的配合，是一个需要在严格质控指导下的检测，肺功能检查操作的准确性和患者的配合程度直接影响到结果的可信度，要严格按照美国胸科学会/欧洲呼吸病学会（ATS/ERS）的标准操作规程进行。要求操作人员掌握基本理论、技术熟练，能正确指导患者按要求配合好测试工作，患者必须坐位端正接受检查，接上咬口，加上鼻夹，密闭不能漏气，用口通过咬口呼吸。推荐每次肺功能检查完成后均应对检查质量进行评级，并将评级在结果中标注。在标准化报告中使用检查质量评估分级可提高对检查质控的关注，也是肺功能检查规范化的重要工作之一。

今后在推广普及肺功能的过程中，需要注意到肺功能操作的特点，未来尽量采取智能化技术，内置定标和质控标准，以降低肺功能检查操作的复杂程度，使基层医务人员能较快掌握肺功能检查操作的要领。未来具有物联网功能的便携式肺功能仪，可实时上传数据及进行远程质控，适合于基层肺功能筛查及慢性病诊断及分级诊疗、偏远地区患者肺功能随访等临床应用。

参考文献

［1］国务院.“十三五”卫生与健康规划.［2022-10-11］.http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2017-01/10/content_5158488.htm

［2］中华医学会呼吸病学分会肺功能学组.便携式肺功能仪原理、质控及临床应用的中国专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2022，45（10）：970-979.

慢阻肺社区专病特色科室在基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目建设中如何发挥示范作用？

陈亚红 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发2020-2Z-40917）；国家自然科学基金资助项目（82090014，81970037）

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种严重危害人类健康的慢性呼吸系统疾病，2018年数据显示，我国40岁以上成人慢阻肺患病率高达13.7%，具有患病率高、死亡率高、误诊漏诊率高、疾病负担重的特点［1］。疾病早期筛查与干预是开展高危人群干预、早期发现，提高疾病诊断、治疗、干预与管理水平，降低疾病住院、致残、死亡率的重要措施。肺功能检查是慢性呼吸系统疾病早期筛查、干预的关键措施和手段，是慢性呼吸病综合防治的基础。

我国慢性呼吸系统疾病的早期筛查与干预相对薄弱，40岁以上居民肺功能检查率为4.5%，慢阻肺患者肺功能检查率为5.9%，患病知晓率不足1%，基层医疗卫生机构及人员慢性呼吸病防治能力普遍不足，缺乏肺功能检查评估的硬件条件，基层人员慢性呼吸病预防、诊断、治疗等能力缺乏，慢性呼吸系统疾病防控联动机制未建立，无法满足健康管理需求［2］。

为切实提升基层慢性呼吸系统疾病监测、高危人群干预、患者管理等能力，2018年中华医学会呼吸病学分会、中华医学会全科医学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国医师协会全科医师分会共同发起基层呼吸规范化建设（PCCM）项目，推动基层呼吸疾病规范化防治，提升呼吸疾病规范化照护能力，促进人人享有呼吸初级保健“呼吸小康”，目前项目取得了巨大成果。2020年抗疫国债支持的公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目中设立基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目，明确了基层医疗卫生机构肺功能仪的配备数量、质量、招标采购过程及经费使用等评估指标，每家基层医疗卫生机构选派1～2名专业人员到指定基地实践与学习，学习时间1～2周，内容包括肺功能检查操作、支气管舒张试验、肺功能报告解读、肺功能检查注意事项等，肺功能检查工作中的消毒与安全防护等，考核通过给予实践培训合格证书，实习基地，各省优先选择PCCM项目认证的医疗机构，或由各省级牵头单位推荐当地1家呼吸诊治最强的医院，并且要有独立的肺功能检查室和肺功能操作人员，能够手把手指导基层医务人员实践操作，如果不具备这个基本条件就要到其他附近地市学习［3］。

基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生体系的基石，在人群预防和常见病、慢性病诊治领域具有重要作用。因此，在基层医疗卫生服务机构建设一批具有慢阻肺诊治能力的特色科室对于开展慢阻肺的早期筛查、诊断、治疗、改善远期预后、降低疾病负担具有非常重要的意义，同时有利于推进双向转诊体系建设，完善基层医疗卫生服务机构的功能，方便居民享受特色科室医疗服务，提升基层医疗卫生机构在慢性呼吸系统疾病领域的服务能力和服务水平。

参考文献

［1］WANG C，XU J Y，YANG L，et al.Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health［CPH］study）：a national cross-sectional study［J］.Lancet，2018，391（10131）：1706-1717.DOI：10.1016/S0140-6736（18）30841-9.

［2］吕学莉，丛舒，樊静，等.2014—2015年中国40岁及以上慢性阻塞性肺疾病患者肺功能检查率及其影响因素分析［J］.中华流行病学杂志，2020，41（5）：672-677.DOI：10.3760/cma.j.cn112338-20200122-00054.

［3］中国疾病预防控制中心，慢性非传染性疾病预防控制中心.中国居民慢性阻塞性肺疾病监测报告（2014-2015）［M］.北京：人民卫生出版社，2019.