广西医保基金监管现状及建议

□文/罗惠文 张新花

（1.广西医科大学人文社会科学学院；2.广西医科大学信息与管理学院 广西·南宁）

［提要］医保基金一直以来被视作人民群众的“救命钱”，关系到每一名参保群众的利益，医保基金监督管理对医保基金安全至关重要。本文将广西壮族自治区作为研究对象，通过分析其医保基金监管工作现状，挖掘存在的问题，并提出相应建议。

近年来，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，习近平强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管。李克强明确提出强化医保基金监管有利于保障参保者的利益，同时对医保制度的可持续发展有着重要作用。《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月起施行，使医保基金使用和监督管理更规范，医保基金使用的相关主体职责得到明确，法律制度的价值引导得到充分体现，是全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法的重要依据和根本遵循。广西壮族自治区本级作为我国医保基金监管方式创新试点，在新形势下面临着新机遇和新挑战。

一、广西医保基金监管现状

（一）医保基金监管现行政策。通过查询有关部门官网，梳理相关政策文件，发现目前广西关于医保基金监管的相关政策主要是根据国家层面出台的政策而制定，主要围绕医保基金社会监督员、举报奖励、基金追回等方面，激发了社会大众对医保基金的监督热情，切实规范了基金追回后的管理，进一步明确了符合广西实际的具体监管措施。（表1）

表1 广西医保基金监督管理相关政策一览表

（二）医保基金监管举措

1、基于大数据支撑，全过程监管。自治区级层面，医保局通过建立三大监管平台对住院、购药、获得医疗服务进行全流程智能化监管。市级层面，南宁市医保局通过构建智能信用监管平台，实时采集医保定点医疗机构医药服务信息，并对其行为实时监控，对其结果进行实时评价，形成全过程动态监管，有效打击了“骗保”行为。在推动大数据应用于定点医药机构的监督工作中，广西医科大学第一附属医院施行《安全使用医保基金奖惩条例》，事前利用信息系统对管控类药品的使用进行提醒等方式形成事前提醒；事中对重复用药进行监控，全年只查出10个重复用药处方，避免医保基金浪费；事后对费用进行分析以及使用医保智能监控系统对不规范行为进行定期筛查，检查医疗保障基金的使用情况，及时纠正医保基金使用的不规范行为。通过以上措施形成“事前提醒，事中干预，事后评价”的医保基金全过程监督管理。在医保智能监控系统运用于对参保人的监督中，使用管理信息系统对入院患者身份进行确认，对处方最大疗程进行限制，单次取药疗程不超过14天，单次住院超过90天会对其进行医嘱限制，逾期未办理出院就不能新开医嘱等措施对参保人的就医行为进行管理，极大地避免了出现借证就医、过度就医的现象发生。

2、动员群众力量，营造良好监管环境。广西医保基金监管工作十分注重调动社会大众的力量，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，自治区启动医保基金监管集中宣传月活动，区、市、县三级共同开展大型主题宣传活动。同时，采取开展培训班的方式对相关人员进行培训，培训对象分别为负责医保基金监管的行政执法人员、经办机构人员、定点医药机构。通过展示打击欺诈骗保工作成果和曝光典型案例，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。完善医保基金社会监督员制度，出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》，向社会招聘义务监督员并要求各地建立义务监督员库，鼓励动员社会各界参与医保基金监管工作。建立举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，出台《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，其中明确了欺诈骗取医疗保障基金行为，把奖励等级细化为三个等级。社会大众可以通过电话举报、扩充网站、邮件、App等多种方式进行举报，也可以利用当地公共服务信息平台进行实名或匿名举报。充分调动了人民群众在医疗保障基金监管中的积极主动性。

3、引进第三方专业技术，提高监管专业度。第三方监管机构属于外部社会机构，其具有专业性与独立性，能够客观地开展监督与管理工作。2019年，《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发［2019］17号）提出积极引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方社会力量参与监管工作，广西积极响应，借助第三方专业力量，通过政府购买手段购买2020年医疗保障基金监管服务及打击欺诈骗保委托第三方技术支撑服务。南宁市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，设立第三方参与医保基金监管试点，市医保局公开招标委托第三方专业机构承担2020年南宁市医疗保障基金监管购买服务，受托方组成定点医疗机构检查组、定点零售药店检查组对南宁市本级定点医药机构、县（区）部分定点医疗机构进行全市基金监管现场监督检查工作。借助第三方机构的专业人员运用专业技术手段提供的专业服务，促使医保基金监管的专业性、精准性、效益性得到极大提升，对提升基金监管效能，切实保障基金安全发挥了重要作用。

