医保医师制度在医保管理中的作用分析

郑州大学第一附属医院 庞梦露

一、医保医师制度概述

医保医师作为医保监管第一线，医保医师制度在我国医保管理制度中占据着重要作用，能够十分有效地提升医保管理的质量和水平，使医疗基金得到合理使用，以便于更好地满足患者的医疗需求，提升患者的满意度。医保医师制度主要是指医保协议医疗机构中为参保患者提供医疗服务的执业医师，与医保部门签订服务协议，具有医保处方权，按照医保部门的培训制度、准入制度、积分制度、奖惩制度等来接受监管。医保医师在对患者进行充分的检查，确定患者情况后，要对患者合理用药、合理治疗并且合理收费，治疗与收费情况都要严格按照医保制度的相关规定，不可违反一些医疗常规行为以及医疗保险的相关规定。同时，在医保医师制度中，医保处方必须要由医保医师来开具，如果由一位不具备医保医师资格的医生来开具处方，那么所开具的处方医保基金不予支付，这是医保医师制度的严格规定，需要医院的医保部门严格监管医务人员进行落实。同时，医保医师在开具处方药过程中必须符合医保限症所用到的药品是经过监督管理部门批准并且公布的药品，不可随意使用药品，不可骗取套取医保基金，危害患者的生命健康，损害患者的切身利益。

二、医保医师制度在医保管理中的重要性

医保医师制度是医疗、医保、医药三方之间的纽带，作为医保监管的第一线,在医保管理中发挥着十分重要的作用，医保管理是一项繁重的工作，在具体落实过程中难免会存在各种各样的不足，从而影响医保管理质量和效率的提升。医保医师制度是一项比较具体的制度，比如，要求医保处方必须要由医保医师来开具，以及开具的处方药必须是经过监管的药品，这在一定程度上是对医保管理的细化，使医保管理落实到了具体的政策中，并且真正提升了医保管理的水平。医保医师制度相对来说朝着科学化和精细化的方向不断发展，科学化指的是医保医师制度是经过科学论证的，能够十分有效地提升医保管理的水平，达到监管的效果，满足人民医疗保险方面的相关需要。同时，精细化指的是医保医师制度相对精细，是对执业医师医疗过程中的各项具体情况进行了规定并进行了积分考评，从而能够真正为医保管理质量的提升奠定基础。总之，医保医师制度在医保管理中发挥了至关重要的作用[2]。

三、医保医师制度在医保管理中存在的不足

（一）医保医师制度不完善

医保医师制度在医保管理过程中，存在的第一个问题就是医保医师制度不够完善，没有形成健全统一的医保医师监管体系。只有制定了精细完善的制度，才能确保在后续的执行过程中能够按照制度的规定严格落实，如果在制度规定方面就不够完善，那么势必会导致在后续的执行过程中发生各种各样的不确定性问题，从而影响医保医师制度的落实，也影响对医师的医保监管效果。医保医师制度不完善，主要体现在医保医师制度仍旧在一个不断的探索过程中，医保医师制度发展至今，虽然经过了不断地修正与完善，但是在一些方面仍旧存在不少的问题，例如“奖惩制度”。因此，医保医师制度在制度建设方面仍旧存在需要改进的地方。同时关于医保医师制度的具体落实没有做出一个明确的制度规定，这就会导致在落实医保医师制度的过程中在流程方面可能会存在问题，如医保医师制度具体该如何落实？人员需要承担怎样的责任？当医保医师制度落实过程中发生问题时，该如何进行纠责？这些都应该是制度中明确规定的。但在我国现在的医保管理过程中，还存在着医保医师制度不完善的问题，从而影响医保管理质量的提升[3]。