4、部门“纵横”协同，提升监管效率。广西以行政机构作为监管主体，政府和医保相关部门积极推进各项关于医保基金政策监管的政策出台，并由自治区医保局牵头，财政、卫生健康、中医药管理、市场监管、药品监管等有关部门协同参加医疗保障基金综合监管，打出部门联合“组合拳”，实现了部门横向协同监管。作为医保基金监管的主要负责部门，自治区医保局采取飞行检查、现场检查、“百日攻坚”等行动，检查定点医药机构，处理违法违规个人，追回医保资金。加强信息披露，每年度发布本地区医疗保险事业发展公报，并对骗取医疗保障基金的行为进行曝光。严格压实地方监管责任，治理医疗乱象，组织各级医保部门对辖区定点机构开展全覆盖检查，避免监管“漏洞”“死角”的出现，实现部门纵向协同监管。

二、广西医保基金监管中存在的问题

（一）地方性法规有待完善。健全的地方制度体系可以进一步巩固医保基金的法律基础，根据实际将基金使用监督管理的权责明确到具体地方单位。广西较着重医疗保障基金的社会监督，但尚未形成系统的关于医疗保障基金监管的地方性法规。浙江于2021年7月施行《浙江医疗保障条例》，是全国率先出台医保领域的综合性法规，其中明确了加强医保基金监督管理。安徽省于2018年10月出台了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号），属于地方政府规章，对监督检查做了详细规定。与广西同为少数民族自治区的内蒙古，由自治区人民政府常务会通过《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，维护了公民在获得医疗保障中的合法权益。而目前广西尚未有由自治区人大或人大常委会等国家权力机关通过的法规，也未形成地方政府规章。

（二）过度医疗监管难度较大。过度医疗利用了医疗服务需求者不能参与供给方谈判，供给方处于强势地位的医患双方的信息不对称的特点，同时牵涉到供给者的职业自律。过度医疗是医保基金监督管理的难点，与诈取医保基金相比，过度医疗则较为隐秘并不容易被发现和判定。虽然《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中明确规定定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、对症施治，但是如何去规范诊疗的“合理”性是一大难题，尽管随着“DRG”支付方式的施行使得医院在诊疗方面更加规范，对过度医疗行为形成了一定约束，但一定程度上也会造成医院推诿重症患者和救治不足的不良现象发生。

（三）尚未成立医保基金专职监管队伍。国家医保局“三定”（职能配置、内设机构和人员编制）方案中明确建立专门的医保监管执法队伍，打造一支业务精通的医保行政执法队伍，对于保障基金安全至为关键。北京、济宁、呼和浩特等城市设有市医疗保障综合行政执法支队，但广西各市目前尚未成立专门基金监管执法队伍。自治区医保局于2018年11月挂牌成立，医保基金管理事项由基金监管处负责，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为，牵头负责相关审计工作。目前全广西只有钦州市医疗保障局成立了由市局、保险公司各区（县）医保局等部门相关人员组成的医疗保障基金监管专业队伍，但也不是专门的监管部门。这样的“临时”角色，会影响到工作人员的积极性，缺少主动作为的意识，监管工作的效果大打折扣。

三、完善广西医保基金监管的建议

（一）完善地方性规章制度。地方性的规章制度更贴近当地实际，更能有效地规范当地医疗保障基金监督工作，让监管有实在的落地保障，从而确保基金安全，提高基金使用效率。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台使得医疗保障基金监管在全国范围内有统一遵循的标准和依据，给予地方形成制度规范巨大契机。广西应抓住机遇把其作为依据加强法制建设，完善制度机制，严格规范各主体权限、监管程序以及处罚标准等，制定行政执法三项制度，推进基金监管行政执法的规范化建设，推进广西区域内医疗保障现代化治理。同时，织密制度的笼子，推进与医保基金使用发生利益关联的多类监管制度进行整合，建设综合监督管理制度体系。

（二）加强医保供需双方信用管理。诚信是医保基金监管问题的重要影响因素，建立信用体系对医保基金的合法合规使用至关重要。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发［2020］20号）中提到要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。信用管理是医保基金监管面临新挑战形势下的必然要求，有助于解决医保基金监管中的过度医疗等难点问题。在供给方，对定点医药机构的信用管理需根据医保相关新法规、新政策建立信用评分体系，划分信用等级，建立信用监测评价体系。在对医师、药师的信用监管中也需出台失信扣分标准，加强从业人员的道德修养，对医师等进行道德培训，加强行业自律。在需求方，完善社会征信体系，建立信用管理制度，健全参保人失信惩戒制度。

（三）建立专职监管部门，打造专业人才队伍。一是要建立专业执法队伍，加快建立和完善监管、稽核、执法等实体机构，随着参保人数的不断上升，医保监管工作越来越繁重，急需设置公益一类事业单位，成立专责的监管部门。二是要借鉴上海和天津经验，使医保监管专职机构聘用法律、医学、医疗保障、会计、计算机等专业人才，组建专业复合型人才队伍；加强对监管队伍的培训，组织人员到“两点一示范”优秀单位学习交流；与高校加强合作联系，建设人才培养基地，特别是与医科类高校达成合作，吸引专业医疗保障人才加入。三是要加强对医保人才的考核，对其监管行为形成约束、规范。深入研究医保欺诈典型案件，从中梳理出监控和预警指标，针对形势变化对监控规则进行完善。