（二）医保医师制度管理方式落后

医保医师制度在医保管理过程中，存在的第二个问题就是医保医师制度管理方式较为落后。管理方式主要体现在管理方法、管理手段和管理程序上，很大程度上影响了制度落实的效率和质量。医保医师制度在医保管理中，首先存在的问题就是医保医师制度管理的目标没有严格设定；对医疗机构的监管大于对医师的监管。如果没有明确的目标作为支撑，那么势必会导致医保管理人员在监管过程中随心而行，不严格按照制度的具体情况来落实，忽视自身的责任，以敷衍的态度对待工作，从而影响医保管理质量的提升。在我国现在医保医师制度落实过程中，对管理的目标并没有进行设定和分解，从而就会导致难以提升工作人员的责任心。其次，在医保管理过程中，组织架构与人员的分工也没有十分明确。如果没有明确的组织架构与人员分工，那么就会导致整个组织内的管理幅度和管理层次都不够明确，从而影响医保医师管理制度的落实，制约医保管理质量的提升。关于人员的分工也没有十分明确，医保管理过程中，医保监管部门内部管理混乱，管理职能交叉。最后，关于管理过程中的工作标准与流程，我国在医保医师管理制度落实过程中，也缺少一个严格的规定，难免导致工作流程存在欠缺，从而使医保医师管理发生问题。

（三）相关人员专业素养有待提高

医师的专业素质和专业能力直接影响着医保管理工作顺利开展的情况，在当前我国医师的责任意识不强，在日常的患者救治中并没有将为患者服务放在第一位，而是在利益的驱使下给患者开更多的药品，存在过度医疗等违规行为。同时在医保管理的过程中，医保管理人员的专业素养仍旧需要不断提高，首先医保管理人员要对医院、临床医疗、医疗保险相关知识有专业的了解和掌握，在制定相关制度的时候才能可实践操作性，在落实医保制度的时候有充足的理论支撑。其次，在医保医师制度落实过程中，医保医师的医保知识提升也是十分有必要的。在医保医师的培养上仍旧缺少一定的重视，这就会导致医保医师的专业素养欠缺。医保医师除了具备丰富的医学知识以外，还要对医保政策及相关规定有准确的掌握，这样才能在医疗服务时按照协议要求规范诊疗行为，促进医保医师制度进一步贯彻落实，并且提升制度落实的效率以及质量。最后，医师受诱导需求、信息不对称等因素，医师诚信水平不足造成的道德风险引起一些违规行为，而我国医师诚信水平档案建设不完善，很多违规行为都不能够真实记录在档案中，医师的诚信信息得不到及时更新和共享，这样使得一些医保医师存在侥幸心理，所以，诚信水平有待提升和加强。因此相关人员专业素养有待提高是医保医师制度落实过程中存在的比较重要的问题。

（四）信息化建设使用不足

医保管理信息化建设已经成为当前社会发展的重要趋势，但是医保管理信息化建设也对医保医师提出了更高的要求，比如，临床医师需要熟练掌握医师的操作信息软件，为后续更好地开展医疗行为打下坚实基础；医保医师不仅要掌握医疗行为的操作系统软件，还要熟悉医院各项医保查询、提醒、统计分析的信息软件，了解医保管理的相关制度和政策文件，而医保管理人员以大数据技术为依托，在后台实时对医保医师的医疗行为进行提醒监管评分。但是当前我国诊疗范围不断扩大，医保管理难度不断增加，医院的信息化建设并不完善，比如，部分医院还是采用人力统计的方式进行医保管理，这种管理方式已经远远不能够满足医保管理工作发展的需要，急需要进行医保管理信息化建设。

四、医保医师制度在医保管理中的优化策略

（一）构建完善的医保医师制度

想要促进医保医师制度在医保管理中发挥更重要的作用，首先，必须要构建完善的医保医师制度。在构建医保医师制度的过程中，政府必须要考虑到当地的医疗情况以及医院的具体情况，从实际情况出发，构建最为完善的医保医师制度。其次，医保医师制度在落实过程中，难免会随着执行的不断推进，从而发现在具体落实过程中存在与现实不符的状况，在这种情况下，政府需要对医保医师制度进行改进，根据医保医师制度在落实过程中存在的问题，及时地采取相对应的改进措施，从而促进医保医师制度能够更好地发挥作用。最后，在构建完善的医保医师制度过程中，政府可以聘请专业的医保工作人员来医院进行制度建设，医保工作人员在多年的工作过程中，对医保医师制度有一个更加深刻地了解，从而能够促使其更好地提出建议，促进医保医师制度的完善[4]。

（二）优化创新医保医师制度管理方式

想要促进医保医师制度在医保管理中发挥更重要的作用，还需要不断优化创新医保医师制度的管理方式。首先在管理目标上，必须要设定明确的目标，主要目标是为人民提供更好的医疗保险服务，满足患者的医疗需求，对医保基金进行合理有效的使用。在设定明确目标的情况下，就可以对医保医师进行监管考核评分，从而促进医保医生制度的落实。当然，不仅要设定明确的目标，还要对目标进行有效的分解，促进工作人员更好地理解目标，并从细小的工作过程中促进目标的完成。其次，在组织架构与人员分工上，针对医保部门的组织架构，必须要进行严格的规划。对于医保部门中各工作人员的工作内容和职责，都要进行明确的规定，促使工作人员之间明确权责，更好地履行自身的义务。最后在管理流程上，医保部门要制定明确的管理流程，从而促进医保医师制度的具体落实[5]。

（三）加强相关人员专业素质的培养

想要促进医保医师制度在医保管理中发挥更重要的作用，加强相关人员专业素质的培养也是十分有必要的。只有增强了相关人员的专业素质，才能促使相关人员更高效地落实医保医师制度真正为人民提供更好的医疗保险服务。在加强相关人员专业素质培养的过程中，首先可以通过加强培训的方式。医保部门可以定期组织培训，对医保医师介绍最新的医保政策，并且对于医保医师制度的各项执行情况都可以进行具体地讲解，从而促进相关工作人员的了解。不仅要提升医保医师的专业素质，还要提升其诚信水平。首先，建立健全医师诚信管理制度。制度是一切工作顺利进行的重要保障，没有制度就没有约束，所以相关部门要充分发挥制度优势，加强对医保医师医疗行为的约束。在建立健全医师诚信管理制度中，要加强对医保医师医疗行为的研究，善于分析医保医师在医保管理中存在的问题，并将其以制度形式进行规范，促使医保医师按照相关制度开展管理工作。其次，要加大对诚信医师的宣传力度，利用现代化信息传播媒介宣传诚信医师的光荣事迹，形成榜样效应，督促医保医师向榜样看齐，提升其诚信水平。最后，还要加强对医保医师的监督。比如，及时公布医保医师的诚信情况，使医保医师受到广大群众的监督，这也能够提升医保医师的诚信水平。

（四）建设信息化管理平台

想要促进医保医师制度在医保管理中发挥更重要的作用，取得更加有效的成果，建设信息化管理平台也是十分有必要的。信息化管理平台在很大程度上能够促进医保医师制度的落实，提升医保监管的效率。首先，在信息化管理平台中要搭建层进式预警分析系统，加强对数据的分析与预警管理，在该模块中利用信息技术对网上预警以及实名信用制管理和日常巡查等进行链接，形成综合管理效应，降低医保医师的违规作业行为。其次，建立医疗费智能审核模块，完善诚信管理和综合评价模块。在完善预警模块的基础上实现对患者医疗费的智能审核，使患者能够清楚每一笔开销的去处，同时医保基金得到合理使用。在诚信管理模块上，我国还要实行医保服务人员实名登记制度，加强对医保医师的管理，如果存在违规严重的问题，应该加强对其惩罚力度。

五、结语

综上所述，医保医师制度在医保管理中发挥着十分重要的作用，促进了医保基金的有效使用，提升了医疗服务质量，提升了医保管理的质量与水平。当前，医保医师制度具体落实过程中仍旧存在一些问题，需要医保部门对其进行不断完善，更好地促进医保医师制度的落实，提升监管质量。